Celiakie (glutenová enteropatie) - příčina

Příčinou vzniku glutenové enteropatie (celiakie) je vrozený nedostatek nebo snížená produkce enzymu, který štěpí lepek, tenkým střevem. Lepek se nachází v obilovinách - pšenici, žitu, ječmeni, ovsu.

Intolerance lepku je dědičná a vyskytuje se u 0,03 % populace. 80 % pacientů má histokompatibilní antigeny HLA-B8 a HLA-DW3, které se přenášejí recesivním způsobem.

Dědičná intolerance lepku se vyskytuje v běžné populaci v 0,03 % případů. Její četnost se v jednotlivých zemích liší. Nejčastěji se vyskytuje (1:300) v západním Irsku. Podle výzkumů je intolerance lepku poměrně vzácná u dospělé populace v centrální části naší země.

Patogeneze celiakie

Existují tři hypotézy týkající se mechanismu škodlivého účinku lepku:

1. Celiakie vzniká v důsledku imunologické reakce na lepek z potravy;
2. genetické faktory usnadňují nepříznivé účinky lepku;
3. Celiakie je metabolická porucha, při které neúplné trávení lepku vede k hromadění toxických látek, které poškozují sliznici.

Role imunitních mechanismů v patogenezi celiakie je doložena zvýšeným obsahem imunoglobulinů a lymfocytů ve správné vrstvě sliznice tenkého střeva u pacientů s neléčenou celiakií enteropatií. Jejunální sliznice těchto pacientů syntetizuje významně více IgA a IgM ve srovnání s kontrolní skupinou, jejíž biopsie byly ošetřeny lepkem in vitro. Někdy se zvyšuje pouze hladina sérového IgA, ačkoli byly popsány případy celiakie enteropatie se selektivním deficitem IgA. U celiakie enteropatie má procento imunoglobulinů syntetizovaných sliznicí tenkého střeva antiglutenovou specificitu. To naznačuje, že střevo reaguje na účinek lepku produkcí antiglutenových protilátek. V krevním séru mnoha pacientů jsou detekovány cirkulující protilátky proti glutenovým frakcím. Někteří autoři považují jejich výskyt za nespecifickou reakci na průchod neúplně rozštěpených produktů lepku střevním epitelem se zvýšenou propustností a za druh buněčné přecitlivělosti na lepek. Předpokládá se, že lepek je aktivován „endogenním efektorovým mechanismem“, který přispívá k jeho lokálnímu toxickému účinku u glutenové enteropatie.

Změny buněčné imunity mohou hrát určitou roli v patogenezi celiakie. Důkazem toho je výrazné zvýšení počtu T-lymfocytů ve správné vrstvě sliznice tenkého střeva a mezi interepiteliálními lymfocyty, jejichž počet je u neléčené celiakie významně zvýšen, a to i v rektální sliznici. Předpokládá se, že senzibilizované T-lymfocyty produkují lymfokiny v reakci na účinky lepku, které přispívají k poškození sliznice.

Je diskutována možnost zapojení kortikosteroidních hormonů do patogeneze onemocnění. Přidání hydrokortizonu do tkáňové kultury jejunální sliznice pacientů s neléčenou celiakií enteropatií může potlačit škodlivé účinky lepku na tkáně. Klinické a morfologické zlepšení pod vlivem kortikosteroidů je spojeno s nespecifickým potlačením zánětu a vlivem na sekundární adrenální insuficienci. Řada autorů považuje celiakii za specifickou formu alergického nebo infekčního (adenovirového) poškození střeva.

Nepochybná je také role genetických faktorů ve vývoji celiakie. Dokládá to výrazně vyšší počet případů onemocnění u příbuzných pacientů ve srovnání s kontrolní populací. V jedné rodině byly popsány 4 případy glutenové enteropatie potvrzené biopsií a také 11 nemocných příbuzných mezi 96 vyšetřenými ze 17 rodin.

Známky celiakie u postižených příbuzných buď chyběly, nebo byly tak mírné, že nebyly považovány za abnormální. Latentní průběh glutenové enteropatie, který je častější než diagnostikován, byl přítomný u přibližně 10 % příbuzných v první generaci. Antigen histokompatibility HLA-B8 a HLA-DW3, často asociovaný s antigenem HLA-B8, byl nalezen u 80 % pacientů. Ne všichni nositelé HLA-B8 a/nebo DW3 však vyvinou glutenovou enteropatii, stejně jako ne všichni pacienti s tímto onemocněním mají jeden nebo oba tyto HLA antigeny. Antigenní poruchy se dědí recesivně.

Rozvoj celiakie je také způsoben metabolickými poruchami, které vznikají hromaděním toxických produktů ve sliznici tenkého střeva v důsledku neúplného rozkladu lepku. Zároveň se snižuje obsah některých specifických peptidáz (aminopeptidáz) zapojených do trávení lepku. Po úspěšné terapii se hladina těchto peptidáz v histologicky normální sliznici vrací k normálu.

Produkty nedostatečného rozkladu lepku, zejména jeho ve vodě rozpustná frakce, při kontaktu se sliznicí tenkého střeva ji poškozují, což je rozhodující v patogenezi onemocnění. Nízkomolekulární kyselé polypeptidy mají také toxický účinek. V první řadě jsou postiženy absorpční buňky sliznice tenkého střeva, zbývající vrstvy se obvykle do patologického procesu nepodílejí. Toto poškození se může lišit v závažnosti a rozsahu, což vysvětluje rozmanitost klinických projevů onemocnění - od asymptomatického průběhu až po rozvoj těžkého malabsorpčního syndromu.

Morfologickým substrátem celiakie je poškození a snížení počtu absorpčních buněk, zploštění nebo vymizení klků, významný nárůst počtu proliferujících nediferencovaných buněk krypt, znatelné prodloužení krypt a zrychlení obnovy a migrace buněk ve srovnání s normou.

Vývoj celiakie je tedy způsoben následujícími patogenetickými mechanismy:

• Hromadění toxických látek, které poškozují sliznici tenkého střeva

Vzhledem k nedostatku specifických enzymů, zejména aminopeptidáz, střeva nerozkládají zcela lepek, který obsahuje toxickou látku L-gliadin. Produkty nedostatečného rozkladu lepku, nízkomolekulární kyselé polypeptidázy a především L-gliadin mají toxický škodlivý účinek na tenké střevo. Mechanismus tohoto účinku nebyl dosud plně prozkoumán.

• Vývoj imunologických reakcí na lepek v potravě

V reakci na vstup lepku do střevního lumen se produkují antiglutenové protilátky, na jejichž produkci se podílí i samotné tenké střevo. Lepek se váže na specifické receptory enterocytů a interaguje s interepiteliálními lymfocyty a lymfocyty lamina propria sliznice tenkého střeva. Vzniklé protilátky interagují s lepkem a dochází k imunologické reakci s poškozením střevní sliznice. Senzibilizované T-lymfocyty navíc v reakci na lepek produkují lymfokiny, které zhoršují poškození sliznice tenkého střeva.

V důsledku vlivu výše uvedených patogenetických faktorů dochází k poškození enterocytů, rozvíjí se atrofie sliznice tenkého střeva s vymizením klků a hyperplazie krypt. Dochází také k výrazné infiltraci povrchového a jamkového epitelu lymfocyty a lamina propria lymfocyty a plazmatickými buňkami. Atrofie sliznice vede k rozvoji těžkého malabsorpčního syndromu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]