Vlastnosti asimilace tuků u pacientů s karcinomem žaludku po gastrektomii

Rakovina žaludku je hlavní příčinou onkologické morbidity v trávicím systému a chirurgická metoda je zlatým standardem v její radikální léčbě. Podíl gastrektomie mezi chirurgickými zákroky prováděnými u rakoviny žaludku je 60-70 %, přičemž z onkologického hlediska nejvíce opodstatněnou a nejrozšířenější možností rekonstrukce gastrointestinálního traktu je kličková gastroplastika, při které potrava z jícnu vstupuje přímo do jejuna a obchází dvanáctník. Po úplném odstranění žaludku se nejen vyvíjejí nové anatomické vztahy, nenávratně se ztrácí přirozený rezervoár pro přijatou potravu, vypadává motilita žaludku, která zajišťuje rytmický tok potravy, ale také se přijatá potrava zpracovává kyselinou chlorovodíkovou, což v konečném důsledku ovlivňuje vstřebávání jejích hlavních složek. Vzhledem k vývoji nových podmínek pro fungování celého trávicího systému je jedním z kompenzačních mechanismů po gastrektomii zvýšená tvorba střevních hormonů, zvýšené vylučování střevních enzymů sliznicí počátečních úseků jejuna, které zajišťují rozklad potravy. Katalyzátorem je v tomto případě konzumovaná potrava, která ovlivňuje rozsáhlé receptorové pole sliznice jejuna. Nezbytnou podmínkou pro normalizaci rytmu jater a slinivky břišní je prodloužený účinek potravy na receptorové pole sliznice jejuna.

Podle výzkumníků zabývajících se problematikou adaptace trávení lze po úplném odstranění žaludku předejít některým poruchám trávení vytvořením rezervoáru potravy v počáteční části jejuna, který plní řadu funkcí, z nichž hlavní jsou zajištění ukládání potravy a její rytmický vstup do střeva. Dosud bylo navrženo velké množství metod pro obnovení rezervoáru pro přijatou potravu a někteří autoři přímo hovoří o vytvoření tzv. umělého žaludku. Velké množství navrhovaných možností gastroplastiky však pouze zdůrazňuje neuspokojivé funkční výsledky a potřebu hledání nových metod rekonstrukce. Jedním z hlavních kritérií pro výhody a nevýhody určitých metod obnovení kontinuity trávicího traktu po gastrektomii je stanovení stupně narušení a kompenzace metabolismu. Trávicí procesy po gastrektomii, zejména stav metabolismu bílkovin a sacharidů, byly poměrně dobře studovány. Pokud jde o zvláštnosti metabolismu tuků u různých možností gastroplastiky, literární údaje jsou řídké a protichůdné.

V této práci jsme se zaměřili na studium charakteristik absorpce tuku u pacientů po gastrektomii v komparativním aspektu s různými možnostmi rekonstrukce, včetně nové verze gastroplastiky.

Cílem naší studie bylo zkoumat charakteristiky absorpce tuků u pacientů s rakovinou žaludku po gastrektomii s různými typy gastroplastiky.

Celkem bylo vyšetřeno 152 pacientů s rakovinou žaludku, kteří podstoupili gastrektomii s různými typy gastroplastiky, z toho 89 (58,6 %) mužů a 63 (41,4 %) žen. Průměrný věk pacientů byl 59,1 ± 9,95 let (27 až 80 let). Všichni pacienti byli rozděleni do dvou srovnatelných pozorovacích skupin. Pacienti byli do skupin rozděleni zaslepeně pomocí obálek s doporučeními týkajícími se techniky gastroplastiky během gastrektomie. Hlavní skupinu tvořilo 78 pacientů s rakovinou žaludku - 45 (57,7 %) mužů a 33 (42,3 %) žen ve věku 58,8 ± 9,96 let, kteří podstoupili nový typ gastroplastiky v rekonstrukční fázi gastrektomie, která zahrnuje vytvoření rezervoáru pro přijatou potravu v počáteční části jejuna. Kontrolní skupinu tvořilo 74 pacientů s rakovinou žaludku - 44 (59,6 %) mužů a 30 (40,5 %) žen ve věku 59,7 ± 9,63 let, kteří podstoupili gastrektomii tradiční technikou kličkové gastroplastiky, v literatuře známé jako Schlatterova metoda.

Studie byly provedeny při přijetí pacientů do nemocnice, v předvečer operace, získaná data byla považována za výchozí, stejně jako v obdobích vzdáleného pozorování. Vyšetření pacientů v nemocničním prostředí má neocenitelné výhody, protože umožňuje řadu laboratorních vyšetření a úplnou identifikaci trávicích abnormalit. Proto jsme v různých časech od 6 do 36 měsíců po operaci hospitalizovali naše pacienty ke komplexnímu vyšetření. Dynamické funkční vyšetření v obdobích vzdáleného pozorování bylo provedeno u pacientů, u kterých nebyly po ultrazvukovém, radiologickém, endoskopickém vyšetření a také po datech počítačové tomografie diagnostikovány vzdálené metastázy nebo recidiva nádoru.

Základní podmínkou byla jednotnost v charakteru konzumované stravy ve všech časových obdobích. Výživa pacientů v obou skupinách byla třikrát denně a zahrnovala smíšený typ, obsahující všechny potřebné živiny v mírném, ale dostatečném množství, včetně 110-120 g bílkovin, 100-110 g tuku, 400-450 g sacharidů s energetickou kapacitou 3000-3200 kalorií.

Stávající metody studia metabolismu tuků (radioizotopová metoda stanovení produktů absorpce a vylučování radioizotopově značených potravin, stanovení lipidů v krevním séru, počítání chylomikronů, stanovení absorpce vitaminu A) jsou extrémně složité, pracné a v každodenní praxi obtížně dostupné, přičemž získané výsledky jsou někdy protichůdné. Jako základ pro studium povahy absorpce tuků přicházejících s potravou jsme použili jednoduchou, ale velmi orientační metodu stanovení absorpce hlavních složek potravy založenou na koprologickém vyšetření. Ze zbytků tukových produktů ve stolici se obvykle nacházejí v malém množství pouze soli mastných kyselin. Neutrální tuk a mastné kyseliny v normální stolici chybí. Porucha absorpce tuků - steatorea - může být spojena buď s nedostatečnou lipolytickou aktivitou pankreatických enzymů, nebo se zhoršeným průtokem žluči do střeva, nebo se zrychleným průchodem potravy střevem. V případě poruchy exokrinní aktivity slinivky břišní může být steatorea výrazná a je reprezentována výhradně neutrálním tukem (tzv. steatorea typu I). V případě poruchy odtoku žluči do střeva dochází k pomalé aktivaci pankreatické lipázy a k porušení emulgace tuků, což následně brání působení enzymů. Proto se v případě nedostatku nebo absence žluči ve střevě steatorea projevuje velkým množstvím mastných kyselin a neutrálních tuků (tzv. steatorea typu II). Na rozdíl od mastných kyselin s krátkým uhlíkovým řetězcem, které se volně vstřebávají v proximální části tenkého střeva a obcházejí jakékoli transformace ve střevní stěně, sodné a draselné soli mastných kyselin s dlouhým uhlíkovým řetězcem, tzv. mýdla, tvoří micely stabilní ve vodném prostředí, pro jejichž vstřebávání je nutný delší proces micelární difúze. V důsledku toho přítomnost velkého množství mastných kyselin a mýdel ve stolici naznačuje porušení absorpce (tzv. steatorea typu III), ke kterému dochází při zrychleném pohybu potravy tenkým střevem.

Kvantitativní hodnocení struktur bylo provedeno podle určitých pravidel a bylo vyjádřeno jako řada kladů. Statistické zpracování výzkumných materiálů bylo provedeno v souladu s moderními mezinárodními standardy klinické výzkumné praxe.

Při studiu charakteristik absorpce tuků nelze nezohlednit předoperační výchozí parametry. Výchozí byly parametry v předvečer operace, a nikoli v časném pooperačním období, kdy nelze výživu pacientů považovat za normální. V předvečer operace byl neutrální tuk detekován u 9 (11,5 %) ze 78 pacientů v hlavní skupině a u 9 (12,1 %) ze 74 pacientů v kontrolní skupině, mastné kyseliny byly detekovány u 5 (6,4 %) pacientů v hlavní skupině a u 5 (6,7 %) pacientů v kontrolní skupině, soli mastných kyselin u 8 (10,2 %) a 7 (9,4 %) pacientů. V předvečer léčby tedy bylo u 5 (6,4 %) pacientů hlavní skupiny a 5 (6,7 %) pacientů kontrolní skupiny diagnostikováno zhoršené vstřebávání tuků způsobené nedostatečnou lipolytickou aktivitou pankreatických enzymů, u 6 (7,7 %) pacientů hlavní skupiny a 5 (6,7 %) pacientů kontrolní skupiny byly tyto poruchy způsobeny zhoršeným průtokem žluči do střeva, což lze vysvětlit skutečností, že 12,3–12,9 % našich pacientů má hypokinetické poruchy motility žlučových cest. Vzhledem k počtu diagnostikovaných solí mastných kyselin u 4 (5,1 %) pacientů hlavní skupiny a u 3 (4,1 %) pacientů kontrolní skupiny byla enterální povaha poruch vstřebávání tuků v předvečer operace přítomna v menší míře. Obecně, jak je patrné z prezentovaných ukazatelů, bylo u 15 (19,2 %) pacientů hlavní skupiny a 13 (17,5 %) pacientů kontrolní skupiny diagnostikováno zhoršené vstřebávání tuků v předvečer operace, což naznačuje srovnatelnost sledovaných skupin pozorování.

Na základě prezentovaných údajů lze konstatovat, že po gastrektomii se zhoršují procesy trávení tuků. Šest měsíců po operaci byla normální absorpce tuků diagnostikována u 40 (64,5 %) pacientů v hlavní skupině a u 36 (61,1 %) pacientů v kontrolní skupině, což je výrazně méně ve srovnání s předoperačními údaji (80,8 %, respektive 82,4 %). Následně, s rostoucí dobou po operaci, má frekvence poruch absorpce tuků jasně vyjádřenou závislost na typu použité gastroplastiky. U pacientů v hlavní skupině se tedy během 24 měsíců po gastrektomii počet pacientů se zhoršenou absorpcí tuků pohyboval v rozmezí 35,5–38,2 %. Do 36 měsíců pozorování se počet pacientů se zhoršenou absorpcí tuků snížil na 33,3 %, což naznačuje určitou stabilizaci metabolismu tuků u pacientů s vytvořeným rezervoárem v tenkém střevě. U pacientů kontrolní skupiny byl během 24 měsíců po operaci zaznamenán nárůst počtu pacientů se zhoršeným vstřebáváním tuků z 38,9 % na 51,7 %, což překročilo podobné ukazatele pacientů v hlavní skupině. Do třetího roku po operaci se počet pacientů se zhoršeným metabolismem tuků snížil, ale počet pacientů se zhoršeným vstřebáváním tuků v kontrolní skupině byl vyšší ve srovnání s pacienty v hlavní skupině. V tomto ohledu lze konstatovat, že v prvních dvou letech po gastrektomii u pacientů s uměle vytvořeným rezervoárem tenkého střeva probíhají procesy kompenzace zhoršeného trávení, primárně spojeného s metabolismem tuků, lépe ve srovnání s pacienty, kteří podstoupili tradiční metodu gastroplastiky.

Obrázek 2 ukazuje data koprologické studie odrážející absorpci hlavních produktů metabolismu tuků u pacientů zkoumaných skupin jak v předvečer operace, tak i v pozdním období po operaci.

V předvečer operace byl obsah hlavních produktů metabolismu tuků ve stolici pacientů v obou skupinách stejný. Již 6 měsíců po operaci se počet pacientů v hlavní skupině, u kterých byl ve stolici nalezen neutrální tuk, zvýšil o 4,6 %, u pacientů v kontrolní skupině o 8,2 %. Došlo k nárůstu počtu pacientů, u kterých byly ve stolici nalezeny mastné kyseliny, v hlavní skupině o 9,7 %, v kontrolní skupině o 11,9 %. Počet pacientů s diagnostikovanými solemi mastných kyselin ve stolici v hlavní skupině se zvýšil o 4,3 %, v kontrolní skupině o 12,6 %. Následně, s rostoucí dobou po operaci, se tento rozdíl pouze zvyšoval. Největší počet pacientů, u kterých byl ve stolici nalezen neutrální tuk, byl tedy v hlavní skupině zaznamenán ve druhém roce pozorování (20,5 % pacientů), v kontrolní skupině dva roky po operaci (31,0 % pacientů). Dva roky po operaci byl zaznamenán maximální počet pacientů s mastnými kyselinami ve stolici, a to jak v hlavní (23,5 % pacientů), tak v kontrolní skupině (34,5 % pacientů). Největší počet pacientů se solemi mastných kyselin ve stolici se zase vyskytl během 18měsíčního období pozorování - 20,0 % pacientů v hlavní skupině a 26,3 % pacientů v kontrolní skupině. Z prezentovaných údajů lze vyvodit několik závěrů. Zaprvé, v kontrolní skupině byl ve všech obdobích vzdáleného pozorování po operaci nalezen větší počet pacientů s produkty metabolismu tuků ve stolici, které by se za normálních okolností neměly vyskytovat, což následně naznačuje nedostatečné procesy vstřebávání tuků. Zadruhé, tři roky po operaci je u pacientů v hlavní i kontrolní skupině pozorován pokles hlavních ukazatelů charakterizujících nedostatečnost metabolismu tuků, což může naznačovat určitou adaptaci kompenzačních procesů.

Tabulka ukazuje frekvenci a typ diagnostikované steatorrhey u pacientů ve vyšetřovaných skupinách během různých období pozorování.

V předvečer operace se počet pacientů s různými typy poruch absorpce lipidů ve sledovaných skupinách významně nelišil (19,2 % pacientů v hlavní skupině a 17,5 % pacientů v kontrolní skupině). Šest měsíců po operaci se počet pacientů s lipolytickou steatoreou v hlavní skupině zvýšil o 6,5 %, s cholemickou steatoreou o 5,2 % a s enterální steatoreou o 4,6 %. Mezi pacienty v kontrolní skupině se počet pacientů s lipolytickou steatoreou zvýšil o 6,8 %, s cholemickou steatoreou o 8,5 % a s enterální steatoreou o 6,1 %. Data ukazují, že šest měsíců po operaci počet pacientů s různými typy poruch absorpce lipidů u pacientů v kontrolní skupině převyšuje podobné ukazatele u pacientů v hlavní skupině. Tento rozdíl se v dlouhodobých sledovacích obdobích pouze zvyšoval. Největší počet pacientů s lipolytickým typem steatorey byl tedy zaznamenán u pacientů v hlavní skupině 24 měsíců po operaci (14,7 % pacientů), u pacientů v kontrolní skupině 18 měsíců po operaci (15,8 % pacientů). Největší počet pacientů s cholemickým typem steatorey byl zaznamenán jak u pacientů v hlavní, tak u kontrolní skupiny 18 měsíců po operaci (15,5 %, respektive 15,8 % pacientů). Největší počet pacientů s enterálním typem steatorey u pacientů v hlavní skupině byl zaznamenán 6 měsíců po operaci a u pacientů v kontrolní skupině 24 měsíců (9,7 %, respektive 20,7 % pacientů).

Pokud jde o poměr různých typů poruch absorpce lipidů u pacientů ve vyšetřovaných skupinách, považujeme za důležité následující pozorování. U pacientů v hlavní skupině činil podíl steatorey spojené s nedostatečnou lipolytickou aktivitou trávicích sekretů nebo se zhoršeným odtokem žluči do střeva v předvečer operace 33,3 %, zatímco u pacientů v kontrolní skupině to bylo 38,5 %. Šest měsíců po operaci byl tento poměr u pacientů v obou skupinách přibližně stejný (36,4 %, respektive 34,8 %). Po celou dobu sledování se měnil, přičemž převažovali pacienti v hlavní skupině, a s rostoucí dobou po operaci se tento poměr zvyšoval. Zároveň podíl steatorey spojené se zhoršeným vstřebáváním produktů rozkladu tuků činil u pacientů v hlavní skupině v předvečer operace 66,7 %, zatímco u pacientů v kontrolní skupině to bylo 61,5 %. Po celou dobu sledování se tento poměr také měnil. Po 6 měsících byl tedy počet pacientů se zhoršenou absorpcí tuků u pacientů v hlavní a kontrolní skupině 63,6 %, respektive 65,2 %, 12 měsíců po operaci - 63,2 % a 68,4 %, 18 měsíců - 64,7 % a 66,7 %, 24 měsíců - 61,5 % a 73 % a po třech letech - 60 % a 75 %, s převahou pacientů v kontrolní skupině. Vzhledem k dříve provedeným rentgenovým a radioizotopovým studiím prokazujícím zrychlený pohyb rentgenkontrastní potravinové směsi a radioizotopově značené přirozené potravy střevem u pacientů v kontrolní skupině lze usoudit, že pacienti s tradiční gastroplastikou mají zhoršenou absorpci tuků spojenou se zrychleným průchodem živin gastrointestinálním traktem. Na základě prezentovaných údajů lze tedy vyvodit následující závěry. Pacienti s rakovinou žaludku zpočátku vykazují známky zhoršené absorpce tuků a gastrektomie vede k ještě většímu zhoršení metabolismu tuků, zejména v prvních dvou letech po operaci. Volba metody gastroplastiky ovlivňuje závažnost zhoršeného vstřebávání tuků z potravy. Vzhledem k tomu, že u pacientů s rakovinou žaludku, u kterých se v počáteční části jejuna během rekonstrukční fáze gastrektomie vytvořil rezervoár, byl počet pacientů s poruchami enterální absorpce produktů rozkladu tuků 60 %, což je výrazně méně než počet pacientů s tradiční metodou gastroplastiky – 75 %, lze konstatovat, že navrhovaná varianta gastroplastiky pomáhá zlepšit metabolismus tuků u pacientů s rakovinou žaludku po gastrektomii.

Prof. Yu. A. Vinník, doc. VV Oleksenko, doc. Prof. VI Pronyakov, Ph.DTS Efetova, VA Zakharov, EV Strokova. Vlastnosti absorpce tuku u pacientů s rakovinou žaludku po gastrektomii // International Medical Journal - č. 3 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]