Co může vyvolat chronickou pankreatitidu?

Hlavní příčinou chronické pankreatitidy je zneužívání alkoholu. Podle údajů zahraničních autorů z posledních let se frekvence alkoholické pankreatitidy pohybuje od 40 do 95 % všech etiologických forem onemocnění.

Pití 100 g alkoholu nebo 2 litrů piva denně po dobu 3-5 let vede k histologickým změnám ve slinivce břišní. Klinicky exprimované projevy chronické pankreatitidy se u žen rozvíjejí po 10-12 letech a u mužů po 17-18 letech od začátku systematické konzumace alkoholu. Existuje lineární vztah mezi rizikem vzniku pankreatitidy a množstvím denně konzumovaného alkoholu, počínaje minimální dávkou 20 g denně. Podle Duibecu et al. (1986) mnoho pacientů s chronickou pankreatitidou denně konzumovalo 20 až 80 g alkoholu a doba jeho užívání před nástupem příznaků onemocnění byla 5 let nebo déle.

Při vzniku alkoholické pankreatitidy hraje roli i určitá genetická predispozice. Vznik chronické alkoholické pankreatitidy je také usnadněn kombinací zneužívání alkoholu a nadměrného příjmu potravin bohatých na tuky a bílkoviny.

Onemocnění žlučových cest a jater

Onemocnění žlučových cest jsou příčinou chronické pankreatitidy u 63 % pacientů. Hlavní mechanismy vzniku chronické pankreatitidy u onemocnění žlučových cest jsou:

• průchod infekce ze žlučovodů do slinivky břišní běžnými lymfatickými cestami;
• obtíže s odtokem pankreatických sekretů a rozvoj hypertenze v pankreatických vývodech s následným rozvojem edému ve slinivce břišní. Tato situace nastává v přítomnosti kamenů a stenózního procesu ve žlučovodu;
• reflux žluči do pankreatických vývodů; v tomto případě mají žlučové kyseliny a další složky žluči škodlivý účinek na epitel vývodů a parenchym slinivky břišní a přispívají k rozvoji zánětu v něm.

Chronická onemocnění jater (chronická hepatitida, cirhóza) významně přispívají k rozvoji chronické pankreatitidy u onemocnění žlučových cest. Porucha funkce jater u těchto onemocnění způsobuje produkci patologicky pozměněné žluči obsahující velké množství peroxidů a volných radikálů, které po vstupu žluči do pankreatických vývodů iniciují srážení bílkovin, tvorbu kamenů a zánět ve slinivce břišní.

Onemocnění dvanáctníku a velké dvanáctníkové papily

Vývoj chronické pankreatitidy je možný při těžké a dlouhodobé chronické duodenitidě (zejména při atrofii sliznice dvanáctníku a deficitu endogenního sekretinu). Mechanismus vývoje chronické pankreatitidy se zánětlivě-dystrofickými lézemi dvanáctníku odpovídá hlavním ustanovením teorie patogeneze M. Bogera.

V patologii dvanáctníku je rozvoj chronické pankreatitidy velmi často spojen s refluxem obsahu dvanáctníku do pankreatických vývodů. Duodenopankreatický reflux nastává, když:

• přítomnost insuficience velké dvanáctníkové papily (hypotenze Oddiho svěrače);
• rozvoj duodenální stáze, způsobující zvýšení intraduodenálního tlaku (chronická duodenální obstrukce);
• kombinace těchto dvou stavů. Při hypotenzi Oddiho svěrače je narušen jeho uzavírací mechanismus, rozvíjí se hypotenze žlučovodů a pankreatických cest, do nich se vhání obsah dvanáctníku a v důsledku toho se rozvíjí cholecystitida, cholangitida a pankreatitida.

Hlavními příčinami vedoucími k insuficienci velké dvanáctníkové papily jsou průchod kamene skrz ni, rozvoj papilitidy a zhoršená motilita dvanáctníku.

Chronická duodenální obstrukce může být způsobena mechanickými a funkčními příčinami. Mezi mechanické faktory patří prstencový pankreas, jizvavá stenóza a komprese duodenojejunálního spojení horními mezenterickými cévami (arteriomesenterická komprese), jizvavé změny a lymfadenitida v oblasti Treitzova vazu, syndrom aferentní kličky po resekci žaludku dle Bilrotha II nebo gastroenterostomii atd.

Motorická dysfunkce dvanáctníku má velký význam při rozvoji chronické dvanáctníkové obstrukce: v raných stádiích podle hyperkinetického typu a později podle výrazného hypokinetického typu.

Chronická pankreatitida je podporována divertikuly dvanáctníku, zejména peripapilárními. Když pankreatické a žlučovody vstupují do dutiny divertiklu, dochází ke spasmu nebo atonii Oddiho svěrače a k narušení odtoku žluči a pankreatické sekrece v důsledku divertikulitidy. Pokud vývody vstupují do dvanáctníku v blízkosti divertiklu, může dojít k jejich kompresi divertiklem.

Vývoj chronické pankreatitidy může být komplikací žaludečního a dvanáctníkového vředu - když vřed umístěný na zadní stěně žaludku nebo dvanáctníku pronikne do slinivky břišní.

Alimentární faktor

Je známo, že nadměrný příjem potravy, zejména tučných, kořeněných a smažených jídel, vyvolává zhoršení chronické pankreatitidy. Spolu s tím významný pokles obsahu bílkovin ve stravě přispívá ke snížení sekreční funkce slinivky břišní a rozvoji chronické pankreatitidy. Fibróza a atrofie slinivky břišní a její výrazná sekreční insuficience u jaterní cirhózy a malabsorpčního syndromu potvrzují velkou roli nedostatku bílkovin ve vývoji chronické pankreatitidy. Polyhypovitaminóza také přispívá k rozvoji chronické pankreatitidy. Zejména bylo zjištěno, že hypovitaminóza A je doprovázena metaplazií a deskvamací epitelu slinivky břišní, obstrukcí vývodů a rozvojem chronického zánětu.

Při nedostatku bílkovin a vitamínů se slinivka břišní stává výrazně citlivější na účinky dalších etiologických faktorů.

Geneticky podmíněné poruchy metabolismu bílkovin

Je možné vyvinout chronickou pankreatitidu spojenou s genetickými poruchami metabolismu bílkovin v důsledku nadměrného vylučování jednotlivých aminokyselin močí - cysteinu, lysinu, argininu, ornithinu.

Účinek léků

V některých případech může být chronická pankreatitida způsobena užíváním (zejména dlouhodobým) určitých léků: cytostatik, estrogenů, glukokortikoidů atd. Nejčastěji se zaznamenává souvislost mezi recidivující pankreatitidou a léčbou glukokortikoidy. Mechanismus vzniku chronické pankreatitidy během dlouhodobé léčby glukokortikoidy není přesně znám. Předpokládá se role významného zvýšení viskozity pankreatického sekretu, hyperlipidemie a intravaskulární koagulace krve v cévách slinivky břišní. Byly popsány případy vzniku chronické pankreatitidy během léčby sulfonamidy, nesteroidními protizánětlivými léky, thiazidovými diuretiky a inhibitory cholinesterázy.

Virová infekce

Bylo zjištěno, že některé viry mohou způsobovat akutní i chronickou pankreatitidu. Připouští se role viru hepatitidy B (je schopen replikace v buňkách slinivky břišní) a podskupiny B viru COXSACKIE.

Studie prokázaly přítomnost protilátek proti antigenu viru Coxsackie B u 1/3 pacientů s chronickou pankreatitidou, častěji u jedinců s antigeny HLA CW2. Přesvědčivým důkazem role virů ve vývoji chronické pankreatitidy je detekce protilátek proti RNA u 20 % pacientů, což je spojeno s replikací virů obsahujících RNA.

Porucha krevního oběhu ve slinivce břišní

Změny v cévách zásobujících slinivku břišní (výrazné aterosklerotické změny, trombóza, embolie, zánětlivé změny při systémové vaskulitidě) mohou způsobit rozvoj chronické pankreatitidy. V patogenezi tzv. ischemické pankreatitidy hraje význam ischemie slinivky břišní, acidóza, aktivace lysozomálních enzymů, nadměrná akumulace vápenatých iontů v buňkách, zvýšená intenzita procesů oxidace volných radikálů a akumulace peroxidových sloučenin a volných radikálů, aktivace proteolytických enzymů.

Hyperlipoproteinémie

Hyperlipoproteinémie jakéhokoli původu (primární i sekundární) může vést k rozvoji chronické pankreatitidy. U hereditární hyperlipidemie se příznaky pankreatitidy objevují v dětství. Nejčastěji se chronická pankreatitida rozvíjí u pacientů s hyperchylomikronemií (typy I a V hyperlipoproteinémie podle Fredricksena). V patogenezi hyperlipidemické pankreatitidy hraje důležitou roli obstrukce cév žlázy tukovými částicemi, tuková infiltrace acinárních buněk a výskyt velkého množství cytotoxických volných mastných kyselin, které vznikají v důsledku intenzivní hydrolýzy triglyceridů pod vlivem nadměrné sekretované lipázy.

Hyperparatyreóza

Podle moderních údajů se chronická pankreatitida vyskytuje v 10–19 % případů hyperparatyreózy a její rozvoj je způsoben nadměrnou sekrecí parathormonu a hyperkalcemií. Zvýšení obsahu volného Ca2 ⁺ v acinárních buňkách stimuluje sekreci enzymů; vysoká hladina vápníku v pankreatickém sekretu podporuje aktivaci trypsinogenu a pankreatické lipázy a v důsledku toho autolýzu slinivky břišní. V tomto případě se vápník v alkalickém prostředí sráží ve formě fosforečnanu vápenatého, vznikají kameny v kanálcích a dochází ke kalcifikaci žlázy.

Odložená akutní pankreatitida

Chronická pankreatitida často není samostatným onemocněním, ale pouze fázovým stavem, pokračováním a výsledkem akutní pankreatitidy. Přechod z akutní pankreatitidy do chronické je pozorován u 10 % pacientů.

Genetická predispozice

Existují údaje potvrzující zapojení genetických faktorů do rozvoje chronické pankreatitidy. Bylo tedy zjištěno, že u pacientů s chronickou pankreatitidou jsou ve srovnání se zdravými jedinci častěji detekovány antigeny systému HLAA1, B8, B27, CW1 a mnohem méně často CW4 a A2. U pacientů s detekovanými antipankreatickými protilátkami je častěji detekován antigen HLAB15.

Idiopatická chronická pankreatitida

Etiologické faktory chronické pankreatitidy lze stanovit pouze u 60–80 % pacientů. V ostatních případech není možné etiologii onemocnění identifikovat. V tomto případě hovoříme o idiopatické chronické pankreatitidě.

Diagnóza chronické pankreatitidy podle Marseille-Římské klasifikace (1989) vyžaduje morfologické vyšetření slinivky břišní a endoskopickou retrográdní cholangiopankreatografii, která není vždy dostupná. Při stanovení diagnózy je možné uvést etiologii onemocnění.