Cervikální cervikální kanál

Cervikální kanál děložního čípku je anatomický útvar vnitřních pohlavních orgánů, který hraje důležitou funkci v procesu nosení těhotenství a porodu dítěte. Různé změny a deformace tohoto kanálu mohou přispívat k patologii nosení těhotenství, stejně jako k samotnému procesu oplodnění. Proto je důležité rozumět anatomii a fyziologickým vlastnostem, jakož i možným patologickým změnám, které mohou toto onemocnění způsobit.

[ 1 ], [ 2 ]

Anatomie cervikálního kanálu děložního čípku

Cervikální kanál děložního čípku je útvar, který se nachází v tloušťce děložního čípku a plní mnoho funkcí, z nichž hlavní je spojení mezi vnějšími a vnitřními pohlavními orgány. U dívky se vyvíjí postupně a dosahuje normálních velikostí blíže k pubertě. Anatomie vnitřních ženských pohlavních orgánů je obvykle uspořádána následovně: pochva přechází do děložního čípku, který začíná vnějším ústím, poté začíná cervikální kanál děložního čípku, který končí vnitřním ústím a přechází do dutiny děložní. Tato anatomie umožňuje regulovat proces otevírání děložního čípku v první době porodní. Díky ústí se cervikální kanál začíná otevírat z vnitřního ústí a poté se, podobně jako přesýpací hodiny, otevírá vnější ústí. Během involuce dělohy v poporodním období se nejprve 5.–7. den uzavře vnitřní ústí a poté 21. den se uzavře vnější ústí cervikálního kanálu.

Takové anatomické znaky přispívají k těmto fyziologickým změnám již v poporodním období, přičemž zevní ústí se po prvním porodu zcela neuzavře a to přispívá k tomu, že opakované porody jsou rychlejší.

Pokud jde o histologickou strukturu cervikálního kanálu děložního čípku, existují i některé zvláštnosti. Pochva, nazývaná také exocervix, je vystlána vícevrstvým plochým nerohovatějícím epitelem a cervikální kanál neboli endocervix je tvořen jednovrstvým válcovým epitelem. Mezi těmito zónami se obvykle nachází malý okraj, který se nazývá přechodová zóna a obvykle se nachází na úrovni zevního ústí. Znát tuto strukturu je nutné pro lepší pochopení pojmu „dysplazie“ a skutečné hrozby takového stavu.

Při vyšetření ženy v zrcadle je viditelný děložní čípek, respektive jeho zevní ústí, a znalost anatomických rysů této oblasti a fyziologických změn umožňuje předpokládat jednu či druhou dysfunkci. Důležité je také, aby sama žena pochopila, co ta či ona diagnóza znamená ve srovnání s normálními hodnotami.

Cervikální kanál během těhotenství má své vlastní charakteristiky, které souvisejí jak s vlivem hormonů, tak s další přípravou porodních cest na narození plodu. Normálně je délka děložního čípku 35-45 milimetrů a průměr kanálu 5 milimetrů, jakékoli odchylky v jednom či druhém směru představují riziko komplikací. Délka děložního čípku blíže k 32.-35. týdnu těhotenství se může zkrátit na 35 milimetrů, což je považováno za fyziologický ukazatel, který je způsoben přípravou na porod. Pokud je délka děložního čípku menší než 35 milimetrů, a to je často 20-25, před 30. týdnem těhotenství se hovoří o pojmu isthmicko-cervikální insuficience. Jedná se o riziko předčasného porodu, proto se chirurgická léčba provádí formou aplikace porodnického stehu - pesaru - který cirkulárně fixuje cervikální kanál a zabraňuje jeho předčasnému otevření. Ve 35.-36. týdnu se steh odstraní. Pokud není tento stav včas diagnostikován, může vést k předčasnému porodu. Pokud je délka děložního hrdla během těhotenství a porodu větší než 45 milimetrů, pak hovoříme o dlouhém děložním hrdle, což má i své negativní důsledky. Během těhotenství může být narušeno normální úpon placenty, protože je narušena anatomická struktura děložního hrdla a placenta může mít centrální, laterální nebo nízké úpon. Během porodu se může vyskytnout i řada komplikací. Jedním z projevů může být prodloužený porod, který u prvorodiček trvá déle než 12-14 hodin a u vícerodiček déle než 9-12 hodin. K tomu dochází proto, že prodloužený děložní hrdlo není před porodem připraveno a otevírá se pomalu. Dlouhý a tvrdý děložní hrdlo se nevyhlazuje, což vede k nepřipravenosti porodních cest. Kontrakce proto trvají dlouho, což vede k únavě a vyčerpání ženy a tento stav může vést k sekundární slabosti porodu, která vyžaduje aktivní taktiku ve formě stimulace těhotenství.

Mohou se také vyskytnout překážky normálního průchodu dítěte porodními cestami, protože prodloužený děložní čípek není dostatečně rozšířený a hlava nebo předkládací část dítěte může po dlouhou dobu zůstat v jedné rovině, což zvyšuje riziko hypoxie a může vyžadovat další metody.

Další důležitou vlastností cervikálního kanálu během těhotenství je jeho důležitá ochranná funkce: během normálního fungování epitelu cervikálního kanálu žlázy vylučují obrovské množství sekretu, což vede k tvorbě hlenové zátky, která brání patogenním mikroorganismům vniknout do děložní dutiny. Těsně před porodem se tato hlenová zátka uvolní.

Je tedy zřejmé, že jakékoli porušení anatomické struktury cervikálního kanálu děložního čípku může v budoucnu způsobit komplikace, a proto vyžaduje včasnou diagnózu a léčbu.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Nemoci děložního čípku

Patologie děložního čípku může hrát hlavní roli ve vývoji onemocnění, a to jak během těhotenství, tak i mimo něj, a to i s možnou neplodností.

Patologie cervikálního kanálu lze obvykle rozdělit na:

1. anomálie struktury a složení cervikálního kanálu;
2. zánětlivá onemocnění;
3. novotvary cervikálního kanálu.

Anomálie ve struktuře a konstrukci děložního hrdla mohou být vrozené i získané. Vrozené anomálie jsou obvykle doprovázeny souběžnými anomáliemi dalších pohlavních orgánů - pochvy, dělohy. Častěji se u žen v reprodukčním věku vyskytují získané anomálie struktury děložního hrdla, které vznikají v důsledku srůstů, jizev, deformací po různých chirurgických zákrocích. Mezi takové patologie patří kruhový kanál děložního hrdla, zúžení děložního hrdla a jeho obstrukce.

Kruhový kanál děložního hrdla je patologie, při které má kanál trychtýřovitý tvar v důsledku nesprávného uspořádání svalových vláken v kruhovém směru. Tato patologie se může vyskytnout při rupturách vnitřních pohlavních orgánů v důsledku porodu a jejich chirurgickém ošetření - sešívání, v budoucnu to může být příčinou takového procesu s nesprávným hojením tkání. Tato patologie se nemusí nijak projevit kvůli své nevýznamnosti, tj. všechny fyziologické procesy v děloze a vaječnících netrpí. Problémy mohou nastat během dalšího těhotenství, kdy může dojít k diskordinaci porodu v důsledku nesprávné kontrakce svalových vláken kruhového kanálu děložního hrdla, což brání normálnímu otevření děložního hrdla. Léčba této patologie jako takové neexistuje, protože se jedná o strukturální změny, které nelze napravit. Léčba může být symptomatická, pokud se objeví komplikace.

Zúžení cervikálního kanálu je jeho velikost menší než 5 milimetrů. V tomto případě může žena v reprodukčním věku již mít příznaky ve formě poruch menstruačního cyklu, jako je oligomenorea, protože úzký cervikální kanál může narušovat normální menstruaci, což prodlužuje dobu menstruace s malým množstvím výtoku. Pokud jde o těhotenství, může to být přímou hrozbou pro normální porod, v případě špatného otevření děložního čípku a indikací k císařskému řezu. Může však existovat i dostatečné hormonální pozadí s dobrou dynamikou otevírání děložního čípku a porodu, pak tento stav není nebezpečný. Extrémním stupněm zúžení cervikálního kanálu je jeho obstrukce. Obstrukce cervikálního kanálu děložního čípku je stav, který již vyžaduje intervenci, protože existují komplikace. Při této patologii se vytváří mechanická obstrukce, která u žen v reprodukčním věku může způsobit zpoždění menstruační krve s její akumulací v děložní dutině a vznik akutního stavu v gynekologii - hematometry. Pak se objeví klinika akutní bolesti břicha, napětí přední břišní stěny a anamnéza naznačuje zpoždění menstruace po dobu několika týdnů nebo i několikrát po sobě. Při vyšetření lze zjistit napětí a bolestivost dělohy. Jedná se o stav, který vyžaduje okamžitý chirurgický zákrok.

Mezi zánětlivými onemocněními děložního čípku je nejčastější endocervicitida - patologie charakterizovaná ložiskovým zánětem děložního čípku. Etiologickou příčinou může být jakýkoli patogenní nebo oportunní mikroorganismus, který vstupuje do děložního čípku vzestupným způsobem. V tomto případě dochází v děložním čípku k zánětu s lokálními příznaky ve formě hnisavého výtoku z pochvy, bolesti při pohlavním styku a v klidu, menstruačních nepravidelností. Kromě lokálních příznaků se objevují celkové příznaky ve formě horečky, intoxikace, změn v krevních testech. Léčba by měla být komplexní - lokální a celková. Lokální léčba zahrnuje výplachy antiseptiky, antibiotické čípky a genitální hygienu. Celková léčba zahrnuje systémové užívání antibiotik po dobu 7-10 dnů a také symptomatickou terapii. V době onemocnění a léčby je nutné vyloučit pohlavní styk a současně léčit partnera, zejména v případě ověření specifické urogenitální flóry.

Cervikální novotvary mohou být benigní a maligní. Mezi benigními onemocněními jsou nejčastější polypy cervikálního kanálu děložního čípku. Jedná se o patologii, která se vyznačuje tvorbou charakteristické struktury ve formě květáku na stopce nebo široké základně. Tato struktura je viditelná pouhým okem. Příčinou této formace je nejčastěji lidský papilomavirus, který v důsledku vysokého tropismu postihuje epitelové buňky genitálií. Cervikální polypóza cervikálního kanálu děložního čípku je často mnohočetná a je kombinována s jinou lokalizací polypů - v děložním čípku, pochvě.

Mezi benigní útvary cervikálního kanálu děložního čípku patří i cysta. Jedná se o útvar s tenkou stěnou, který má tenkou kapsli, tekutý obsah uvnitř a tendenci k růstu. Vzhledem k tomu, že cervikální kanál má omezený průměr, často vznikají komplikace v podobě prasknutí cysty nebo její infekce. Pak je také nutné provést komplexní léčbu. Průběh takové cysty s malými rozměry může být asymptomatický, pak se může jednat pouze o náhodný nález na ultrazvuku. Někdy může být obsahem cysty menstruační krev, pak se hovoří o endometrioidní cystě. Léčebná taktika může být v případě náhodného nálezu takového útvaru chirurgická.

Mezi maligními nádory může být i rakovina děložního čípku. Tato patologie není tak častá jako rakovina jiných lokalizací, ale je poměrně nebezpečná z hlediska asymptomatického průběhu. Proto je taková rakovina často diagnostikována již ve stádiu metastáz do jiných orgánů. V prvním až druhém stádiu onemocnění se provádí radikální chirurgická léčba s odstraněním dělohy a regionálních lymfatických uzlin, stejně jako předoperační a pooperační radioterapie. V pozdějších stádiích se léčba kombinuje.

Toto jsou hlavní onemocnění, která mohou být lokalizována v cervikálním kanálu děložního čípku.

[ 7 ], [ 8 ]

Diagnostika patologie cervikálního kanálu děložního čípku

Diagnóza těchto patologií by měla být komplexní, aby se vyloučily další onemocnění a poskytla správná léčba.

V první řadě je nutné vyslechnout stížnosti s podrobným popisem symptomů. Je také nutné objasnit anamnestické údaje s určením data poslední menstruace. Vyšetření v zrcadlech umožňuje vidět pouze zevní ústí děložního čípku, ale pokud jsou v pochvě polypy, lze předpokládat, že se jedná i o polypózu děložního čípku. Může se také objevit krvavý výtok při prasknutí cysty děložního čípku nebo hnisavý výtok při jejím hnisání.

Důležitou fází vaginálního vyšetření ženy ve zrcadlech je odebrání dvou typů stěrů - na bakteriální flóru a pro histologické vyšetření. U každé ženy se speciálním štětcem odebere stěr z děložního čípku pro screening. Je nutné dodržet správnou technologii - stěr se odebere ze tří zón děložního čípku - endocervixu, intermediární zóny a děložního čípku, tj. musí být přítomny všechny tři typy epitelu. Poté se všechny stěry odešlou do laboratoře na cytologii a histologii.

Cytologické vyšetření děložního čípku a cervikálního kanálu umožňuje diagnostikovat tak nebezpečný stav, jako je cervikální metaplazie – prekancerózní onemocnění na pozadí. Výsledky histologie se používají k posouzení možného onemocnění. Existuje šest hlavních typů stěrů:

1. histologický obraz zdravé ženy;
2. zánětlivé a benigní změny v nátěru;
3. cervikální intraepiteliální neoplazie
   1. mírná metaplazie (CIN-I) – změněné dysplastické buňky zasahují maximálně do jedné třetiny epiteliální vrstvy;
   2. středně těžká metaplazie (CIN-II) - změněné dysplastické buňky sahají do hloubky maximálně o dvě třetiny;
   3. těžká metaplazie (CIN-III) - změněné dysplastické buňky zasahují do tkáně o dvě třetiny nebo více, ale bez invaze bazální membrány;
4. podezření na rakovinu;
5. Rakovina;
6. neinformativní nátěr (nejsou zastoupeny všechny typy epitelu).

Pokud existuje podezření na metaplazii, tj. pokud je nátěr třetího typu, provedou se další výzkumné metody. Během těhotenství, během třetího plánovaného ultrazvuku, všechny ženy podstoupí speciální ultrazvukové vyšetření - cervikometrii - měření délky a tloušťky cervikálního kanálu děložního čípku. Pokud jsou ukazatele mimo normu, rozhodne se o možných korekčních taktikách.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Operace děložního čípku

Chirurgické zákroky na děložním hrdle se neprovádějí příliš často, protože se jedná o velmi obtížně dostupné místo. Minimálně invazivní zákroky se provádějí častěji pro specifické indikace. V případě anomálií ve struktuře děložního hrdla, jako je zúžení nebo obstrukce děložního hrdla, se provádí speciální zákrok - bougienage děložního hrdla. Tento zákrok spočívá v rozšíření kanálu speciálním nástrojem - bougienou. Nejčastěji se jedná o kovový nástroj, který se vybírá podle čísla, které odpovídá jeho velikosti, a začíná se od nejmenšího po nejširší. Často je nutné zákrok několikrát opakovat, protože jednou nestačí. Takový zákrok je účinný při malých stupních zúžení.

Mezi chirurgickými metodami léčby patologií cervikálního kanálu děložního čípku, v tomto případě polypů kanálu, se používá kryodestrukce, kauterizace tekutým dusíkem a laserová kauterizace. Metoda kryodestrukce zahrnuje použití chladu, který polypy zmrazí a odpadnou. Tento postup se opakuje 1-2krát týdně, dokud polyp zcela nezmizí. Kauterizace tekutým dusíkem funguje na stejném principu.

Laserová terapie je použití laserového paprsku s mechanismem účinku podobným skalpelu.

Kyretáž děložního čípku lze provést jak z diagnostických, tak i terapeutických důvodů. Diagnostická kyretáž děložního čípku se provádí při podezření na mimoděložní těhotenství nebo cizí těleso. Je důležité odeslat veškerý získaný materiál k histologickému vyšetření. Terapeutická kyretáž děložního čípku se provádí v poporodním období při výskytu komplikací nebo při podezření na zánětlivé ložisko v děloze. Tuto léčebnou metodu lze provést i v případě, že minimálně invazivní metody jsou při léčbě polypózy neúčinné nebo pokud se jedná o mnohočetnou polypózu.

Cervikální kanál děložního čípku je útvar, který má důležité funkce v procesu oplodnění, těhotenství a porodu dítěte, stejně jako v patologii ženského reprodukčního systému. Pro včasnou diagnostiku patologie a určení možných léčebných taktik je nutné znát některé rysy anatomické struktury cervikálního kanálu děložního čípku.