Chronická zánětlivá demyelinizující polyneuropatie

Chronická zánětlivá demyelinizační polyneuropatie (CIDP) - symetrické polyneuropatie nebo polyradikuloneuropatie projevuje svalovou slabost, snížená citlivost a parestezie.

Chronická zánětlivá demyelinizující polyneuropatie je v dětství poměrně vzácná. Jedna studie popisovala 13 pacientů ve věku 1,5 až 16 let, z nichž 3 mělo jednofázové onemocnění 23%, 4 (30%) mělo jednu epizodu, 6 (46%) mělo více epizod exacerbace. U dětí je nástup příznaků zřídka předchůdcem infekce, nástup je často postupný, přičemž změny chůze jsou často debut.

[1], [2], [3],

Patogeneze

Stejně jako u syndromu Guillain-Barré, zánětu a demyelinizace nervového kořene a proximální ukazují, že charakteristiky onemocnění a patologických změn jsou nejlépe vysvětlit řady imunitních procesů. V této souvislosti může být důležité, T a B lymfocyty, nervové specifických protilátek na antigeny, aktivované makrofágy, cytokiny (jako je například TNF-a) a složek komplementu. Při chronické zánětlivé demyelinizující polyneuropatii je však imunologická kaskáda ještě horší než u Guillain-Barreho syndromu. Zvláště nejasné kvůli nějaké specifické imunologické mechanismy CIDP je pozorováno pro delší a méně pravděpodobné spontánní remisi, než s Guillain-Barré syndromu. Hledání odpovědi na tuto otázku by mohla vést k objevu, že Guillain-Barré syndrom a chronické zánětlivé demyelinizační polyneuropatie - akutní a chronické varianty téhož procesu, které se liší na některých specifických imunitních mechanismů.

Experimentální alergická neuritida (EAP), slouží jako doklad o důležitosti imunitních mechanismů v patogenezi chronické zánětlivé demyelinizační polyneuropatie a možný vztah akutní a chronická zánětlivá demyelinizační polyradikuloneuropatie. U králíků imunizovaných jednou velkou dávkou periferního myelinu se experimentální alergická neuritida vyvíjí s chronickým progresivním nebo opakujícím se průběhem. Klinické, elektrofyziologické a patomorfologické charakteristiky tohoto stavu a CVD u lidí jsou podobné. Přestože byly identifikovány protilátky proti myelinům, nebyly identifikovány specifické odpovědi T buněk. Úvod Lewis krysy myelin nebo myelinové proteiny P2 a PO je akutnější EAP verze, které mohou být přeneseny do syngenních zvířat za použití antigenu (P2 a PO) - specifických T buněk. Humorální mechanismy mohou mít také význam, pokud jsou protilátky schopny proniknout do hematoneurální bariéry. Porušení gematonevralnogo bariéra může způsobit experimentálně zavedení ovalbumin specifických aktivovaných T-lymfocytů následuje intraneural injekcí ovalbuminu. Potom se vyvíjí endoneurial perivenózní zánětlivou infiltraci T lymfocytů a makrofágů k rozvoji jednotky světla a demyelinizace, která může být značně zvýšena současným podáváním antimielinovyh imunoglobulinů. Proto je v tomto experimentálním modelu T-lymfocytů se hromadí v periferních nervů, změna propustnosti gematonevralnogo bariérou a spolu s antimielinovymi protilátky způsobují primární demyelinizace, a jejich účinek je závislý na dávce.

Prvky imunitního záchvatu vedoucího k rozvoji chronické zánětlivé demyelinizující polyneuropatie u lidí nejsou známy, stejně jako v případě Guillain-Barreho syndromu nebo experimentálních modelů. Při biopsii gastrocnemia u pacientů s CVD se CD3 ⁺  T-lymfocyty infiltrují v 10 ze 13 případů, T buňky byly nalezeny u epineurie u 11 z 13 případů. Kromě toho jsou často nalezeny endovenózní perivaskulární skupiny CD68 ⁺  makrofágů. Na rozdíl od syndromu Guillain-Barré, chronická zánětlivá demyelinizační polyneuropatie do mozkomíšního moku není zvýšené hladiny cytokinů a séra - úrovně TNF-alfa cytokinu.

Přítomnost a role dominantní skupiny cirkulujících protilátek při chronické zánětlivé demyelinizující polyneuropatii byly studovány horší než u Guillain-Barreho syndromu. Protilátky proti kgangliosidu GM1 související s IgM jsou detekovány pouze u 15% pacientů s CVD a u žádného pacienta nebyly detekovány žádné IgG protilátky proti GM1. Navíc pouze 10% pacientů s CVD vykazuje sérologické příznaky infekce S. Jejuni. IgG a IgM protilátky proti jiným gangliosidům, chondroitin sulfátu, sulfatides nebo proteinům myelinu se vyskytují v méně než 10% případů. Několik pacientů s pomalu progresivním průběhem a elektrofyziologickými příznaky demyelinizace bylo diagnostikováno pomocí IgM monoklonálních protilátek, které byly vázány na lidský tubulin v mozku. U větší série pacientů s CVD však byly protilátky proti beta-tubulinu detekovány metodou imunoblot pouze v 10,5% případů. Proto, na rozdíl od syndromu Guillain-Barré, chronická zánětlivá demyelinizační polyneuropatie není spojena s žádnými konkrétní infekce a zvýšené titry protilátek proti myelinu autoantigeny nebo glyukokonyugatam. Další výzkum je zapotřebí určit faktory, které aktivují rozvoj chronické zánětlivé demyelinizační polyneuropatie a určení sekvence patogenních reakcí vedoucích k rozvoji onemocnění.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Symptomy chronická zánětlivá demyelinizující polyneuropatie

Symptomatologie obvykle roste nejméně po dobu 2 měsíců, s postupujícími progresivními, krokovitými postupujícími nebo rekurentními toky. U některých pacientů může symptomatologie vyrůst až do smrtelného výsledku, jiní mají dlouhodobě kolísavý průběh s četnými exacerbacemi a remisemi. Slabost může být pozorována jak v proximálním, tak v distálním svalu. Šlachy jsou slabé nebo vypadnou. Je neobvyklé, ale je možné zahrnout j ední nervy - okulomotor, blok, stažení.

Jedna studie, která zahrnovala 67 pacientů, kteří splnili klinické a elektrofyziologické kritéria chronické zánětlivé demyelinizační polyneuropatie, 51% z nich ty, nebo jiné odchylky od klasického obrazu chronické zánětlivé demyelinizační polyneuropatie byly identifikovány, včetně 10% - čistý poruchy hybnosti, 12% - senzorická ataxie syndrom, 9% - násobek malba mononeuritis, 4% - paraplegie syndrom, 16% - recidivující hřiště s opakujícími se epizodami připomínajících syn Guillain-Barre. Ve stejné sérii mělo 42% pacientů bolestivý syndrom - častěji než v předchozích pozorováních. U pacientů s diabetem se může vyvinout progresivní mírně vyjádřenou převážně motorové polyneuropatii zahrnující dolních končetin, které splňuje oba elektrofyziologické a klinická kritéria pro chronické zánětlivé demyelinizační polyneuropatie.

[10], [11], [12], [13], [14]

Diagnostika chronická zánětlivá demyelinizující polyneuropatie

Při chronické zánětlivé demyelinizační polyneuropatie, stejně jako u syndromu Guillain-Barré, mají významnou diagnostickou hodnotu EMG rychlost měření nervů, studium mozkomíšního moku. Krev chemie studie pomáhají vyloučit metabolické polyneuropatie, které mohou mít podobné příznaky (např polyneuropatie při cukrovce, urémie, jater a hypotyreóza). Je také důležité vyloučit polyneuropatii spojené s infekcí HIV a Lyme nemocí. Elektroforéza proteinů umožňuje vyloučit monoklonální gamapatii, která se může vyskytnout u myelomu nebo monoklonální gamapatie neznámého původu. Detekce monoklonální gamapatie je indikací pro hledání osteosklerotického myelomu nebo izolovaného plasmacytomu pomocí radiografie kostí. Kromě toho je v tomto případě také nutné vyšetřit moč pro monoklonální protein a někdy provést výzkum kostní dřeně.

Jsou-li zjištěny změny EMG motorová jednotka potenciály jsou typické denervace a fibrilace různé závažnosti, v závislosti na délce a závažnosti lézí. Otáčky motoru a senzorických vláken v horních a dolních končetinách obvykle zpomaluje více než 20% (v případě, že proces není omezen na demyelinační míšního nervu kořeny a proximální nervů). Mohou být detekovány s různým stupněm závažnosti bloků a čas disperzní celkového svalového akčního potenciálu nebo akčních potenciálů nervových vláken. Distální latence s touto chorobou jsou obvykle protáhlé. Rychlost proximálních segmentů nervů se zpomalil ve větším rozsahu, než je zadní. Elektrofyziologické kritéria částečné vedení blok v chronické zánětlivé demyelinizační polyneuropatie je větší než pokles o 20% z celkové amplitudy svalového akčního potenciálu na proximálním nervové stimulace ve srovnání s distální (např., V lokti a zápěstí). Multifokální motorická neuropatie je považována za samostatnou chorobu, která není spojena s CVD. Avšak přítomnost dílčích bloků motorových vláken v chronické zánětlivé demyelinizační polyneuropatie naznačuje určitá překrývajících se klinických a elektrofyziologických dat s multifokální motorická neuropatie a chronická zánětlivá demyelinizační polyneuropatie.

Ve studii mozkomíšního moku hladina proteinu obvykle překračuje 0,6 g / l a cytóza zůstává normální (ne více než 5 buněk). Místní syntézu IgG lze zvýšit. Je také možné zvýšit hladinu Q-albuminu, což indikuje poškození hematoencefalické nebo hematoencefalické bariéry.

Biopsie telecího nervu může mít určitou diagnostickou hodnotu, odhalující známky zánětu a demyelinizaci a někdy také výrazné otoky myelinového pláště. Ve studii nervových vláken mohou být detekovány známky segmentové demyelinizace, avšak v některých případech převládá axonální degenerace.

V posledních letech se objevila řada zpráv o schopnosti MRI identifikovat známky současného zánětlivého procesu u chronické zánětlivé demyelinizující polyneuropatie. Při MRI brachiálního plexu je zjištěn symetrický nárůst intenzity signálu na T2-vážených snímcích. Ostré zesílení kořenů ocasu koně lze také zjistit pomocí MRI bederní-sakrální oblasti. Kromě toho, když CIDP může zahušťování nervové kmeny se zvýšenou intenzitou signálu v režimech T2 a hustota protonů v oblastech demyelinizaci, elektrofiziologacheski nainstalován. Faktem je zajímavé, že po klinickém zlepšení léze přestávají akumulovat kontrast po zavedení gadolinia. To naznačuje, že ohnisko vedení může odpovídat zónám zánětlivé léze s porušením hematoneurální bariéry.

[15]

Léčba chronická zánětlivá demyelinizující polyneuropatie

Imunosupresivní léčba zůstává jednou z hlavních metod léčby chronické zánětlivé demyelinizující polyneuropatie. Donedávna byly kortikosteroidy považovány za léky volby. Jejich účinnost byla prokázána v randomizovaných kontrolovaných studiích. Léčba prednison se obvykle zahajuje dávkou 60-80 mg / den, které pacient užívá jednou ráno po dobu 8 týdnů, pak pomalu snižovat dávku na 10 mg za měsíc a v následném pohybu, aby užívat lék každý druhý den. Zvýšení svalové síly obvykle začíná po několika měsících léčby a trvá 6-8 měsíců, čímž dosáhne maximální možné hodnoty. Snížením dávky nebo eliminovat případné opakované kortikosteroidy, vyžaduje návrat k vyšší dávky léčiva nebo jiné aplikace léčby. Hlavní problém s dlouhým přijímacím kortikosteroidrv - zvýšení tělesné hmotnosti, výskyt Kushingoid mrtvice, hypertenze, zhoršená tolerance glukózy, neklid nebo podrážděnost, nespavost, osteoporóza, aseptická nekróza kyčle, šedý zákal. Tyto nežádoucí účinky mohou být velmi významným klinickým problémem, zvláště pokud je třeba užívat léčivo ve vysoké dávce. Někdy nutí přejít na jiný způsob léčby.

Při chronické zánětlivé demyelinizující polyneuropatii byla také prokázána účinnost plazmaferézy. V časné prospektivní, dvojitě slepé, kontrolované studii, plazmaferéza způsobila významné zlepšení přibližně u jedné třetiny pacientů s CVD. V nedávné dvojitě zaslepené studii bylo 18 dříve neléčených pacientů náhodně rozděleno do dvou skupin: voda ze skupin po dobu 10 týdnů byla provedena 10 zasedání plazmaferézy, v jiné byla simulována. Výsledky ukázaly, že plazmaferéza způsobila významné zlepšení ve všech hodnocených parametrech u 80% pacientů. Po dokončení průběhu plazmaferézy došlo k relapsu u 66% pacientů, které po obnovení plazmaferézy ustoupily otevřenou procedurou. Nicméně bylo zjištěno, že pro stabilizaci účinku je nutná imunosupresivní terapie. U pacientů, kteří nereagovali na léčbu plazmaferézou, byl účinný prednisolon. Takto předložené údaje ukazují účinnost plazmaferézy u chronické zánětlivé demyelinizující polyneuropatie. Jedná se však o nákladnou léčbu, která vyžaduje více postupů, samostatně nebo v kombinaci s imunosupresivními látkami, jako je prednisolon. Vzhledem k tomu, že nebyly provedeny žádné kontrolované studie, které by umožnily stanovit optimální četnost plazmaferézních relací samostatně nebo v kombinaci s prednizolonem, byly různé empiricky vyvinuty schémata. Někteří autoři doporučují každých 6 týdnů po dobu 2 až 3 týdnů plazmaferézy týdně, jiní doporučují 2 týdny plazmaferézy týdně po dobu 3 týdnů a pak 1 týden týdně po dobu dalších tří týdnů. Po dosažení zlepšení klinických a elektrofyziologických údajů lze léčbu přerušit a pacient by měl být vyšetřen jednou za 1-2 týdny. Někdy se doporučuje nekončit léčbu, ale pokračovat v provádění plazmaferézy, ale zřídka. Pokud se dosáhne zlepšení, ale pro udržení je nutné časté zasedání plazmaferézy, přidání 50 mg prednisonu denně může snížit potřebu plazmaferézy. V následujících případech může být frekvence plazmaferézních relací snížena a převedena na užívání prednisolonu každý druhý den. Pokud je plazmaferéza neúčinná, zvažte použití alternativních imunosupresiv.

Intravenózní imunoglobulin u chronické zánětlivé demyelinizující polyneuropatie, jak dokazují klinické studie, je stejně účinný jako plazmaferéza. Ve dvojitě zaslepené, placebem kontrolované, prospektivní křížové studii 25 pacientů trvale podalo imunoglobulin (400 mg / kg) nebo placebo po dobu 5 po sobě jdoucích dnů. Při použití imunoglobulinu byly všechny vyhodnocované parametry výrazně lepší než u placeba. Bylo také poznamenáno, že účinek imunoglobulinu byl vyšší u pacientů s trváním onemocnění nepřesahujícím 1 rok. U 10 pacientů s opakujícím se průběhem chronické zánětlivé demyelinizující polyneuropatie reagující na imunoglobulin, zlepšení vidění přetrvávalo v průměru přibližně 6 týdnů. V tomto případě byl účinek u všech 10 pacientů udržován a stabilizován pulzní terapií imunoglobulinem, který byl podáván v dávce 1 g / kg. Účinnost imunoglobulinu při chronické zánětlivé demyelinizující polyneuropatii tak zhruba odpovídá účinnosti plazmaferézy. Jak již bylo zmíněno, imunoglobulin je drahý lék, ale jeho vedlejší účinky jsou relativně snadné. V jedné studii byl učiněn pokus porovnat všechny tři metody léčby u 67 pacientů s CVD. V důsledku toho se ukázalo, že plazmaferéza, intravenózní imunoglobulin a kortikosteroidy způsobily zlepšení přibližně stejné frekvence, ale při použití plazmaferézy bylo pozorováno výraznější funkční zlepšení. Z 26 pacientů, kteří nereagovali na počáteční léčbu, 9 pacientů (35%) hlášeny zlepšení při použití alternativního způsobu léčby, a 11, které vyžaduje použití třetího způsobu léčení, výraznému zlepšení u 3 pacientů pouze (27%). Celkově v této sérii 66% pacientů reagovalo pozitivně na jednu ze tří hlavních léčby chronické zánětlivé demyelinizující polyneuropatie. Stejně jako u Guillain-Barreho syndromu je potřeba zhodnotit účinnost různých kombinací tří hlavních léčby v prospektivní, kontrolované klinické studii.