Chronická tubulointersticiální nefritida - diagnóza

Diagnóza chronické tubulointersticiální nefritidy je velmi obtížná. U analgetické nefropatie, a to i v preklinickém stádiu, Zimnitského test u většiny pacientů odhalí snížení relativní hustoty moči. Charakteristický je středně závažný močový syndrom (mikrohematurie, středně závažná proteinurie). Významné zvýšení vylučování bílkovin močí naznačuje rozvoj závažného glomerulárního poškození (nejčastěji fokálně segmentální glomeruloskleróza), které předznamenává rozvoj terminálního selhání ledvin. Přidání makrohematurie je známkou rozvíjející se nekrózy ledvinových papil; pokud přetrvává, je nutné vyloučit uroepiteliální karcinom, jehož riziko je u analgetické nefropatie, zejména u kuřáků, velmi vysoké. Pro analgetickou nefropatii je charakteristická aseptická („sterilní“) leukocyturie.

U chronické tubulointersticiální nefritidy způsobené přípravky lithia je pozorováno zvýšení koncentrace kreatininu v séru, obvykle mírné. Močový syndrom a arteriální hypertenze jsou vzácné.

U nefropatie způsobené čínskými bylinkami je zjištěna proteinurie, obvykle nepřesahující 1,5 g/den.

Pacienti s chronickou tubulointersticiální nefritidou způsobenou lithiem jsou náchylní k rozvoji acidózy za přítomnosti predisponujících faktorů (sepse, hyperkatabolické syndromy), a to i přes normální pH krve.

U olověné nefropatie hodnoty proteinurie nepřesahují 1 g/den a charakteristický je zvýšený obsah tubulárních proteinů - beta ₂ -mikroglobulinu a proteinu vázajícího retinol. Stanovuje se koncentrace olova v krvi, stejně jako protoporfyrinu (marker poruchy syntézy hemu) v erytrocytech. Pro potvrzení diagnózy chronické intoxikace malými dávkami olova se používá test mobilizace olova s kyselinou ethylendiamintetraoctovou (EDTA): 1 g EDTA se aplikuje intramuskulárně dvakrát v intervalech 8-12 hodin, poté se stanoví obsah olova v denní porci moči. Pokud denní vylučování olova přesáhne 600 mcg, diagnostikuje se chronická intoxikace malými dávkami.

Příznaky chronické tubulointersticiální nefritidy způsobené kadmiem:

• tubulární proteinurie (zvýšené vylučování beta2 mikroglobulinu);
• glukosurie;
• aminoacidurie;
• hyperkalciurie;
• hyperfosfaturie.

U radiační nefropatie je proteinurie diagnostikována jen zřídka, ale byly popsány případy významného zvýšení vylučování bílkovin močí i desítky let po expozici ionizujícímu záření.

Sarkoidóza je charakterizována hyperkalcemií, hyperkalciurií, „sterilní“ leukocyturií a mírnou proteinurií.

[ 1 ], [ 2 ]

Instrumentální diagnostika chronické tubulointersticiální nefritidy

Chronická tubulointersticiální nefritida vyvolaná léky

Histologické vyšetření ledvinové tkáně u NSAID nefropatie odhaluje znaky podobné nefropatii s minimálními změnami; u podocytů je pozorována ztráta většiny stopek.

Ultrazvukové vyšetření odhaluje zmenšení velikosti ledvin a nerovnosti jejich kontur. Kalcifikace ledvinových papil je s větší spolehlivostí detekována pomocí CT, které nevyžaduje zavedení kontrastní látky a v současnosti je považováno za standardní vizualizační metodu pro diagnostiku analgetického poškození ledvin. Biopsie ledvin je nevhodná.

Další argumenty ve prospěch diagnózy analgetické nefropatie se získávají během cystoskopie: je pozorována charakteristická pigmentace trojúhelníku močového měchýře. Mikroangiopatie je detekována během biopsie této oblasti sliznice močového měchýře.

Diagnóza tubulointersticiální nefritidy při užívání čínských bylin je potvrzena biopsií: charakteristickým rysem morfologického obrazu je závažnost tubulointersticiální fibrózy a tubulární atrofie, která se rozvinula v relativně krátké době od zahájení užívání čínských bylin. Buněčná atypie je často pozorována při biopsii ledvin a sliznice močové trubice.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Chronická tubulointersticiální nefritida způsobená faktory prostředí

Morfologické vyšetření ledvinové tkáně odhaluje relativně specifické znaky - edém a vakuolizaci epiteliálních buněk distálních tubulů a sběrných kanálků; během PAS reakce je v nich zaznamenána akumulace glykogenu. Glykogenová granula v těchto buňkách se objevují krátce po zahájení užívání léků obsahujících lithium a zpravidla mizí po jejich vysazení. Pozorována je také tubulointersticiální fibróza různého stupně závažnosti. S postupem onemocnění je charakteristická tvorba tubulárních mikrocyst. Biopsie často odhaluje nefropatii s minimálními změnami, méně často - fokální segmentální glomerulosklerózu.

Při chronické intoxikaci olovem jsou ledviny symetricky zmenšené, nebyly popsány žádné specifické morfologické známky poškození.

[ 6 ], [ 7 ]

Chronická tubulointersticiální nefritida u systémových onemocnění

Morfologickými příznaky sarkoidózy jsou infiltrace makrofágy renálního tubulointersticia s tvorbou typických sarkoidní granulomy. Postižení glomerulů není typické.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]