Celiakie (glutenová enteropatie) - diagnóza

Přes absenci specifických klinických příznaků patognomických pro glutenovou enteropatii je nutné vzít v úvahu všechny uvedené příznaky, jejichž analýza spolu s údaji z dalších výzkumných metod a výsledky léčby umožní správnou diagnózu.

Laboratorní příznaky celiakie, stejně jako klinické, se liší v závislosti na rozsahu a závažnosti střevního poškození a jsou také nespecifické.

Laboratorní a instrumentální data

1. Kompletní krevní obraz: hypochromní anémie s nedostatkem železa nebo makrocytární hyperchromní anémie z nedostatku vitamínu _B12.
2. Biochemický krevní test: snížené hladiny celkové bílkoviny a albuminu v krvi, protrombinu, železa, sodíku, chloridů, glukózy, vápníku, hořčíku a případně mírné zvýšení bilirubinu. U glutenové enteropatie je do patologického procesu zapojena řada orgánů a systémů, a proto se mnoho biochemických parametrů odchyluje od normy. Při těžkém průjmu je tělo vyčerpáno elektrolyty se snížením obsahu sodíku, draslíku, chloridů a hydrogenuhličitanů v krevním séru. Někdy dochází k významné metabolické acidóze v důsledku ztráty hydrogenuhličitanů stolicí. U pacientů s průjmem a steatoreou se snižuje obsah vápníku, hořčíku a zinku v séru. Při osteomalacii může být snížena hladina fosforu v krevním séru a zvýšena alkalická fosfatáza. Obsah sérového albuminu a v menší míře i sérových globulinů se může snížit v důsledku významného uvolňování sérových bílkovin do střevního lumen. U těžkého onemocnění tenkého střeva způsobujícího steatoreu jsou hladiny sérového cholesterolu a karotenu obvykle nízké. Hladiny cholesterolu v séru nižší než 150 mg/ml u dospělých by měly lékaře upozornit na možnost zhoršené absorpce v gastrointestinálním traktu.
3. Obecná analýza moči: žádné významné změny, v závažných případech - albuminurie, mikrohematurie.
4. Koprologická analýza: typická je polyfekalie. Stolice je vodnatá, polovytvarovaná, žlutohnědé nebo šedavé barvy, mastná (lesklá). Mikroskopické vyšetření odhaluje velké množství tuku (steatorea). Denně se vylučuje významně více než 7 g tuku (normálně denní vylučování tuku stolicí nepřesahuje 2-7 g). Při omezeném poškození proximálního tenkého střeva je steatorea nevýznamná nebo dokonce chybí.
5. Studium absorpční funkce tenkého střeva: používají se testy s D-xylózou, glukózou (po perorálním podání glukózy se stanoví plochá glykemická křivka), laktózou (po perorálním podání laktózy se zaznamená zvýšení koncentrace vydechovaného vodíku). Testy naznačují snížení absorpční funkce střeva.
6. Imunologický krevní test: nejtypičtější je výskyt protilátek proti lepku v krvi, které se detekují expresní metodou, aplikací krevního séra pacienta na médium z pšeničného zrna. Protilátky cirkulující v krvi lze detekovat i nepřímou fluorescenční reakcí. Typická je také detekce autoprotilátek proti retikulinu a epiteliálním buňkám tenkého střeva. Možný je pokles obsahu imunoglobulinu A v krvi.
7. Hormonální krevní test. Krev obsahuje snížené hladiny T3 _, T4 _, kortizolu, testosteronu a estradiolu. Tyto změny jsou pozorovány s rozvojem hypofunkce odpovídajících endokrinních žláz.
8. Rentgenové vyšetření gastrointestinálního traktu. Je zjištěna dilatace kliček tenkého střeva, vymizení jeho záhybů a změny v reliéfu střevní sliznice. Někdy je v proximální části tenkého střeva pozorováno nadměrné množství tekutiny (v důsledku porušení absorpční kapacity střeva), což vede k zředění kontrastní látky a v důsledku toho se vzor sliznice v distálních částech tenkého střeva jeví jako nejasný.
9. Různé diagnostické testy. U malabsorpčního syndromu je narušen metabolismus tryptofanu, pravděpodobně v důsledku nedostatku pyridoxinu a kyseliny nikotinové; zvyšuje se vylučování kyseliny 5-hydroxyindolmáselné a indikanu močí. U těžkých trávicích poruch, které způsobují hypofyzární nebo nadledvinovou insuficienci, se denní vylučování 17-KS a 17-OKS močí snižuje. Jako diagnostický test se navrhuje faktor LIF, který vzniká v důsledku interakce lymfocytů pacientů s celiakií s glutenovými frakcemi a potlačuje zvýšenou migraci leukocytů. Určitou diagnostickou hodnotu má sekrece IgA a IgM in vitro izolovanými lymfocyty z dvanáctníku a jejuna pomocí enzymové imunosorbentní techniky.
10. Pro expresní diagnostiku glutenové enteropatie se protilátky proti glutenu detekují v krevním séru aplikací plného nebo zředěného pufrovaným izotonickým roztokem chloridu sodného (pH 7,4) v poměru 1:11 na pšeničné zrno. Protilátky proti glutenu cirkulující v krvi, stejně jako autoprotilátky proti retikulinu a epiteliálním buňkám tenkého střeva, byly detekovány nepřímou imunofluorescenční reakcí.
11. Biopsie sliznice tenkého střeva. Nejvhodnější je odebrat biopsii z dvanáctníkového přechodu v blízkosti Treitzova vazu. V tomto místě je střevo fixované, a proto je zde snazší odebrat biopsii. Charakteristické příznaky glutenové enteropatie jsou:
    • zvýšení počtu pohárkových buněk ve střevní sliznici;
    • zvýšení počtu interepiteliálních lymfocytů (více než 40 na 100 epiteliálních buněk střevních klků);
    • atrofie klků;
    • infiltrace povrchového a jamkového epitelu lymfocyty a lamina propria lymfocyty a plazmatickými buňkami.

Diagnostická kritéria pro celiakii

1. Výskyt průjmu, malabsorpční syndrom v raném dětství, opožděný růst a fyzický vývoj v dětství a dospívání.
2. Typické výsledky biopsie sliznice dvanáctníku nebo jejuna.
3. Detekce cirkulujících protilátek proti lepku v krvi, stejně jako autoprotilátek proti retikulinu a epiteliálním buňkám tenkého střeva.
4. Jasné klinické a morfologické (podle výsledků opakované biopsie) zlepšení po vyloučení lepku (výrobky z pšenice, ječmene, žita, ovsa) z jídelníčku.
5. Pozitivní výsledky gliadinového zatížení (rychlý nárůst hladiny glutaminu v krvi po perorálním podání 350 mg gliadinu na 1 kg tělesné hmotnosti).

Diferenciální diagnostika celiakie. První fází diagnózy je stanovení poruchy střevní absorpce a její základní příčiny. Steatorea a snížené hladiny cholesterolu, karotenu, vápníku a protrombinu v séru samy o sobě neumožňují odlišit glutenovou enteropatii od jiných onemocnění, která mohou být způsobena nedostatečnou absorpcí. Vyskytují se také v případech poruchy trávení v dutinách způsobené předchozí resekcí žaludku a ilea nebo pankreatické insuficience.

V diferenciální diagnostice primárního onemocnění sliznice tenkého střeva má určitý význam test tolerance xylózy, protože její normální absorpce v případě poruchy trávení v dutinách je zachována poměrně dlouho - dokud se nezmění struktura sliznice. Rentgenové snímky tenkého střeva po podání kontrastní látky také pomáhají rozlišit poruchy absorpce způsobené buď poškozením sliznice, nebo jinými důvody. „Abnormální“ úlevu sliznice, dilataci střeva, zkapalnění suspenze síranu barnatého jsou vysoce podezřelé z onemocnění sliznice.

Normální biopsie odebrané z proximálního tenkého střeva spolehlivě vylučují diagnózu klinicky projevené neléčené celiakie. Zároveň biopsie prokazující lézi typickou pro celiakii enteropatii tuto diagnózu spolehlivě potvrzují. Její detekce je vyloučena vyšetřením biopsie histologických znaků charakteristických pro Whippleovu chorobu a Crohnovu chorobu. Hypogamaglobulinémie, při které změny ve sliznici tenkého střeva připomínají obraz pozorovaný u celiakie enteropatie, je charakterizována absencí nebo významným snížením počtu plazmatických buněk.

Absence absolutně specifických histologických příznaků patognomických pro celiakii naznačuje nutnost zvážit výsledky biopsie v kombinaci s dalšími projevy onemocnění.

Postižení sliznice identické nebo podobné jako u celiakie se vyskytuje u tropické sprue, difuzního lymfomu tenkého střeva, Zollinger-Ellisonova syndromu s významnou hypersekrecí, neklasifikovatelné sprue a virové gastroenteritidy u malých dětí.

Detekce cirkulujících protilátek proti lepku v krvi, stejně jako autoprotilátek proti retikulinu a epiteliálním buňkám tenkého střeva, současně s posouzením histologické struktury sliznice jejího počátečního úseku, činí diagnostiku a diferenciální diagnostiku spolehlivou.

Klinické a morfologické zlepšení po léčbě dietou zcela bez toxického lepku potvrzuje diagnózu celiakie. Je třeba poznamenat, že klinické zlepšení nastává po několika týdnech a normalizace histologického obrazu vyžaduje dodržování bezlepkové diety po dobu několika měsíců nebo i let, ačkoli určité morfologické zlepšení lze pozorovat v raných stádiích klinické remise.

U malých dětí trpících gastroenteritidou je diagnóza komplikována nejen podobností histologických změn ve sliznici tenkého střeva s celiakií enteropatie, ale také pozitivní reakcí na bezlepkovou dietu.

Následující faktory pomáhají odlišit glutenovou enteropatii od jiných onemocnění tenkého střeva, zejména od chronické enteritidy: gliadinový zátěžový test (rychlé zvýšení hladiny glutaminu v krvi po perorálním podání 350 mg gliadinu na 1 kg tělesné hmotnosti); dlouhá anamnéza onemocnění, počínaje dětstvím; exacerbace onemocnění v důsledku užívání výrobků z pšenice, žita, ječmene, ovsa; dobrý vliv bezlepkové diety.

Diagnóza celiakie je založena na následujících příznacích: dysfunkce sliznice tenkého střeva; zdokumentované nejcharakterističtější známky jejího poškození; přítomnost cirkulujících protilátek proti lepku; zřetelné klinické a morfologické zlepšení po vyloučení toxického lepku z jídelníčku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]