Chirurgické zákroky na ženských pohlavních orgánech

Chirurgické zákroky na ženských pohlavních orgánech se provádějí převážně dvěma způsoby - transabdominálně (břišní stěna) nebo transvaginálně.

Metody chirurgických přístupů v gynekologii

Transabdominální (břišní stěna)		Transvaginální (vaginální)
Laparotomie	Laparocentéza
Dolní medián Příčná suprapubická (podle Pfannenstiela) Příčný interiliakální (podle Chernyho)	Laparoskopie Otevřená laparoskopie	Přední kolpotomie Zadní kolpotomická hysteroskopie

Existuje extraperitoneální přístup k dolnímu segmentu dělohy, prováděný během císařského řezu s vysokým rizikem hnisavě-septických komplikací.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Inferomediální laparotomie

Řez vede podél středové čáry od stydké kosti směrem k pupku. V některých případech se pro snazší manipulaci a revizi břišní dutiny řez prodlužuje doleva a obchází pupek.

Po proříznutí kůže a podkožního tuku chirurg přiloží svorky na krvácející cévy a podváže je, nebo racionálněji koaguluje. Po odkrytí aponeurózy se prořízne skalpelem v podélném směru v délce 1 cm, poté kompletně po celé délce řezu - nůžkami. Přímé svaly se roztáhnou prsty po celém řezu nebo se prořízne jedna z pochev přímého svalu.

Poté se otevře příčná fascie a preperitoneální tkáň se stáhne, čímž se odhalí parietální pobřišnice, která se otevře mezi dvěma pinzetami. Je důležité, aby se pinzetou neuchopily přilehlé střevní kličky a omentum. Po disekci pobřišnice po celé délce řezu se vymezí břišní dutina.

Po otevření břišní dutiny se vyšetří pánevní orgány a oddělí se od střevních kliček a omenta vložením ubrousku (ručníku) namočeného v izotonickém roztoku chloridu sodného do břišní dutiny.

Po dokončení operace se preparovaná břišní stěna sešije vrstvu po vrstvě. Pobřišnice se sešije kontinuálním stehem vstřebatelného šicího materiálu, počínaje od horního rohu.

Pravý a levý přímý sval jsou zarovnány pomocí stejných nebo oddělených stehů.

Sešití aponeurózy během podélných řezů je obzvláště důležité, protože na jeho důkladnosti závisí hojení a možnost vzniku pooperační kýly. Aponeuróza se obnovuje samostatnými stehy syntetickými nevstřebatelnými nitěmi. Podkožní tuk se srovnává samostatnými stehy vstřebatelným šicím materiálem. Na kůži se aplikují samostatné hedvábné stehy.

Pfannenstielova laparotomie (transverzální suprapubická laparotomie)

Břišní stěna se preparuje podél suprapubického kožního záhybu. Po odkrytí se aponeuróza preparuje uprostřed v příčném směru skalpelem tak, aby řez vpravo a vlevo od středové čáry nepřesáhl 2 cm. Poté se aponeuróza tupě oddělí nejprve vpravo a poté vlevo od pod ní ležících přímých svalů břišních. Preparaci aponeurózy vpravo a vlevo je třeba prodloužit půlměsícovitým řezem, jehož směr by měl být strmý, což v budoucnu umožní maximální chirurgický přístup k pánevním orgánům. Aponeuróza by se měla odříznout pouze podél středové čáry ostrou metodou. Takto odříznutá aponeuróza by měla mít tvar klínu se základnou umístěnou 2–3 cm od pupečního kroužku.

Přímé svaly se oddělí tupou nebo ostrou disekcí, poté se otevře příčná fascie a odhalí se parietální peritoneum. Břišní dutina se otevře a vymezí stejným způsobem jako při dolní mediánní laparotomii.

Při provádění Pfannenstielova řezu je nutné pamatovat na anatomii a lokalizaci povrchové epigastrické tepny a povrchové circumflexní iliakální tepny, které se nacházejí v intervenční oblasti a vyžadují obzvláště pečlivou hemostázu, nejlépe se sešitím a ligací.

Přední břišní stěna se obnovuje následovně. Pobřišnice se sešívá stejným způsobem jako u dolní mediánní laparotomie, na přímé svaly se aplikují kontinuální kroucené nebo uzlové stehy a aby se zabránilo poranění dolní epigastrické tepny, jehla by neměla být zaváděna hluboko pod svaly. Při sešívání řezu aponeurózou se nutně zachycují všechny čtyři listy fascie. Přímý a šikmý sval se nacházejí v postranních částech rány. Podkožní tuková tkáň se spojuje samostatnými stehy pomocí vstřebatelného šicího materiálu. Kůže se obnovuje aplikací intradermálního kontinuálního stehu nebo samostatných hedvábných stehů.

Správně provedený Pfannenstielův řez umožňuje dostatečný přístup k pánevním orgánům pro provedení prakticky jakéhokoli objemu intervence a má nepochybné výhody oproti ostatním: umožňuje aktivní péči o pacientku v pooperačním období, nejsou pozorovány pooperační kýly a střevní eventrace. V současné době je tento typ laparotomie v operativní gynekologii výhodnější a provádí se prakticky ve všech zdravotnických zařízeních.

Tato metoda laparotomie se nedoporučuje v případech rakoviny genitálií a hnisavých zánětlivých procesů s výraznými jizvově-adhezivními změnami. V případě opakované laparotomie se řez obvykle provádí podél staré jizvy.

Chernyho laparotomie (příčná interiliakální laparotomie)

Výhodou tohoto řezu oproti Pfannenstielově řezu je, že umožňuje široký přístup k pánevním orgánům i při nadměrném vývoji podkožního tuku.

Kůže a podkožní tuk se přepíchnou příčně 4–6 cm nad stydkou kostí. Aponeuróza se preparuje ve stejném směru se zaoblenými okraji směrem ven. Dolní epigastrické tepny se přeřežou a podvážou na obou stranách, poté se přeřežou oba přímé svaly břišní. Po otevření příčné fascie se příčně otevře pobřišnice. Řez se sešije následovně:

• Pobřišnice se obnovuje kontinuálním stehem vstřebatelným šicím materiálem zprava doleva;
• jednotlivé stehy ve tvaru U se aplikují na přímé svaly pomocí vstřebatelného šicího materiálu;
• Sešití aponeurózy, podkožního tuku a kůže se provádí stejným způsobem jako u Pfannenstielova řezu.

Komplikace laparotomie a jejich prevence

Všechny typy laparotomií nesou riziko poranění vrcholu močového měchýře. Této komplikaci lze předejít povinným odváděním moči před operací a pečlivou vizuální kontrolou během disekce parietálního peritonea.

Nebezpečnou komplikací, která může nastat při příčném suprapubickém řezu, je poranění velkých cév umístěných na bázi femorálního trojúhelníku. Zde se nacházející cévní lakunou prochází femorální tepna a žíla s lumboinguinálním nervem. Cévy zabírají vnější dvě třetiny lakuny, vnitřní třetina se nazývá femorální prstenec a je vyplněna tukovou tkání a lymfatickými cévami. Prevencí těchto komplikací je řez provedený vždy nad tříselným vazem.

Jednou z komplikací příčných řezů je tvorba hematomů. Nedostatečná ligace dolní epigastrické tepny nebo poranění jejích větví je velmi nebezpečné, zejména u Chernyho řezu. V takových případech se unikající krev snadno šíří po preperitoneální tkáni a prakticky se nesetkává s odporem. V tomto ohledu může být objem hematomů poměrně značný. Pouze správná chirurgická technika a co nejdůkladnější hemostáza cév s jejich sešitím a ligací nám umožňuje vyhnout se této komplikaci.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Komplikace vznikající během gynekologických operací

Povaha komplikací vznikajících během chirurgické léčby gynekologických pacientek je určena:

• typ operace;
• velikost nádoru, jeho umístění;
• vlastnosti krevního zásobení anatomických oblastí, ve kterých se zákrok provádí.

Při provádění břišních operací pro nádory dělohy a přívěsků může dojít k poranění močovodů, které se protínají s děložními tepnami u báze širokého vazu; močového měchýře při jeho oddělení, zejména při myomatózních uzlinách umístěných na přední ploše dělohy; hematomů parametrií s nedostatečnou hemostázou během operací.

V pooperačním období se může vyvinout vnitřní krvácení při sklouznutí ligatury z velkých cév v časném pooperačním období; vezikovaginální, ureterovaginální píštěle při poranění výše uvedených orgánů močového systému nebo při jejich zachycení ve stehu, zejména u syntetických nevstřebatelných stehů. Výrazný adhezivní proces v malé pánvi a břišní dutině se může stát podmínkou pro způsobení poranění střeva při oddělování srůstů a adhezí.

Během vaginálních operací existuje riziko poranění močového měchýře a stěny konečníku, stejně jako vznik hematomu stěny pochvy a/nebo hráze v pooperačním období, pokud je během zákroku špatně provedena hemostáza.

Nové lékařské technologie, které se objevily v posledních letech, umožňují provádět břišní gynekologické operace pomocí endovideo technologie. Fáze provádění laparoskopických operací v gynekologické praxi jsou v zásadě stejné jako u operací prováděných laparotomickým přístupem.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]