Jícnová cizí tělesa - diagnostika

Diagnóza cizích těles v jícnu je založena na anamnéze, klinických projevech na různých úrovních fixace cizích těles v jícnu, rentgenovém a endoskopickém vyšetření jícnu a okolních tkání. U kojenců a malých dětí vznikají významné diagnostické obtíže kvůli možnosti asymptomatické penetrace a přítomnosti cizích těles v jícnu spolknutých v nepřítomnosti rodičů, s přihlédnutím k nedostatečné citlivosti sliznice jícnu, slabé radiopacitě tkání krční oblasti a úzkosti dětí během vyšetření. Pediatrové se domnívají, že etiologií takových příznaků, jako je škytavka, zvracení, dysfagie u dítěte, jsou chyby ve výživě dětí, dyspepsie a helmintická invaze.

Diagnostika cizích těles v jícnu začíná výslechem a vyšetřením postiženého. Typickým příznakem požití cizího tělesa je pacientovo tvrzení, že v okamžiku polykání tekuté (obvykle) potravy nebo bolusu potravy se objevil pocit „bodavé“ bolesti a nadýmání za hrudní kostí. Tento příznak však není spolehlivým ukazatelem toho, že se cizí těleso v jícnu zastavilo. Pokud intenzita bolesti neustupuje, ale naopak se spontánně zvyšuje a zhoršuje při pohybech krku nebo trupu, může to naznačovat zavedení cizího tělesa. Vynucená poloha hlavy a trupu v klidu, charakteristické pohyby hlavy při polykacích pohybech by měly zvýšit podezření na přítomnost zavedeného cizího tělesa. Regurgitace slin a spolknuté potravy může také naznačovat přítomnost cizího tělesa, ale může být také způsobena reflexním křečí jícnu, ke kterému dochází v důsledku poškození jeho stěny tranzitujícím cizím tělesem, které prošlo do žaludku. Tyto a další fyzikální příznaky jsou pouze nepřímými (vedlejšími) příznaky, které nám neumožňují potvrdit přítomnost cizího tělesa v jícnu. Spolehlivý diagnostický výsledek lze získat rentgenovým vyšetřením. Avšak ani s touto poměrně objektivní metodou identifikace cizího tělesa v jícnu není vždy možné získat spolehlivý výsledek. Pouze u rentgenkontrastních cizích těles identifikovatelného tvaru (například zavírací špendlík, hřebík, zubní protéza), vizualizovaných v lumen jícnu, můžeme potvrdit přítomnost cizích těles.

Anamnéza určuje pravděpodobnou povahu cizího tělesa, délku jeho přítomnosti v jícnu, sled vývoje klinických údajů naznačujících možnost komplikací, povahu a rozsah dříve poskytnuté lékařské péče nebo jiného druhu péče (rodiče se někdy snaží cizí těleso odstranit sami, čímž si prsty způsobují značné trauma hrtanu a hltanu). Velký význam mají anamnestické údaje o onemocněních jícnu předcházejících požití cizího tělesa (vrozený reflux, divertikly jícnu, chemické popáleniny, předchozí chirurgické zákroky na jícnu atd.), aby se předešlo komplikacím při odstraňování cizího tělesa.

Fyziologické vyšetření

Palpace oblasti krku, jednoduchá a kontrastní rentgenová snímka jícnu. Kontrastní cizí tělesa jsou viditelná při prosté fluoroskopii a rentgenovém snímku hrudníku. Pokud existuje podezření na polknutí nekontrastního cizího tělesa, provede se vyšetření s kontrastní látkou (pacientovi se podá jedna čajová lžička nebo dezertní lžička husté suspenze barya, poté se napije 2-3 doušky vody, voda baryum obvykle smyje, ale pokud je přítomno cizí těleso, část kontrastní látky se na něm zadrží - metoda S. V. Ivanovové-Podobedové). Pokud je cizí těleso lokalizováno v krčním jícnu, provede se laterální rentgenová snímka hrtanu a hltanu v projekci G. M. Zemcova, která také umožňuje diagnostikovat souběžné zánětlivé změny v periesofageální oblasti. Při lokalizaci nekontrastních cizích těles v hrudní a brániční části jícnu se určí „symptom odlitku“ - kyvadlové pohyby kontrastní suspenze - pohyb směrem nahoru při polykání kontrastu fixovaného na cizím tělese.

Diagnózu cizích těles ve stenotickém jícnu usnadňuje: vizualizace suprastenotického rozšíření jícnu s velmi slabou peristaltikou v důsledku jeho atonie; indikace předchozích operací, popálenin, poranění; korekce vrozené atrézie, sondáž a opakovaná retence cizích těles v jícnu. Základem pro stanovení předběžné diagnózy jizevnaté stenózy jícnu je opakovaná retence cizích těles nebo předmětů, které obvykle volně procházejí jícnem (malé kousky jídla, drobné mince), v jícnu, stejně jako indikace v anamnéze poškození jícnu. Velká cizí tělesa jsou doprovázena blokádou potravy nad jejich lokalizací, která má podobu lokálního rozšíření prevertebrálních měkkých tkání, horizontální hladiny tekutiny se vzduchem umístěným nad ní ve tvaru trojúhelníku.

Při diagnostice cizích těles v jícnu jsou nepřijatelné techniky, jako je polykání chlebových kůrek k detekci bolestivé reakce, test s douškem vody (pacient je požádán, aby vypil půl sklenice vody najednou, a pokud se neobjeví žádné potíže ani bolest, učiní se závěr o nepřítomnosti cizího tělesa) a rentgenové vyšetření pomocí vatových kuliček namočených v suspenzi barya (tzv. Frankelův test).

Laboratorní výzkum

Běžně uznávané klinické testy k objasnění závažnosti zánětlivých jevů.

Instrumentální výzkum

Faryngoskopie, zrcadlová laryngoskopie, endoskopie (rigidní endoskopie a fibroendoskopie).

Pokud jsou do jícnu zavedeny nekontrastní předměty, mohou být výsledky rentgenové diagnostiky sporné, zejména pokud se uchytí malé předměty, rybí kosti a tenké plastové destičky. Při rentgenové diagnostice je třeba mít na paměti, že většina (70-80 %) takových předmětů uvízne v hrtanu a krční části jícnu. Větší cizí tělesa jsou fixována ve středních částech jícnu.

K detekci cizích těles kontrastních pro rentgen se používají různé metody v závislosti na úrovni jejich umístění. Pro detekci cizích těles v krčním jícnu poskytuje poměrně spolehlivé výsledky metoda navržená S. I. Ivanovou (1932): pacient je požádán, aby během fluoroskopie (nejlépe v přítomnosti endoskopisty) přímo vypil 1–2 doušky suspenze síranu barnatého střední hustoty. Pozoruje se jak polykání, tak pohyb kontrastní směsi podél jícnu. Studie se provádí v první a druhé šikmé projekci. V přítomnosti cizích těles je v závislosti na velikosti, tvaru a umístění cizích těles zaznamenána úplná nebo částečná retence kontrastní látky, přičemž rentgenkontrastní cizí těleso je obaleno kontrastní látkou a stává se viditelným. Následné doušky vody snadno smyjí kontrastní směs ze stěn jícnu, zatímco část z ní zůstává na cizím tělese, což umožňuje určit lokalizaci cizích těles. Tímto způsobem je možné detekovat více či méně velká cizí tělesa s nerovným povrchem, který zadržuje kontrastní látku, ale malé a hladké lineární objekty, jako jsou jehličkovité rybí kosti, touto metodou obvykle detekovány nejsou. V těchto případech se doporučuje provést rentgenové vyšetření krku bez kontrastu, jehož podstatou je, že rentgenka je instalována ve vzdálenosti 150 cm od filmu (13x18 cm), umístěného proti krku v úrovni od spodního okraje dolní čelisti k hlavě ramene ve vzdálenosti šířky ramene. Snímek se pořizuje při anodovém napětí 80-90 kV a proudu 50-60 mA s expozicí 0,5-1 s se zadržením dechu. Podle autora je tato metoda schopna detekovat nejmenší rybí kosti a další cizí tělesa s nízkým kontrastem v hrtanu, hltanu a krčním jícnu. Autor upozorňuje, že při interpretaci nekontrastní rentgenové snímky je třeba zohlednit věkové a genderové charakteristiky hrtanu, aby nedošlo k záměně oblastí kalcifikace chrupavky hrtanu za cizí tělesa, k čemuž obvykle dochází po 40 letech u mužů a později u žen.

V případě slepých střelných poranění hltanu, hrtanu nebo krčního jícnu navrhl V. I. Voyachek zavedení „kovového orientačního bodu“ – sondy – do kanálu rány pro určení lokalizace cizích těles. Při rentgenové diagnostice cizích těles v krčním jícnu, stejně jako střelných projektilů v měkkých tkáních krku, je třeba vzít v úvahu řadu faktorů, z nichž dva mají nejdůležitější význam: superpozice stínu cizích těles na stín jícnu a posunutí cizích těles a následně jeho stínu při otáčení hlavy. S ohledem na tyto jevy navrhl K. L. Khilov (1951) kromě výše zmíněných I. a II. šikmých projekcí pořídit i třetí snímek rentgenkontrastní „sondou“ zavedenou do kanálu rány v poloze pacienta, ve které bude během operace. Pomocí této techniky se upřesňuje lokalizace cizího tělesa ve vztahu k orgánům krku – hltanu, hrtanu, průdušnici, jícnu. Tato metoda usnadňuje použití indukčních sond během operace, které po zavedení do rány a přiblížení kovového cizího tělesa k nim vydávají zvukový signál. Moderní videochirurgická technologie v kombinaci s intraoperační fluoroskopií a doppleroskopií umožňuje detekci a odstranění cizího tělesa pod vizuální kontrolou na obrazovce televizního monitoru.

Pro detekci nekovových cizích těles v přítomnosti komunikující píštěle nebo rány je vhodné použít fistulografii, kterou poprvé navrhl v roce 1897 A. Graff, který jako radiografickou kontrastní látku použil 10% roztok jódu v glycerinu - metodu rentgenového vyšetření píštělových cest. Hlavním cílem této metody je identifikovat směr, velikost a tvar píštělového cesty, jejích větví a stanovit spojení a vztahy s patologickými ložisky - abscesovou dutinou, ložiskem osteomyelitidy, sekvestrem komplikovaným hnisavým procesem, cizími tělesy, sousedními orgány. Jako kontrastní látka ve fistulografii se obvykle používají olejové roztoky organických sloučenin jódu nebo jeho ve vodě rozpustných sloučenin (monokomponentní léky - Trazograph, Omnipaque, Ultravist-240; kombinované léky - Urografin). Před naplněním píštělového kanálu jedním z uvedených přípravků se provede průzkumná rentgenová snímka studované oblasti alespoň ve dvou projekcích.

Poté se okraje otvoru píštěle namažou 5-10% alkoholovým roztokem jódu a z píštělového kanálu se odsá patologický obsah. Kontrastní látka se podává bezprostředně před vyšetřením v rentgenové místnosti, pacient musí být v horizontální poloze. Kontrastní látka se předehřeje na 37 °C a pomalu, bez námahy vstříkne do píštělového kanálu, přičemž se dbá na rovnoměrný pohyb pístu stříkačky bez dalšího tlaku, což bude ukazovat na to, že kontrastní látka vstupuje pouze do patologických dutin a nevytváří falešný kanál. Pokud se během podávání kontrastní látky objeví výrazná bolest, měla by se fistulografie provést v místním znecitlivění. Za tímto účelem se do píštělového kanálu vstříkne 1-2 ml 2% roztoku novokainu nebo 1 ml ultrakainu po dobu 10 minut, poté se odsají zbytky anestetika a podá se kontrastní látka. Pro hermetické utěsnění otvoru píštěle pomocí kanyly injekční stříkačky (jehla se nepoužívá) je nutné na ni nasadit speciální hrot S. D. Ternovského nebo zvětšit její průměr navinutím proužku lepicí pásky. Po dosažení těsného naplnění kanálu píštěle by měl být její otvor uzavřen lepicí páskou. Pokud v okamžiku těsného naplnění píštěle dojde k náhlému snadnějšímu zavedení kontrastní látky, může to znamenat buď prasknutí stěny kanálu píštěle s pronikáním kontrastní látky do mezibuněčných prostorů, nebo to, že kontrastní látka dosáhla patologické dutiny a začala do ní pronikat. V moderních podmínkách lze metodu fistulografie použít v CT a MRI.

Pomocí rentgenového vyšetření je možné diagnostikovat komplikace perforací jícnu, jako je periezofagitida a flegmóna periezofageální tkáně.

Po diagnostické fluoroskopii, která slouží jako orientační diagnostický nástroj pro zjištění cizích těles v jícnu, se provádí ezofagoskopie, která slouží k odstranění cizích těles, pokud jsou detekována. Proto je při přípravě na ezofagoskopii nutné mít k dispozici kompletní sadu nástrojů pro tuto operaci.

Ezofagoskopie na cizí tělesa v jícnu je kontraindikována pouze v případě spolehlivých známek perforace nebo ruptury stěny jícnu. Pokud existuje podezření na cizí tělesa, provádí se ezofagoskopie s velkou opatrností lékařem s dostatečnými zkušenostmi s odstraňováním cizích těles z jícnu. Mladým lékařům se před zahájením ezofagoskopie doporučuje proškolit se v tomto složitém a zodpovědném postupu na speciálních figurínách. Při provádění ezofagoskopie je třeba vzít v úvahu možnost čtyř hlavních chyb:

1. neschopnost rozpoznat existující cizí těleso;
2. chybná „detekce“ cizího tělesa, které je často považováno za fragmenty poškozené sliznice;
3. Mylná identifikace cizího tělesa v jícnu jako cizího tělesa v průdušnici; důvodem této chyby je, že cizí těleso o významném objemu může stlačit průdušnici a způsobit příznaky charakteristické pro cizí těleso v průdušnici (potíže s dýcháním);
4. nerozpoznání perforace jícnu; této chybě se lze vyhnout důkladným klinickým a radiologickým vyšetřením pacienta, které odhalí subkutánní a mediastinální emfyzém.

Projímadla jsou přísně zakázána pacientům s podezřením na prolaps cizího tělesa do žaludku. Tito pacienti podléhají nemocničnímu sledování. Pro usnadnění průchodu cizího tělesa gastrointestinálním traktem se doporučuje dieta s vysokým obsahem rostlinné vlákniny. Průchod kovových cizích těles gastrointestinálním traktem se sleduje pomocí několika po sobě jdoucích rentgenových vyšetření v různých časech. Je také nutné vyšetřit pacientovu stolici, aby se zajistilo, že cizí těleso vylezlo ven.

Diferenciální diagnostika

Provádí se s vrozenými malformacemi jícnu a posttraumatickými deformacemi jeho lumen, novotvary jícnu a přilehlých orgánů.

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

V případě periezofageálních komplikací, v případech obtížného odstranění cizích těles během rigidní endoskopie nebo fibroendoskopie a zejména v případech potřeby odstranění cizího tělesa ezofagotomií je nutná konzultace s hrudním chirurgem. V případech závažných komplikací se povaha a rozsah detoxikační terapie dohodnou s resuscitátorem.

Pokud má pacient přidružená onemocnění vnitřních orgánů a systémů, po konzultaci s terapeutem a anesteziologem se určí typ anesteziologické péče.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]