Cizí tělesa v hltanu: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Cizí tělesa v hltanu jsou klasifikována jako škodlivé faktory, protože jejich vliv na stěnu hltanu může vést k odřeninám, propíchnutí sliznice a poškození hlubších vrstev hltanu. Klasifikují se podle povahy výskytu (exogenní, endogenní), podle lokalizace (nosohltan, orofarynx, laryngofarynx) a podle podmínek vzniku (nedbalost, úmysl, náhoda).

Patogeneze a klinický obraz. Hltan je hlavní bariérou pro cizí tělesa, která jim brání v pronikání do dýchacích a jícnových cest. Tomu napomáhá řada anatomických podmínek a reflexů, které stojí v dráze cizích těles. Hlavním mechanismem ochrany před cizími tělesy je reflexní křeč hltanového svěrače, který vzniká v reakci na pocit cizího tělesa v orofaryngu nebo laryngofaryngu. Domácí cizí tělesa jsou nejčastěji lokalizována v patrových mandlích, zadní stěně orofaryngu, v postranních výběžcích, v mezerách mezi patrovými oblouky, v epiglotické jamce, jazykové mandli a hruškových dutinách. Nejčastěji se jedná o drobné kosti a předměty, které se dostaly do ústní dutiny s potravou nebo jsou úmyslně drženy rty (hřeby, špendlíky, šrouby atd.). Cizí tělesa se často stávají snímatelnými zubními protézami, které se během spánku vykloubí. Zapíchnutá ostrá malá cizí tělesa způsobují značné nepohodlí, protože způsobují bolest a často křeče hltanových svalů při polykání, mluvení a dokonce i dýchacích pohybech, čímž pacientovi brání nejen v normální orální výživě, ale i v spánku. Cizí tělesa orofaryngu jsou obvykle dobře viditelná a snadno se odstraňují. Situace je horší u tenkých rybích kostí, které je mnohem obtížnější detekovat. Cizí tělesa hrtanové části hltanu a laryngofaryngu jsou také špatně viditelná, zejména v oblasti piriformních sinusů, mezi kořenem jazyka a epiglottis, v oblasti arytenoidních záhybů. Bolest z cizích těles v hltanu je obzvláště výrazná při prázdném krku. Mohou vyzařovat do ucha, hrtanu, způsobovat bolest v krku a kašel. V místě průniku cizího tělesa se může v okolních tkáních vyvinout zánětlivá reakce, někdy peritonzilární absces a při hlubokém průniku retrofaryngeální absces. Lokalizace cizích těles v nosohltanu je vzácný jev. Tato cizí tělesa se vyskytují z různých důvodů: při extrakci zubu nebo při manipulacích v nosní dutině, nebo při vypuzování cizích těles z hrtanové části hltanu při prudkém kašlání. Častěji se cizí tělesa nosohltanu pozorují při paralýze měkkého patra.

Největší nebezpečí představují cizí tělesa v hrtanu. Způsobují tak silnou bolest, že polykání se stává nemožným. A protože cizí tělesa v hltanu způsobují nadměrné slinění, neschopnost polykat sliny v důsledku bolesti způsobuje jejich uvolňování z ústní dutiny přes rty, které se macerují a zanítí. Objemná cizí tělesa v hrtanu tlačí na hrtan a způsobují narušení vnějšího dýchání. Obzvláště nebezpečná jsou elastická cizí tělesa, například masitá, která v důsledku křeče jeho dolních konstriktorů pevně ucpávají hrtan a nezůstává ani nejmenší mezera (což je obvykle charakteristické pro pevná tělesa) pro průchod vzduchu. Existuje mnoho příkladů lidí, kteří zemřeli na masitá cizí tělesa v hrtanu.

Zvláštní kategorií cizích těles v hltanu jsou živé objekty (škrkavky, pijavice). První (endogenní) se dostávají retrográdně ze střev, druhé - při pití vody z rybníka. Mezi endogenní cizí tělesa patří také petrifikace patrových mandlí, které vznikají v kryptách impregnací vápenatými solemi jejich kaseózního obsahu (podobně jako petrifikace primární plicní tuberkulózy v hilových lymfatických uzlinách), a také kalcifikací intratonzilárních abscesů.

Diagnóza se stanoví na základě anamnézy, endoskopického obrazu a (pokud existují náznaky rentgenkontrastního cizího tělesa) rentgenového vyšetření. V případě nízko uloženého cizího tělesa se používá přímá hypofaryngoskopie, zejména pokud se cizí těleso nachází za chrupavkou prstence hrtanu. Pokud cizí těleso nelze nalézt, používá se jako vodítko lokální zánětlivá reakce: hyperémie, edém, oděrka. Pokud je hledání cizího tělesa neúspěšné, předepisuje se léčba proti edému, analgetika a sedativa, a také antibiotika. Stává se, že cizí těleso před dalším průnikem do jícnu (žaludku) způsobí poškození sliznice hltanu, což způsobuje bolest, ale intenzita těchto pocitů není tak výrazná jako v přítomnosti cizího tělesa a polykací pohyby se provádějí volněji bez vnějšího slinění. Pokud se objeví stížnosti na diskomfort a bolest v oblasti hrudní kosti, je třeba mít podezření na cizí těleso v jícnu a přijmout vhodná opatření.

Léčba cizích těles se provádí jejich odstraněním. Postoj VI Voyacheka k taktice léčby cizích těles ORL orgánů je kuriózní, což autor odráží v následující klasifikaci variant lokalizace cizích těles a možných postupů s nimi.

• Možnost 1. Cizí těleso je obtížně přístupné, ale nepředstavuje pro pacienta bezprostřední nebezpečí. Odstranění takového cizího tělesa může být odloženo a provedeno specialistou za vhodných podmínek.
• Možnost 2. Cizí těleso je obtížně přístupné a představuje určité nebezpečí pro pacienta, nikoli však pro život. Odstranění takového cizího tělesa je indikováno co nejdříve na specializovaném oddělení.
• Možnost 3. Cizí těleso je snadno dostupné a nepředstavuje pro pacienta bezprostřední nebezpečí. Takové cizí těleso může ORL specialista odstranit v klinice nebo nemocnici bez zvláštního spěchu, ale během několika hodin.
• Možnost 4. Cizí těleso je snadno dostupné a představuje určité nebezpečí pro pacienta, ale ne pro život. Takové cizí těleso může ORL specialista odstranit v klinice nebo nemocnici bez zvláštního spěchu, ale během několika následujících hodin.

Pokud cizí těleso představuje bezprostřední ohrožení života (obstrukční asfyxie), pak se na místě nehody před příjezdem speciálního záchranného týmu provádějí pokusy o jeho odstranění přítomnými osobami pomocí digitální metody. Za tímto účelem se postižený položí na břicho a podél boční stěny ústní dutiny se do hrtanu zavedou dva prsty, kterými se cizí těleso obejde od boční stěny, zasunou se prsty za něj a vydlabe se do ústní dutiny. Po odstranění cizího tělesa se v případě potřeby použije umělá plicní ventilace a další resuscitační opatření.

V případě střelných cizích těles krku a hltanu se často používají nestandardní přístupy k těmto tělesům. Yu.K. Yanov a L.N. Glaznikov (1993) tak uvádějí, že v řadě případů je účelnější (bezpečnější a dostupnější) přistupovat k cizímu tělesu kontralaterálním řezem. Například zraňující předmět, který pronikl krkem v posteroanteriorním směru na úrovni mastoidního výběžku za sternokleidomastoideálním svalem, je podle klasifikace V.I. Voyacheka klasifikován jako obtížně dostupné cizí těleso. Jeho odstranění zevním přístupem představuje riziko poškození obličejových a dalších nervů. Po vhodném rentgenovém vyšetření a stanovení polohy cizího tělesa lze toto odstranit ústní dutinou.

K odstranění cizích těles po střelbě, která pronikla laterální plochou krku, se obvykle používá rána do kanálu a současně se provádí chirurgické ošetření rány. V některých případech se k detekci kovového cizího tělesa v ráně používá speciální chirurgický detektor kovů nebo se hledá pomocí ultrazvukového skenování. Pokud se výše uvedená cizí tělesa po střelbě nacházejí v hrtanové části hltanu a nelze ránu do kanálu použít, používá se jeden z typů příčné faryngotomie.

Cizí tělesa přístupná vizuální kontrole se odstraňují pomocí nosních kleští nebo Bruningových kleští. Mandlové kameny se odstraňují tonzilektomií. Největší obtíže nastávají při odstraňování cizího tělesa z laryngeální části hltanu. Po aplikačním znecitlivění a podání atropinu ke snížení slinění se cizí tělesa odstraňují pod vizuální kontrolou pomocí laryngeálního zrcátka s laryngeálními kleštěmi. V případě těžko dostupných cizích těles umístěných v pyriformních sinusech nebo v retrolaryngeálním prostoru se používá přímá laryngoskopie, která by měla být prováděna opatrně v dostatečně hluboké lokální anestezii, aby se zabránilo laryngeálnímu spasmu. Zubní protézy zaklíněné v laryngeální části hltanu, zejména pokud je v této oblasti otok, a pokud je nelze odstranit přirozenou cestou, se odstraňují jednou z metod faryngotomie. V závislosti na umístění cizích těles se používá transverzální sublingvální nebo supragingvální nebo transverzálně-laterální faryngotomie.

Podle našeho názoru je nejméně traumatickou a poskytující široký přístup k laryngeální části hltanu transverzální sublingvální faryngotomie (poprvé provedená v Rusku v roce 1889 N. V. Sklifosovským). Technika jejího provedení je následující.

Ve výši spodního okraje jazylky se provede 8–10 cm dlouhý kožní řez. Přímo u kosti se proříznou sternohyoidní, omohyoidní a thyrohyoidní svaly a poté thyrohyoidní membrána. Jazylka se táhne nahoru a dopředu a za přidržení zadní plochy se pronikne do preglotického prostoru. Tuková tkáň a sliznice se preparují a hltan se pronikne mezi kořen jazyka a epiglottis. Po nalezení a odstranění nestřelného cizího tělesa se rána sešije vrstvu po vrstvě. Po odstranění střelného cizího tělesa se střelná rána chirurgicky ošetří se zachováním drenáže a rána vzniklá při faryngotomii se sešije vrstvu po vrstvě s tenkými pryžovými drény, které se v ní ponechají 1–2 dny. Současně se předepisují širokospektrá antibiotika, dekongestanty a sedativa. Pokud je nutný širší přístup do laryngofaryngu, chrupavka štítné žlázy se stáhne směrem dolů, rána se rozšíří háčky a epiglottis, sešitá nití, se vytáhne. Pokud není možné operaci provést v místní infiltrační anestezii, provede se tracheotomie a operace se provádí v intratracheální anestezii. V případě poranění laryngofaryngu s poškozením hrtanu se tracheostomie zachovává až do úplného vyléčení pacienta a normalizace dýchání přirozenými cestami.

Odstranění cizích těles z nosohltanu musí být provedeno opatrně, se spolehlivou fixací tělesa pomocí nástroje pro odstraňování, aby se zabránilo náhodnému vniknutí do dolních částí hltanu, hrtanu a jícnu. V tomto případě se do nosohltanu zavádějí obloukovité kleště pod kontrolou druhého prstu druhé ruky a pacient leží na zádech se zakloněnou hlavou.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]