Chronická hepatitida C: diagnóza

Laboratorní diagnostika chronické hepatitidy C

V době vyšetření aktivita sérových transamináz zřídka překračuje horní hranici normálu 6krát, v průměru je přibližně 3krát vyšší než normál. Aktivita sérových transamináz neodráží stupeň změn v játrech; může být normální i při opakovaném stanovení, a to i přes významné morfologické změny. Pokud je však více než 10krát vyšší než horní hranice normálu, naznačuje to přítomnost chronické hepatitidy s nekrotickými a zánětlivými změnami.

Hladiny sérového albuminu a bilirubinu jsou při prezentaci obvykle normální a v průběhu času se mírně zvyšují. Hladiny protrombinu se nemění.

Koncentrace HCV-RNA v séru je nezbytná pro posouzení nakažlivosti a sledování výsledků léčby. V diagnostice se používají kvantitativní metody, jako jsou testy DNA s rozvětveným řetězcem (rDNA), ale mají nízkou citlivost. Jejich výsledky vyžadují potvrzení PCR. Pokud je HCV-RNA přítomna v krvi, biopsie jater obvykle odhalí změny. Koncentrace HCV-RNA v séru přesahující 10⁶ ^{molekulárních} ekvivalentů (kopií) na ml jsou pozorovány v aktivní fázi onemocnění a shodují se s vrcholy aktivity transamináz.

Sérové protilátky IgM proti HCV-core mohou sloužit jako kritérium pro posouzení účinnosti léčby.

Pokud je to možné, měl by být stanoven genotyp viru. Typ 1b je spojen s těžším průběhem, špatnou odpovědí na antivirotika, relapsem po transplantaci jater a možností vzniku rakoviny. Typ 4 je charakterizován rezistencí na antivirovou léčbu.

V diferenciální diagnostice chronické hepatitidy C s autoimunitní chronickou hepatitidou, zejména pokud se zvažuje terapie interferony, by mělo být provedeno vyšetření krve na autoprotilátky.

Pro včasnou detekci hepatocelulárního karcinomu u pacientů s jaterní cirhózou, zejména u mužů nad 40 let, se každých 6 měsíců stanovuje hladina sérového alfa-fetoproteinu a provádí se ultrazvuk jater.

Histologické vyšetření jater

Histologický obraz není patognomický, ale často se objevují charakteristické změny. Charakteristickým rysem jsou lymfoidní agregáty nebo folikuly v portálních traktech, které mohou být buď izolované, nebo součástí zánětlivých změn v portálních traktech. Jádro agregátů tvoří B buňky v kombinaci s mnoha T helpery/induktory a je obklopeno prstencem tvořeným převážně T supresory cytotoxických lymfocytů. Z hlediska buněčného složení se tyto agregáty podobají primárním lymfoidním folikulům v lymfatických uzlinách. Jejich tvorba není doprovázena projevy autoimunitního procesu. Stupeň postižení žlučovodů v různých sériích studií se lišil. Intersticiální hepatitida probíhá v mírné formě, i když je obvykle doprovázena intralobulární buněčnou infiltrací. Tuková degenerace je zjištěna v 75 % případů, její mechanismus je nejasný. Charakteristický je obraz mírné chronické hepatitidy. Chronická hepatitida může být spojena s jaterní cirhózou nebo histologické vyšetření odhalí obraz inaktivní jaterní cirhózy. Změny nesouvisejí s trváním onemocnění ani s aktivitou sérových transamináz při prezentaci. Biopsie jater hraje důležitou roli při objasnění diagnózy a posouzení aktivity a stadia onemocnění. Opakované biopsie jsou zřejmě opodstatněné pouze v případě vědeckého výzkumu, jinak pro ně není potřeba.

HCV-RNA lze detekovat v jaterní tkáni pomocí PCR.

Imunologická diagnostika chronické hepatitidy C

Přibližně 5 % pacientů s autoimunitní hepatitidou má falešně pozitivní test proti HCV a přibližně 10 % pacientů s hepatitidou C má cirkulující autoprotilátky. Tyto stavy se však zásadně liší. Klinický obraz hepatitidy C se za přítomnosti autoprotilátek nemění.

Byla zjištěna souvislost mezi infekcí HCV a pozitivním testem LKM I. To může být způsobeno přítomností zkřížených antigenních determinant u chronické infekce HCV a autoimunitní chronické aktivní hepatitidy s LKM 1, ačkoli podrobná analýza ukázala, že se tyto determinanty od sebe liší. Mezi těmito dvěma typy hepatitidy existují klinické rozdíly. Infekce HCV obvykle postihuje starší muže a osoby s nízkým titrem LKM I.

Anti-GOR jsou autoprotilátky proti proteinům hostitele, které se nacházejí u pacientů s chronickou hepatitidou C pozitivních na LKM 1. Nemají žádný klinický význam.

Autoimunitní hepatitida může být u pacientů s chronickou HCV infekcí vyvolána interferonem. Před léčbou je nemožné ji předvídat na základě hladiny autoprotilátek. Autoimunitní hepatitida se projevuje náhlým zvýšením aktivity sérových transamináz a titrů autoprotilátek. Imunosupresivní terapie je účinná.

Detekce autoprotilátek u pacientů s anti-HCV a HCV-RNA může vést k obtížím při volbě léčby: imunosupresivní terapie, na kterou reagují pacienti se skutečnou chronickou autoimunitní hepatitidou, nebo antivirové terapie u pacientů infikovaných HCV.

Srovnávací charakteristika autoimunitní hepatitidy a chronické hepatitidy C

Indikátor	Autoimunitní hepatitida	Hepatitida C
Stáří	Mladí a střední	Žádný
Patro	Převážně ženy	Rovnoměrné rozdělení
Aktivita AsAT:
10krát vyšší než obvykle	Obvykle	Zřídka
"kolísá"	Velmi zřídka	Obvykle
HCV-RNA	Nepřítomný	Současnost
Kontakt s krví	Nepřítomný	Často
Reakce na kortikosteroidy	Rychlý pokles aktivity sérových transamináz	Chybí nebo je slabý

Diferenciální diagnostika chronické hepatitidy C

Je nutné vyloučit roli všech možných hepatotoxických léků ve vývoji onemocnění.

Pro hepatitidu B by neměly existovat žádné markery. U některých pacientů s chronickou hepatitidou B s velmi nízkými, nedetekovatelnými titry HBsAg a HBV DNA je však možná chybná diagnóza hepatitidy C.

Chronická autoimunitní hepatitida je indikována velmi vysokou aktivitou sérových transamináz a hladinami gama globulinů v kombinaci s vysokými titry autoprotilátek v séru.

Wilsonova choroba by měla být vyloučena.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]