Cholecysto-pankreatoduodenální syndrom

Játra, žlučovody, žlučník, slinivka břišní a dvanáctník jsou anatomicky i funkčně úzce propojeny. Funkční poruchy nebo somatická onemocnění v jedné z těchto částí ve většině případů způsobují dysfunkci v jiných oblastech a rozvoj komplexu symptomů definovaného jako cholecysto-pankreato-duodenální syndrom, u kterého převládá klinický obraz základního patologického procesu, který způsobil jeho vznik.

Podle funkčních a morfologických znaků lze patologie této zóny trávicího systému rozdělit na dysfunkční (spastické, vyskytující se ve formě koliky; dyskineze, s projevy městnavosti; refluxní poruchy), zánětlivé, degenerativní a smíšené (zánětlivě-degenerativní, funkčně-zánětlivé atd.). Samostatný sloupec je věnován vývojovým vadám a nádorům, které se mohou také projevovat tímto syndromem. Podle klinického průběhu mohou být projevy syndromu akutní, subakutní, chronické a přechodné.

Patogenetickým základem pro rozvoj onemocnění je cholestáza - nedostatečné vylučování žluči v důsledku její nedostatečné produkce jaterními buňkami (intrahepatální) nebo omezeného průtoku do dvanáctníku (subhepatální).

Intrahepatální cholestáza se projevuje rozvojem parenchymatózní žloutenky, svěděním kůže, chybí syndrom bolesti, charakteristická je splenomegalie, vývoj onemocnění je pomalý a častěji se vyskytuje u žen náchylných k infekčním a alergickým onemocněním.

Subhepatální cholestáza se vyskytuje stejně často u mužů i žen. Klinické projevy jsou značně variabilní, ale zároveň slouží k diferenciální diagnostice procesu. Především je třeba poznamenat, že křečovité bolesti jsou charakteristické pro koliku (při lokalizaci v pravém hypochondriu jsou charakteristické pro jaterní koliku, v levém hypochondriu nebo obklopujícím žebru - pro pankreatickou koliku, v pravém hypochondriu a epigastriu - pro dvanáctníkovou koliku, ačkoli izolovaný duodenospasmus je extrémně vzácný, častěji je kombinován s jaterní kolikou v důsledku křeče Oddiho svěrače).

Přechod koliky do organické patologie je doprovázen tvorbou neustálé bolesti. Žloutenka má mechanický charakter a druhým hlavním rozdílem od intrahepatální cholestázy je absence splenomegalie. Žlučové kameny a zánětlivé procesy se vyznačují rychlým rozvojem klinického obrazu.

Patologie dvanáctníku (dyskineze, peptický vřed) a Vaterovy ampule (obvykle striktury) má za následek pomalý rozvoj klinického obrazu.

Konstantní bolest podle lokalizace také naznačuje lézi určité oblasti cholecystopankreatoduodenální zóny. V případě pankreatitidy jsou bolesti kruhové nebo lokalizované v epigastriu, pravém hypochondriu při lokálním postižení hlavy žlázy nebo v levém hypochondriu při postižení ocasu; vyzařují do bederní oblasti, pupku, mohou vyzařovat do levého ramene, pod lopatku, do oblasti srdce, napodobujíc anginu pectoris, do levé kyčelní oblasti. V případě cholecystitidy, zejména kalkulózní, je bolest lokalizována striktně v pravém hypochondriu a má výraznější vyzařování do pravého ramene, pod lopatku, na krk. Vředová choroba se vyznačuje: sezónností exacerbací, nočními a "hladovými" bolestmi, jejich prudkým ústupem po jídle, sodě a jiných antacidech, zvracením, i když mohou být poměrně přetrvávající s pronikáním do hlavy slinivky břišní. Při duodenitidě se bolest v horní části břicha na úrovni pupku zesiluje večer, v noci, na lačný žaludek nebo 1-2 hodiny po jídle, doprovázená pálením žáhy a kyselým říháním.

Cholecysto-pankreato-duodenální syndrom je doprovázen různými, ale výraznými dyspeptickými poruchami, které ve většině případů nutí pacienta vyhledat lékařskou pomoc: říhání, nevolnost, někdy zvracení, nesnášenlivost tučných a kořeněných jídel, nadýmání, zácpa kombinovaná s průjmem nebo hojný průjem, úbytek hmotnosti, podrážděnost, nespavost a další projevy.

Cholangitida se rozvíjí při infekci žlučovodů (intrahepatálních a extrahepatálních). Izolovaně se vyskytuje vzácně, častěji se kombinuje s cholecystitidou (cholecystocholangitidou) nebo hepatitidou (hepatocholecystitidou): Cholangitida se dělí na akutní a chronickou. Akutní cholangitida je doprovázena klinickým obrazem cholestázy, ale s intenzivní bolestí; a intoxikačním syndromem. Žloutenka se zhoršuje po každém záchvatu horečky. Často je komplikována jaterními a subbráničními abscesy, pravostrannou pleuritidou, perikarditidou, peritonitidou, pankreatitidou a sepsí. V důsledku hepatocholangitidy se může vyvinout jaterní dystrofie s následkem cirhózy, doprovázená vznikem portální hypertenze a selhání jater.

Chronická cholangitida se může vyvinout primárně nebo být důsledkem akutní cholangitidy. Charakteristické jsou deformace nehtů ve tvaru hodinového sklíčka a hyperémie dlaní. V játrech se vyvíjejí dystrofie (tuková, granulární, amyloidóza), které se ve většině případů vyvinou v cirhózu.

V latentní formě onemocnění není bolest a citlivost při palpaci v pravém hypochondriu vyjádřena nebo zcela chybí. Slabost, zimnice, svědění kůže jsou periodicky znepokojivé a může se objevit subfebrilní teplota.

U rekurentní formy cholangitidy je syndrom bolesti a lokální projevy slabě vyjádřeny, pouze při přítomnosti cholelitiázy lze zaznamenat ostré bolesti. Zhoršení procesu je doprovázeno horečkou, svěděním kůže, někdy žloutenkou. Játra jsou zvětšená, hustá, bolestivá. Někdy se připojuje pankreatitida. Může se objevit splenomegalie.

Hepatocholangitida je často zařazována do skupiny infekčně-alergických onemocnění, někdy je kombinována s nespecifickou ulcerózní kolitidou (UC), Crohnovou chorobou (terminální ileitidou), Riedelovou tyreoiditidou a vaskulitidou.

Během fyzikálního vyšetření se pro každé onemocnění určí charakteristický komplex dalších symptomů. V současné době neexistují žádné potíže s diagnostikou cholecystopankreatoduodenálního syndromu, přesnou lokální diagnózu lze stanovit poměrně rychle během FGS a ultrazvuku břicha, po nichž následuje komplex dalších diagnostických vyšetření (cholangiografie, retrográdní pankreatocholangiografie během FGS, radioizotopové vyšetření atd.).

Je nutné si uvědomit, že cholecystopankreatoduodenální syndrom může být způsoben opisthorchiázou, jejíž výskyt roste, a epidemiologové zaznamenávají vysokou míru infekce všech říčních a jezerních ryb sibiřskou motolicí, v některých oblastech je dokonce její odchyt a prodej zakázán. Míra výskytu roste i u turistů, zejména při návštěvě Thajska, Francie, Itálie, kteří jsou nakaženi moluskou motolicí. Opisthorchiáza; probíhá s klinickým obrazem cholecystitidy, cholangitidy, pankreatitidy. Diagnóza se potvrzuje testem stolice na helminty. Duodenální intubace je neinformativní, protože larvy opisthorchiózy jsou nejčastěji detekovány pouze při opakovaných testech.

Ve všech případech cholecystopankreatoduodenálního syndromu, zejména za přítomnosti žloutenky, je nutné dbát na možnost rakoviny pankreatoduodenální zóny.

Žloutenka není doprovázena výrazným syndromem bolesti, je přechodná (vlnivá), má charakteristický nazelenalý odstín a je doprovázena nekontrolovatelným zvracením, které nepřináší úlevu. V těchto případech je nutné provést magnetickou rezonanci.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]