Bronchiální astma u starších osob

V posledních letech prudce vzrostl výskyt onemocnění, jako je bronchiální astma, u starších osob. To lze spojit se třemi hlavními faktory. Zaprvé, zvýšila se alergická reaktivita. Zadruhé, v důsledku rozvoje chemického průmyslu, znečištění životního prostředí a dalších okolností se zvýšil kontakt s alergeny. Zatřetí, chronická respirační onemocnění jsou stále častější, což vytváří předpoklady pro rozvoj bronchiálního astmatu. Změnila se i věková struktura onemocnění. V současné době tvoří starší a senilní osoby 44 % z celkového počtu pacientů s tímto onemocněním.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Co způsobuje bronchiální astma u starších lidí?

Ve stáří a senilním věku se převážně vyskytuje infekčně-alergická forma onemocnění. Bronchiální astma u starších osob se často vyskytuje v důsledku zánětlivých onemocnění dýchacích cest (chronická pneumonie, chronická bronchitida atd.). Z tohoto infekčního ložiska je tělo senzibilizováno produkty rozpadu vlastních tkání, bakteriemi a toxiny. Bronchiální astma u starších osob může začít současně se zánětlivým procesem v plicích, častěji s bronchitidou, bronchiolitidou, pneumonií.

Jak se bronchiální astma projevuje u starších lidí?

Ve většině případů je bronchiální astma u starších osob chronické a vyznačuje se neustálým namáhavým sípáním a dušností, která se zhoršuje při fyzické námaze (v důsledku rozvoje obstrukčního plicního emfyzému). Periodické exacerbace se projevují výskytem astmatických záchvatů. Je zaznamenán kašel s uvolněním malého množství lehkého, hustého, hlenovitého sputa. Nejčastěji hrají dominantní roli ve výskytu astmatických záchvatů a exacerbací onemocnění infekční a zánětlivé procesy v dýchacích orgánech (akutní respirační virové infekce, exacerbace chronické bronchitidy).

Záchvat bronchiálního astmatu obvykle začíná v noci nebo brzy ráno. To je způsobeno především hromaděním sekretů v průduškách během spánku, které dráždí sliznici, receptory a vedou k záchvatu. Určitou roli hraje zvýšení tonusu bloudivého nervu. Kromě bronchospasmu, který je hlavní funkční poruchou astmatu v jakémkoli věku, je u starších a starých lidí jeho průběh komplikován věkem podmíněným plicním emfyzémem. V důsledku toho se k plicnímu selhání rychle připojuje srdeční selhání.

Jakmile se objeví v mladém věku, může přetrvávat i u starších lidí. V tomto případě jsou ataky méně akutní. Vzhledem k dlouhé historii onemocnění se pozorují výrazné změny v plicích (obstrukční emfyzém, chronická bronchitida, pneumoskleróza) a kardiovaskulárním systému (cor pulmonale - plicní srdce).

Během akutního záchvatu se u pacienta objevuje sípání, dušnost, kašel a cyanóza. Pacient sedí, předkloněný a opřený o ruce. Všechny svaly zapojené do dýchání jsou napjaté. Na rozdíl od mladých lidí je během záchvatu pozorováno zrychlené dýchání v důsledku těžké hypoxie. Poklepáním se slyší krabicovitý zvuk, velké množství zvučných bzučivých, pískavých sípavých zvuků a lze také detekovat vlhké sípání. Na začátku záchvatu je kašel suchý, často bolestivý. Po skončení záchvatu se s kašlem uvolňuje malé množství viskózního hlenu. Reakce na bronchodilatancia (například teofylin, isadrin) během záchvatu u starších lidí je pomalá a neúplná.

Srdeční ozvy jsou tlumené, pozoruje se tachykardie. Na vrcholu záchvatu může dojít k akutnímu srdečnímu selhání v důsledku reflexního křeče koronárních cév, zvýšeného tlaku v systému plicní tepny, snížené kontraktility myokardu a také v souvislosti s doprovodnými onemocněními kardiovaskulárního systému (hypertenze, aterosklerotická kardioskleróza).

Jak se léčí bronchiální astma u starších lidí?

Pro úlevu od bronchospasmu jak během ataky, tak v interiktálním období si zaslouží pozornost puriny (eufylin, diafylin, diprofylpin atd.); lze je podávat nejen parenterálně, ale také ve formě aerosolů. Výhodou předepisování těchto léků oproti adrenalinu je, že jejich podávání není kontraindikováno u hypertenze, srdečního astmatu, ischemické choroby srdeční a mozkové aterosklerózy. Kromě toho eufylin a další léky z této skupiny zlepšují koronární a renální oběh. To vše určuje jejich široké využití v geriatrické praxi.

Přestože adrenalin obvykle poskytuje rychlou úlevu od bronchospasmu a tím i úlevu od záchvatu, měl by být starším a starým lidem předepisován s opatrností kvůli jejich zvýšené citlivosti na hormonální léky. Subkutánní nebo intramuskulární podání adrenalinu je možné pouze tehdy, pokud záchvat nelze zmírnit žádnými léky. Dávka léku by neměla překročit 0,2-0,3 ml 0,1% roztoku. Pokud nedojde k žádnému účinku, lze adrenalin opakovat ve stejné dávce až po 4 hodinách. Předepsání efedrinu poskytuje méně rychlý, ale déle trvající účinek. Je třeba poznamenat, že efedrin je kontraindikován u adenomu prostaty.

Přípravky s isopropylnorepinefrinem (isadrin, orciprenalin sulfát, novodrin atd.) mají bronchodilatační vlastnosti.

Při použití trypsinu, chymotrypsinu a dalších látek v aerosolech ke zlepšení expektorace jsou možné alergické reakce, související zejména s absorpcí produktů proteolýzy. Antihistaminika by měla být předepsána před jejich zavedením a během terapie. Bronchodilatancia se používají ke zlepšení průchodnosti průdušek.

Léky volby jsou anticholinergika. V případě intolerance adrenomimetik (isadrin, efedrin), hojného sputa a kombinace s ischemickou chorobou srdeční, probíhající s bradykardií, poruchou atrioventrikulárního vedení, se předepisují anticholinergika (atrovent, troventol, truvent, berodual).

Antihistaminika (difenhydramin, suprastin, diprazin, diazolin, tavegil atd.) jsou součástí komplexní terapie bronchiálního astmatu.

U některých pacientů má novokain příznivý účinek: intravenózně 5-10 ml 0,25-0,5% roztoku nebo intramuskulárně 5 ml 2% roztoku. K zastavení záchvatu lze úspěšně použít jednostrannou vagosympatickou blokádu novokainem podle A. V. Višnevského. Bilaterální blokáda se nedoporučuje, protože u těchto pacientů často způsobuje nežádoucí účinky (zhoršení mozkového oběhu, dýchání atd.).

Ganglioblokátory se nedoporučují starším lidem kvůli výskytu hypotenzní reakce.

Pokud je bronchiální astma u starších osob kombinováno s anginou pectoris, je indikována inhalace oxidu dusného (70-75 %) s kyslíkem (25-30 %) - rychlostí podávání 8-12 l/min.

Spolu s bronchodilatancii je vždy nutné během záchvatu užívat kardiovaskulární léky, protože záchvat může kardiovaskulární systém starší osoby rychle vyvést ze stavu relativní kompenzace.

Hormonální terapie (kortizon, hydrokortizon a jejich deriváty) má dobrý účinek, zastavuje akutní záchvat a předchází mu. Glukokortikosteroidy by však měly být u starších osob a starých osob podávány v dávkách 2–3krát menších, než jaké se používají u mladých osob. Při léčbě je důležité stanovit minimální účinnou dávku. Hormonální terapie delší než 3 týdny je nežádoucí kvůli možnosti nežádoucích účinků. Použití glukokortikosteroidů nevylučuje současné podávání bronchodilatancií, které v některých případech umožňují snížit dávku hormonálních léků. U sekundárních infekcí jsou spolu s kortikosteroidy indikována antibiotika. I při léčbě malých dávek kortikosteroidů u starších osob se často vyskytují nežádoucí účinky. V tomto ohledu se glukokortikosteroidy používají pouze za následujících podmínek:

1. těžký průběh onemocnění, který nereaguje na léčbu jinými prostředky;
2. astmatický stav;
3. prudké zhoršení stavu pacienta na pozadí interkurentního onemocnění.

Zavedení glukokortikosteroidů ve formě aerosolů je velmi slibné, protože nižší dávka léku dosahuje klinického účinku a tím snižuje frekvenci nežádoucích účinků. Po ukončení akutního záchvatu lze hormonální léky podávat i intravenózně.

Kromolyn sodný (Intal) našel široké uplatnění u bronchiálního astmatu. Inhibuje degranulaci labrocytů (žírných buněk) a zpomaluje uvolňování mediátorových látek (bradykininu, histaminu a tzv. pomalu reagujících látek) z nich, které podporují bronchospasmus a zánět. Lék má preventivní účinek před rozvojem astmatického záchvatu. Intal se používá v inhalacích po 0,02 g 4krát denně. Po zlepšení stavu se počet inhalací snižuje, volí se udržovací dávka. Účinek se dostaví za 2-4 týdny. Léčba by měla být dlouhodobá.

U bronchiálního astmatu, pokud je identifikován alergen zodpovědný za onemocnění, je nutné jej pokud možno vyloučit a provést specifickou desenzibilizaci na tuto látku. Starší pacienti jsou méně citliví na alergeny, takže jejich správná identifikace je velmi obtížná. Navíc jsou polyvalentně senzibilizováni.

Při rozvoji srdečního selhání jsou předepsány srdeční glykosidy a diuretika.

U velmi neklidných pacientů je možné použít trankvilizéry (trioxazin), deriváty benzodiazepinů (chlordiazepoxid, diazepam, oxazepam), karbaminové estery propandiolu (meprobamát, isoprotan) a deriváty difenylmetanu (aminil, metamizil).

Jako expektorans a sekretolytika se nejčastěji používá bromhexin, acetylcystein a fyzioterapie.

Použití hořčičných obkladů a horkých koupelí nohou přináší určitý účinek při akutních záchvatech. Bronchiální astma u starších osob by se mělo léčit také terapeutickým cvičením a dechovými cvičeními. Druh a objem fyzické aktivity se určují individuálně.