Chronická hepatitida B: stádia infekce HBV

V životě viru hepatitidy B se rozlišují dvě období - období replikace viru, doprovázené aktivitou zánětlivého procesu v játrech, a období integrace viru, během kterého aktivita zánětu ustupuje a začíná fáze remise onemocnění (neaktivní fáze). Markerem replikační fáze je HBeAg.

V tomto ohledu je při klasifikaci chronické virové hepatitidy B vhodné rozlišovat:

• fáze spojená s replikací viru (tj. aktivní období různé závažnosti, HBeAg-pozitivní);
• fáze spojená s integrací viru (tj. prakticky neaktivní období nebo období minimální aktivity, HBeAg-negativní).

Je také nutné rozlišit mutantní HBeAg-negativní variantu chronické hepatitidy s přetrvávající replikační aktivitou.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Fáze infekce HBV

Novorozenci jsou ve stavu imunitní tolerance. V krvi cirkuluje významné množství HBV DNA a je detekován HBeAg, ale aktivita transamináz je normální a biopsie jater odhalí obraz mírné chronické hepatitidy.

U dětí a mladých dospělých je pozorována fáze imunitního zmírnění. Obsah HBV DNA v séru klesá, ale HBeAg zůstává pozitivní. Mononukleární buňky v zóně 3 jsou převážně OKT3 (všechny T buňky) a T-8 lymfocyty (cytotoxické supresory).

HBeAg a případně i další virové antigeny se objevují na membráně hepatocytů. Během tohoto období je pacient vysoce nakažlivý a zánět jater rychle postupuje.

Fáze infekce HBV

	Fáze replikace	Fáze integrace
Nakažlivost	Vysoký	Nízký
Sérové indexy
HBeAg	+	-
Anti-NVE	-	+
DNA HBV	+	-
Hepatocyty
Virová DNA	Neintegrované	Integrovaný
Histologie	Aktivní HAG, CPU	Neaktivní HPG, CP, HCC
Portálová zóna
Množství:
Potlačovače	Zvětšený	Normální
Induktory	Snížené	Snížené
Zacházení	Antivirotikum (?)	?

CAH - chronická aktivní hepatitida; LC - jaterní cirhóza; CPH - chronická perzistující hepatitida; HCC - hepatocelulární karcinom.

Fáze infekce HBV

Věk pacientů Fáze Obsah HBV DNA Aktivita AST Biopsie Novorozenci Imunitní tolerance +++ Normální HCG (lehký) 10–20 let Imunitní clearance ++ +++ HCG (těžký) Více než 35 let Latentní Nízký Normální Cirhóza, HCC

CH - chronická hepatitida; HCC - hepatocelulární karcinom.

U starších pacientů se onemocnění nakonec stává bezvýznamným, obsah HBV DNA v oběhu je nízký, test na sérový HBeAg je negativní a test na anti-HBe je pozitivní. Hepatocyty vylučují HBsAg, ale základní markery se neprodukují.

Aktivita sérových transamináz je normální nebo mírně zvýšená a biopsie jater odhaluje obraz inaktivní chronické hepatitidy, cirhózy nebo HCC. U některých mladých pacientů však replikace viru neúprosně pokračuje a HBV DNA lze detekovat v jádrech hepatocytů v integrované formě. Zánětlivý infiltrát se podobá autoimunitní chronické hepatitidě s velkým počtem T-helper lymfocytů a B-lymfocytů.

Mezi těmito různými fázemi existuje značný časový rozdíl jak u dětí, tak u dospělých. Průběh infekce je také ovlivněn geografickými rysy regionu. Obyvatelé Asie jsou obzvláště náchylní k prodloužené fázi virémie s imunitní tolerancí.

Markery hepatitidy B v játrech

HBsAg, obvykle ve vysokých titrech, se nachází u zdravých nositelů. V replikační fázi se HBeAg nepochybně nachází v játrech. Jeho distribuce může být difúzní u asymptomatických nositelů, pacientů s inaktivním onemocněním a imunodeficiencí a fokální u pacientů s těžkým zánětem jater nebo onemocněním v pokročilém stádiu.

HBV X-protein lze detekovat v biopsii jater a koreluje s replikací viru.

DNA HBV lze detekovat ve formalínem fixované a parafínem zalité jaterní tkáni pomocí polymerázové řetězové reakce (PCR).

HBeAg lze detekovat imunoelektronovou mikroskopií v endoplazmatickém retikulu a cytosolu.