Chronická tubulointersticiální nefritida - Příznaky

Chronická tubulointersticiální nefritida vyvolaná léky

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Analgetická nefropatie

Extrarenální příznaky chronické tubulointersticiální nefritidy (analgetické nefropatie), včetně lékové alergické triády, nejsou pro NSAID charakteristické.

Cílená detekce závislosti na NSAID a nenarkotických analgetikách umožňuje včasné rozpoznání analgetické nefropatie nebo její prevenci. Obzvláště rizikovou skupinou jsou starší pacienti. Všechny klinické znaky, které umožňují podezření na chronickou analgetickou tubulointersticiální nefritidu, jsou sjednoceny termínem „hlavní analgetický syndrom“.

Žízeň a polyurie jsou považovány za relativně časné klinické příznaky analgetické nefropatie. Pacienti mají často poruchy okyselení moči, u některých z nich se rozvíjí renální tubulární acidóza, která se projevuje svalovou slabostí, epizodami křečí, ale i nefrolitiázou, kalcifikací ledvinových papil a osteodystrofií.

Hlavní analgetický syndrom

Orgánový systém	Znamení
Gastrointestinální trakt	Žaludeční vřed a dvanáctníkový vřed (zejména s opakovaným gastrointestinálním krvácením)
Krevní systém	Nedostatek železa a makrocytární anémie Leukopenie
Kardiovaskulární systém	Arteriální hypertenze Rozšířená ateroskleróza
CNS	Migrény Poruchy spánku (nespavost) Zneužívání alkoholu, léků na spaní, drog
Reprodukční systém	Porucha libida Neplodnost
„Obecné“ značky	Předčasné stárnutí Zlomyslné kouření Osobnostní rysy (hypochondrický typ)

Pacienti s chronickou analgetickou tubulointersticiální nefritidou jsou náchylní k infekcím močových cest, které se často vyskytují s vymazaným klinickým obrazem.

Typickým příznakem analgetické nefropatie je arteriální hypertenze, někdy obtížně kontrolovatelná. Vznikají sekundární metabolické poruchy: nejtypičtější je hyperurikemie, která také přispívá ke zvýšení arteriálního tlaku.

Kritéria pro diagnózu analgetické nefropatie:

• "Velké."
  • Každodenní užívání analgetik po dobu delší než 1 rok.
  • Snížení objemu ledvin, nerovnosti jejich kontur, kalcifikace v dřeni na ultrazvuku nebo CT.
• "Malý".
  • Přítomnost jakéhokoli syndromu chronické bolesti.
  • Anamnéza žaludečního a dvanáctníkového vředu.
  • Charakteristické rysy osobnosti: deprese, sklon k hypochondrii.
  • Klinické projevy chronické tubulointersticiální nefritidy.
  • „Sterilní“ leukocyturie.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Chronická tubulointersticiální nefritida

Chronická tubulointersticiální nefritida je jednou z variant nefrotoxického účinku cyklosporinu a takrolimu. Charakteristická je arteriální hypertenze a pomalu progredující selhání ledvin. Riziko poškození renálního tubulointersticia je při předepisování takrolimu menší než cyklosporinu.

Chronická tubulointersticiální nefritida je pozorována u pacientů užívajících čínské byliny, zejména bylinné směsi určené k léčbě obezity, a také používané jako imunomodulátory. U některých pacientů byl zaznamenán rychlý rozvoj terminálního selhání ledvin. U všech pacientů byla pozorována renální dysfunkce různého stupně závažnosti. V diagnostice je velký význam přikládán podrobnému seznámení se s anamnézou. Chronická tubulointersticiální nefritida spojená s užíváním čínských bylin obsahujících kyselinu aristolochovou je relativně nová forma tubulointersticiální nefropatie, charakterizovaná určitými klinickými znaky:

• prvním příznakem je často selhání ledvin, včetně těžkého selhání ledvin;
• charakterizována významnou tubulární dysfunkcí;
• proteinurie je obvykle malá;
• krevní tlak často zůstává normální;
• Kyselina aristolochová má karcinogenní účinky na močové cesty.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Chronická tubulointersticiální nefritida způsobená faktory prostředí

Chronická tubulointersticiální nefritida je pozorována u 3–20 % pacientů dlouhodobě užívajících lithiové přípravky. Nejméně u 20 % z nich se vyvine nefrogenní diabetes insipidus s charakteristickou polydipsií a polyurií.

Při užívání lithiových přípravků se může vyvinout nefrotický syndrom, který ve většině případů po jejich vysazení ustoupí. V případech těžké intoxikace lithiem je pozorováno akutní selhání ledvin. Průběh onemocnění je relativně benigní: rozvoj terminálního selhání ledvin nebyl popsán.

Varianty poškození ledvin způsobené intoxikací lithiem:

• chronická tubulointersticiální nefritida;
• renální diabetes insipidus;
• renální tubulární acidóza;
• nefrotický syndrom;
• akutní selhání ledvin.

Existují dva typy tubulointersticiálních lézí ledvin způsobených intoxikací olovem. Fanconiho syndrom, spojený s hyperurikémií a eozinofilními proteinovými komplexy v moči obsahujícími olovo, je častěji pozorován u dětí, které dostaly velké dávky olova během krátké doby. Příznaky poškození ledvin jsou obvykle reverzibilní po vymizení kontaktu s olovem.

Dlouhodobá intoxikace malými dávkami olova je doprovázena rozvojem chronické tubulointersticiální nefritidy. Progrese selhání ledvin je pomalá, tubulointersticiální fibróza je obvykle nevýznamná.

Typickými příznaky chronické tubulointersticiální nefritidy způsobené olověnými látkami jsou arteriální hypertenze a poruchy metabolismu kyseliny močové. Hyperurikémie je často velmi výrazná a je doprovázena atakami typické dnavé artritidy („olověná“ dna). Výskyt rakoviny ledvin je zvýšený u pracovníků, kteří měli dlouhodobý kontakt s olovem.

Poškození ledvin kadmiem je charakterizováno známkami těžké tubulární dysfunkce a polyurie. Někteří pacienti mají arteriální hypertenzi. Porucha funkce ledvin je obvykle minimální, ale jsou známy případy terminálního selhání ledvin.

Existuje několik typů radiační nefropatie. Charakteristickými klinickými znaky jsou možnost výskytu známek poškození ledvin dlouho po expozici ionizujícímu záření (někdy i roky) a progrese i po vyloučení kontaktu s ním. Typickým příznakem radiační nefropatie je arteriální hypertenze, která je obvykle obtížně kontrolovatelná a má často maligní průběh.

[ 16 ], [ 17 ]

Chronická tubulointersticiální nefritida u systémových onemocnění

Chronická sarkoidní tubulointersticiální nefritida se vyskytuje u pacientů s chronickou sarkoidózou s dalšími extrapulmonálními příznaky tohoto onemocnění. Příznaky jsou nespecifické, arteriální hypertenze není povinným příznakem. Selhání ledvin u chronické sarkoidní tubulointersticiální nefritidy je obvykle mírné nebo často chybí, případy nevratného zhoršení funkce ledvin jsou extrémně vzácné. Byly popsány ojedinělé případy relapsu onemocnění po transplantaci ledviny. U většiny pacientů jsou poruchy metabolismu vápníku asymptomatické, ale nejméně u 5 % se vyvine nefrolitiáza a nefrokalcinóza.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]