Chemoterapie rakoviny žaludku

Léčba rakoviny žaludku v prvních dvou stádiích (méně často ve třetím) se provádí chirurgicky. Chemoterapie se zpravidla předepisuje po operaci. Někdy se před operací předepisují protinádorové léky.

Tablety, intravenózní injekce nebo injekce ničí nádorové buňky, snižují riziko metastáz, minimalizují počet relapsů a prodlužují život pacienta.

V moderní medicíně se chemoterapie rakoviny žaludku dělí do následujících oblastí:

• adjuvantní užívání farmakologických látek po radikální operaci;
• neoadjuvantní užívání léků před operací následované intraperitoneální terapií;
• Chemoterapie pro diseminovaný karcinom žaludku.

Cílem operace je odstranění postižených tkání s případným odstraněním části žaludku a přilehlých lymfatických uzlin, aby se zabránilo tvorbě metastáz. Stav pacientů s neoperovatelnými nádory se zlepšuje paliativní chirurgií.

Užívání protinádorových léků před operací pomáhá zmenšit ložisko nádoru a usnadňuje operaci. Pooperační chemoterapie snižuje riziko recidivy rakovinných buněk a šíření maligního procesu do dalších orgánů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikace pro chemoterapii rakoviny žaludku

Protinádorová terapie je předepsána v následujících případech:

• za účelem přípravy na chirurgický zákrok nebo v kombinaci s chirurgickým zákrokem;
• když rakovinné buňky rostou na vnitřním povrchu pobřišnice;
• pokud jsou v játrech zjištěny metastázy;
• zmenšit velikost neoperovatelného nádoru;
• v případě potřeby zmírnit stav pacienta zmírněním onkologických příznaků.

Indikace pro chemoterapii rakoviny žaludku závisí na typu nádoru, stádiu rakovinného procesu a možnosti chirurgického zákroku. V souvislosti s výše uvedeným se chemoterapie rakoviny žaludku dělí na:

• nezávislé - předepisují se neoperovatelným pacientům, pokud není možné nádor odstranit, existují vícečetné metastázy nebo pacient sám operaci odmítá. V tomto případě protinádorové léky zlepšují kvalitu života pacienta, snižují negativní projevy onemocnění, prodlužují život a také inhibují rozvoj rakovinných buněk a šíření metastáz;
• neoadjuvantní a adjuvantní (před a po operaci) - v prvním případě léčba pomáhá zmenšit plochu patologické léze a usnadnit průběh chirurgického zákroku. Účelem pooperační medikamentózní léčby je vyloučit recidivu eliminací mikro/makro metastáz;
• paliativní – doporučuje se při rozsáhlém karcinomu žaludku (podává se intravenózně nebo pomocí infuzní pumpy);
• intraperitoneální - indikací pro extrémně vzácnou expozici je diagnóza nádorových buněk na vnitřní straně peritoneální dutiny v kombinaci s ascitem (hromadění tekutiny). Léky se podávají přímo katétrem po odstranění tekutého obsahu. Souběžně se používají antiemetika;
• farmakologické infuze do jaterní tepny – nezbytné při detekci jaterních metastáz. Manipulace, která je považována za experimentální, se provádí v celkové anestezii. Takové zavedení umožňuje podání léků malým řezem v pobřišnici přímo do jater postižených metastázami.

Adjuvantní chemoterapie pro rakovinu žaludku

Hlavním cílem adjuvantní chemoterapie je ovlivnění procesu mikrometastáz po odstranění primárního nádoru žaludku a makrometastáz lokalizovaných v blízkých lymfatických uzlinách. Úspěšnost léčby je hodnocena pomocí ukazatelů mediánu přežití a očekávané délky života u sledované skupiny pacientů.

V klinické praxi je adjuvantní chemoterapie rakoviny žaludku nestandardním přístupem, což je vysvětleno nedostatkem účinných farmakologických léků a léčebných režimů pro nádory žaludku. Bohužel dosud všechny dostupné kombinace léčby operabilního karcinomu žaludku s metastázami, kdy nádor proniká za submukózní vrstvu, poskytují pětiletou střední míru přežití pouze 20-30 % případů.

Podle randomizovaných studií založených na 5-fluorouracilu, které byly provedeny po celém světě, nebylo možné identifikovat jasnou výhodu kombinované léčby. Neschopnost zaznamenat rozdíly v přežití je vysvětlena nedostatečným počtem pacientů ve studovaných skupinách. Data od japonských vědců však naznačují, že chemoterapie rakoviny žaludku v pooperačním období zlepšuje tříletou míru přežití téměř o 12 %. Na druhou stranu přibližně 30 % pacientů nebylo schopno dokončit 12měsíční léčbu perorálním fluoropyrimidinem S1 kvůli zjevné toxicitě. Podle výsledků podobných metaanalýz adjuvantní chemoterapie rakoviny žaludku snížila celkové riziko úmrtí v průměru o 4 %.

Potřeba adjuvantní intraperitoneální chemoterapie je dána počtem pooperačních relapsů ve formě peritoneálních metastáz. Chemoterapeutické léky (5-fluorouracil, cisplatina a mitomycin) se podávají katétrem nebo hypertermickou perfuzí přímo do břišního prostoru.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kurz chemoterapie pro rakovinu žaludku

V souvislosti s resektabilním karcinomem žaludku po radikální operaci je již dlouhodobě v platnosti taktika přísného dynamického pozorování. Výsledky nedávných mezinárodních studií naznačují, že pacientům s lokálně pokročilým karcinomem žaludku se při absenci kontraindikací doporučuje kombinovaná léčba v jedné z následujících tří možností:

• adjuvantní terapie - pooperační kúra chemoterapie pro rakovinu žaludku, která se zavádí 4-6 týdnů po operaci při absenci závažných komplikací a po normalizaci klinických a laboratorních parametrů. Po dobu šesti měsíců se používá program XELOX (CAPOX) (perorální kombinace xelody a oxaliplatiny) nebo FOLFOX (kombinace 5-fluorouracilu/leukovorinu a intravenózní oxaliplatiny). Pokud existují kontraindikace pro použití oxaliplatiny, je možná šestiměsíční léčba kapecitabinem;
• perioperační terapie – podávají se 2–3 cykly polychemoterapie dle režimů CF (cisplatina + 5-fluorouracil), ECF (epirubicin + cisplatina + 5-fluorouracil) nebo ECX (epirubicin + cisplatina + kapecitabin). Pokud nejsou patrné známky neresektability, je indikován chirurgický zákrok s následnými 3–4 cykly podobné chemoterapie (celkem 6 cyklů);
• pooperační chemoradiační terapie:
  • po dobu 5 dnů – 5-fluorouracil 425 mg/m2 ^a leukovorin 20 mg/ ^m2;
  • od 28. dne radioterapie 45 g (5 dní v týdnu po dobu 5 týdnů ve frakcích po 1,8 g) + 5 fluorouracilu 400 mg/m2 ^a leukovorinu 20 mg/m2 ^v prvních 4 a posledních 3 dnech radioterapie;
  • Po ukončení radioterapie se o měsíc později provedou další 2 cykly: 5-fluorouracil 425 mg/ ^m2 a leucovorin 20 mg/ ^m2 od 1. do 5. dne s intervalem 28 dnů.

Chemoterapeutické režimy pro rakovinu žaludku

Volba protinádorového lékového programu do značné míry závisí na celkovém stavu pacienta a klinickém obrazu. Například u mladých pacientů s celkově uspokojivým stavem bez komplikací (bez krvácení) se doporučují chemoterapeutické režimy s platinovou MEP. Při léčbě starších pacientů a oslabených jedinců jsou vhodnější chemoterapeutické režimy ELF pro rakovinu žaludku, které jsou méně toxické a lze je provádět ambulantně.

[ 10 ], [ 11 ]

OPATŘENÍ

• mitomycin 5 mg/m2 intravenózně 1. a 7. den;
• etoposid 60 mg/m2 intravenózně ve dnech 4, 5 a 6;
• cisplatina 40 mg/m2 intravenózně 2. a 8. den.

Terapeutické kúry každé 4 týdny.

ELF

• etoposid 120 mg/m2 intravenózně v 1., 2. a 3. den;
• Leucovorin 30 mg/m2 intravenózně 1., 2. a 3. den;
• 5-fluorouracil 500 mg/m2 intravenózně tryskovou injekcí 1., 2. a 3. den.
• Opakujte léčebnou kúru 28. den.

Zájem o kombinace irinotekanu a taxanů, stejně jako cisplatiny a docetaxelu, významně vzrostl. Chemoterapie rakoviny žaludku s použitím režimů TC a TCF prokázala vysokou účinnost.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

TS

• docetaxel 75 mg/m2 intravenózně 1 den;
• cisplatina 75 mg/m2 intravenózně 1 den.

Opakujte léčbu každé 3 týdny.

TCF

• docetaxel 75 mg/m2 intravenózně 1 den;
• cisplatina 75 mg/m2 intravenózně 1 den;
• 5-fluorouracil v denní dávce 750 mg/m2 intravenózně infuzí 1.–5. den.

Terapeutická kúra každé 3 týdny.

Kombinace s fluoropyrimidiny jsou aktivně studovány kvůli jejich farmakokinetickým vlastnostem, které napodobují dlouhodobý účinek 5-fluorouracilu. Tento objev umožňuje nahradit zdlouhavé infuze 5-fluorouracilu v rámci programu ECF, které jsou pro personál i pacienty náročné, perorálním podáváním kapekabinu nebo UFT (depotní forma fluorofuru a uracilu). Kapekabin má dobrou míru absorpce i u pacientů po resekci žaludku.

ECF

• epirubicin 50 mg/m2 intravenózně každé 3 týdny;
• cisplatina 60 mg/m2 intravenózně každé 3 týdny;
• 5-fluorouracil v denní dávce 200 mg/m2 kontinuální intravenózní infuzí po dobu 18–21 týdnů.

Je třeba poznamenat, že úspěchy protinádorové terapie jsou poměrně skromné, což znamená, že je třeba hledat nové kombinace.

[ 19 ]

Chemoterapeutické léky na rakovinu žaludku

5-fluorouracil zůstával po dlouhou dobu hlavním lékem v protinádorové terapii, který byl nahrazen irinotekanem, taxany a cisplatinou. Pokud jde o volbu léčby, v klinické praxi neexistují žádné důkazy o nižší účinnosti chemoterapie 5-fluorouracilem ve srovnání s kombinovanou metodou. Léčebné režimy založené na několika lécích mají objektivní protinádorový účinek, ale často neprodlužují délku života v poměru k monoterapii 5-fluorouracilem, což je patrné z níže uvedené tabulky.

Chemoterapeutické léky na rakovinu žaludku a jejich účinnost:

Dokument bez názvu

Protinádorové léky	Počet pacientů	Objektivní účinnost, %
Antimetabolity: 5-fluorouracil Methotrexát Gemcitabin UFT Hydroxymočovina (per os) Fluorofur (per os)	416 28 15 188 31 19	21 11 0 28 19 19
Taxany: Paklitaxel Docetaxel	98 123	17 let 21
Antibiotika: Mitomycin C Doxorubicin Epirubicin	211 141 80	30 17 let 19
Platinové deriváty: Cisplatina Karboplatina	139 41	19 5
Inhibitory topoizomerázy: Irinotekan Topotekan	66 33	23 6

Chemoterapie rakoviny žaludku se dělí podle způsobu podání léku do těla:

• injekce;
• užívání tablet;
• intravenózně katétrem;
• infuzní pumpa (infuzní pumpa).

Chemoterapie po gastrektomii

Při růstu metastáz je nutná gastrektomie nebo úplné odstranění žaludku. Až donedávna byli pacienti s metastatickým karcinomem žaludku považováni za nevyléčitelné, ale studie německých vědců prokázaly účinnost chemoterapie s následnou totální resekcí žaludku nebo jícnu a metastázami. Léčba byla prováděna podle schématu FLOT, což přispělo k prodloužení života a vykazovalo vynikající výsledky v délce remise. Předoperační chemoterapie rakoviny žaludku zahrnovala užívání 5-fluorouracilu, oxaliplatiny a docetaxelu.

V případě úplného odstranění žaludku je jícen přímo spojen s tenkým střevem. Doba rekonvalescence u pacientů, kteří podstoupili takovou operaci, je prodloužena až do normalizace tělesné hmotnosti. Pacient bude potřebovat optimálně zvolený nutriční systém, který pomáhá normalizovat proces defekace a doplňovat vitamínovou rovnováhu. Chemoterapie po odstranění žaludku s vytvořením individuálních terapeutických schémat se používá k prevenci onkologického relapsu při absenci zhoršení celkového stavu a komplikací.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Kontraindikace chemoterapie u rakoviny žaludku

Existují absolutní a relativní kontraindikace chemoterapie rakoviny žaludku. Následují kontraindikace protinádorové léčby:

• chronická dysfunkce jater a ledvin;
• těžké formy infekčních onemocnění;
• duševní onemocnění;
• zablokované žlučovody;
• zhoršení celkového stavu pacienta;
• neinvazivní onkologie;
• závěr několika specialistů o neúčinnosti chemoterapie.

Relativní kontraindikace zahrnují:

• stav imunodeficience;
• revmatoidní artritida;
• věk pacienta;
• léčba antibiotiky a antiepileptiky.

Vzhledem k tomu, že chemoterapie rakoviny žaludku často s sebou nese řadu komplikací a může negativně ovlivnit zdraví celého organismu, musí ošetřující lékař před zahájením léčby pečlivě zvážit pro a proti. Konečné rozhodnutí je ovlivněno: výsledky laboratorních testů a kompletní diagnózou stavu pacienta, stejně jako přítomností těhotenství. Během léčby je důležité podstupovat pravidelná vyšetření, abychom měli úplné pochopení účinku protinádorové terapie na organismus a sledovali každou fázi.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Nežádoucí účinky chemoterapie u rakoviny žaludku

V mnoha ohledech jsou vedlejší účinky chemoterapie rakoviny žaludku způsobeny použitým lékem a jeho dávkováním. Protinádorová terapie zabíjí rakovinu, ale zároveň trpí i naprosto zdravé buňky:

• vlasové folikuly - plešatost je bohužel nevyhnutelná. Po chemoterapii se vlasy nejčastěji znovu objevují, ale pacient by měl být připraven na změny v jejich struktuře, barvě atd.;
• krev - když se sníží obsah zdravých krvinek, jsou infekční léze běžné. Na pozadí rychlé únavy a chronické únavy se okamžitě tvoří modřiny a hematomy. Během chemoterapie je důležité sledovat hladinu krvinek a v případě potřeby si dát pauzu od užívání léků nebo snížit dávkování souběžným podáváním hematopoetických látek;
• stěny gastrointestinálního traktu - léková terapie vede ke zhoršení chuti k jídlu s výskytem nevolnosti, zvracení, stolice a tvorbou vředů v ústech a na rtech.

Chemoterapie rakoviny žaludku může způsobit ztrátu sluchu, různé kožní vyrážky, brnění nebo necitlivost v nohou a rukou. Pro normalizaci stavu pacienta byly vyvinuty speciální programy, které ošetřující lékař provádí individuálně v každé konkrétní situaci.

Komplikace chemoterapie u rakoviny žaludku

Protinádorová léčba je nebezpečná kvůli komplikacím způsobeným toxicitou farmakologických látek a individuálními charakteristikami vývoje samotného onemocnění. Chemoterapie rakoviny žaludku je spojena s úbytkem hmotnosti, což je třeba vzít v úvahu při vývoji terapeutických režimů. Aktivní úbytek hmotnosti v posledním měsíci nebo 10% odchylka od počáteční hodnoty se považují za negativní důsledky. Chemoterapie rakoviny žaludku v tomto případě vyvolává stomatitidu, sepsi, neutropenii, enterokolitidu s těžkým průjmem. Pacientům se doporučuje předepisovat kúry léků bez kombinací obsahujících platinu.

Závažným vedlejším účinkem léků je těžká nebo úplná dysfagie v důsledku stenózy nebo odmítání jídla v důsledku averze k jídlu. Chemoterapie může pokračovat po obnovení tělesné hmotnosti a odstranění všech nežádoucích účinků.

Mezi komplikace chemoterapie rakoviny žaludku patří život ohrožující krvácení v případě neodstraněného primárního nádoru nebo v důsledku relapsu v místě anastomózy. Aby se předešlo tomuto nebezpečnému stavu, je nutné kontrolovat hladinu hemoglobinu 2–3krát týdně. Pacient by měl svůj stav sledovat. Pokud je ve stolici zjištěna meléna (útvar podobný kávové sedlině) nebo zvracení s krví, je třeba neprodleně informovat ošetřujícího lékaře. Léčba se zastaví a veškeré úsilí zdravotnického personálu se zaměří na symptomatickou hemostatickou terapii, včetně postupu krevní náhrady.

Krvácení vedoucí k rozpadu nádoru je indikací k resekci žaludku (paliativní gastrektomii).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Výživa během chemoterapie rakoviny žaludku

Velkým přínosem pro tělo je správně organizovaná strava během chemoterapie rakoviny žaludku, která vylučuje příjem jakýchkoli živočišných tuků (maso, ryby, vejce, sádlo, zakysaná smetana, mléčné výrobky atd.). Přednost by měla být dána tukům rostlinného původu. Ideální volbou by byl olivový a lněný olej získaný lisováním za studena. Zapomenout budete muset také na pečivo, dorty a koláče. Alternativou by mohla být celozrnná kaše a chléb (nejlépe bez kvasnic) s otrubami. Stůl během chemoterapie by měl být co nejvíce obohacen o čerstvou a syrovou zeleninu, ovoce a listovou zeleninu. Omezení platí pro cukr a sůl.

Způsoby vaření - dušené, vařené, dušené, pečené. Kromě smažených (včetně smažených na otevřeném ohni) byste se měli vyhýbat uzeným, soleným a konzervovaným pokrmům. Počet jídel by měl dosáhnout 5-6 denně, v malých porcích, aby se snížilo uvolňování drahocenné energie pro trávení a vstřebávání potravy.

Chemoterapie rakoviny žaludku vyžaduje povinné dodržování diety:

• nahrazení masa luštěninami (zdroj bílkovin, který nevyžaduje, aby tělo vynakládalo zdroje během procesu trávení);
• Pokud se nemůžete vzdát ryb, jezte nízkotučné druhy mořských plodů;
• nízkotučné mléčné výrobky jsou povoleny;
• nejezte spálené jídlo;
• vyloučit nápoje obsahující kávu a alkohol;
• pít čistou vodu;
• kontrolovat svou váhu.

Jak obnovit žaludek po chemoterapii?

Zbavení se intoxikace, posílení imunitního systému, obnovení funkce vnitřních orgánů a systémů jsou hlavními úkoly komplexní terapie po užívání protinádorových léků. Každý pacient bude potřebovat individuální regenerační program, který zahrnuje dietu, čištění bylinkami, šťávy a aromaterapii, lymfodrenáž, fyzické cvičení (plavání, cvičební terapie) atd.

Častými komplikacemi chemoterapie jsou vředy, gastritida, zácpa, dysbakterióza, kandidóza, průjem, nevolnost, zvracení atd. K prevenci zvracení se předepisují léky, které snižují citlivost centra zvracení. Hořké léčivé rostliny (pelyň, hořec atd.) pomáhají stimulovat sekreční činnost žaludku. Stolici lze normalizovat i pomocí bylin:

• na průjem - bergenie, mochna bahenní, galangal;
• na zácpu - senna, řešetlák, kopr, anýz, fenykl.

Následujících několik kroků ukazuje, jak obnovit žaludek po chemoterapii:

• odstranění celkové intoxikace – dodržování vodního režimu (pití většího množství vody, odvary z šípků/jeřábů, brusinková/brusinková šťáva) a užívání diuretických přípravků (pýr bělohlavý, přeslička rolní);
• odstranění toxických látek z gastrointestinálního traktu - k tomuto účelu se používá aktivní uhlí, zosterin, polyfepan, byliny vylučující hlen (angelika, ibišek, lněné semínko);
• korekce dysbakteriózy se současným výsevem mikroflóry - v tomto případě je nenahraditelná kombinace bahenního rozmarýnu s plazivým tymiánem a islandskou cetrarií. S úspěchem se používají i živé kmeny bakterií mléčného kvašení.

Správně zvolená chemoterapie rakoviny žaludku založená na moderních lécích (včetně cytostatických sérií) umožňuje vyhnout se většině poruch v gastrointestinálním traktu.