Bolesti břicha a zvracení jsou příznakem onemocnění.

Bolestivé pocity v oblasti břicha, doprovázené produktivním zvracením, jsou pravděpodobně známy každému. Tyto projevy se vyskytují v klinickém obrazu onemocnění mnoha orgánů, zejména těch, které se nacházejí v břišní dutině a přímo se podílejí na procesu trávení. Bolest břicha a zvracení se také projevují patologickými změnami v orgánech umístěných v blízkosti oblasti břicha, nebo tyto projevy nemusí vůbec souviset s organickými poruchami.

Takové příznaky často vyžadují okamžitou lékařskou pomoc – bolest břicha a zvracení jsou součástí komplexu symptomů „akutního břicha“. Zkusme zjistit, co dělat, když vás nebo někoho z vašich blízkých postihne tento druh malátnosti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Příčiny bolesti břicha a zvracení

Když se mluví o bolesti břicha, obvykle se myslí pocity vycházející z vnitřních orgánů umístěných přímo v břiše, a nikoli bolest kůže nebo pod ní ležící svalové vrstvy. Zvracení ve většině případů signalizuje touhu těla se očistit, zbavit se obsahu, který dráždí stěny žaludku. Výskyt antiperistaltického (obráceného od normálního toku potravy) pohybu začíná, když intenzita podráždění překročí povolenou hranici.

Bolest břicha a zvracení mohou být způsobeny zánětlivými procesy infekčního i neinfekčního původu, významnou deformací (natažením) nebo ischemií téměř jakéhokoli orgánu v oblasti břicha nebo retroperitoneálním prostoru.

Rizikovými faktory pro výskyt těchto příznaků jsou virová onemocnění, bakteriální infekce (otrava jídlem), alergické reakce, apendicitida, divertikulitida, hepatitida, pankreatitida, nefritida, akutní gastritida, exacerbace peptického vředu, toxické účinky jedovatých látek, přítomnost parazitů atd.

Bolest při natahování trávicích orgánů, ischemických procesech v jejich membráně se objevuje pod vlivem faktorů, jako je zablokování nebo stlačení lumen kalcifikáty, novotvary, střevní volvulus. Čím blíže k žaludku se obstrukce vyvíjí, tím silnější je dávivé nutkání a intenzivnější zvracení.

Bolest břicha a zvracení se mohou objevit i u záhadného onemocnění - syndromu dráždivého tračníku, kdy má pacient tyto příznaky, ale nejsou přítomny žádné organické poruchy.

Gynekologická onemocnění v akutním stádiu mohou být doprovázena nejen bolestí, ale také zvracením způsobeným syndromem bolesti.

Někdy se výskyt těchto příznaků projevuje u neuróz a dalších poruch nervového systému, například akutních reakcí na silné šoky, nepříjemné podněty, stresových situací. V první řadě jsou nevolnost, zvracení a pocity bolesti doprovázející dávivý reflex způsobeny vazovagálními reakcemi, kdy bezprostřední příčinou je dočasné narušení krevního zásobení mozku způsobené dysfunkcí srdečního svalu v důsledku intenzivní stimulace senzorických vláken nervu vagus. Podráždění bráničního nervu je také podnětem pro vznik dávivého reflexu.

U diabetika se může objevit bolest břicha a zvracení v důsledku poruchy metabolismu glukózy nebo gastroparézy.

Bolest vyzařující do oblasti břicha v kombinaci se zvracením je někdy přítomna v klinickém obraze infarktu myokardu, pneumonie nebo bronchitidy.

Tyto příznaky se často objevují během léčby určitými léky (kortikosteroidy, cytostatika, nesteroidní protizánětlivé léky), během rentgenové terapie a za septických stavů.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomy

Patologické stavy, kdy se první příznaky špatného zdravotního stavu projevují bolestí břicha a zvracením, téměř vždy vyžadují okamžité vyšetření pacienta, protože takové projevy se vyskytují u mnoha onemocnění. Některé z nich souvisejí se syndromem „akutního břicha“ a ačkoli se nejedná o vzácné stavy, vyžadují neodkladná opatření k záchraně života pacienta.

Pokud má dospělý bolest břicha a zvrací, je nutné zjistit, na jaké další příznaky si daná osoba stěžuje. Poměrně často se tento stav vyskytuje při otravě jídlem. Přítomnost zvracení naznačuje snahu těla zbavit se obsahu žaludku, který dráždí jeho stěny. V případě otravy nekvalitními potravinami nebo toxickými látkami se zvracení vyskytuje poměrně často, kromě těchto příznaků je charakteristická horečka, dunění ve střevech a častý průjem.

Bolest břicha, zvracení a horečka, které se objeví náhle, mohou naznačovat rozvoj akutní apendicitidy. Zvracení u dospělých se zánětem slepého střeva se zpravidla neopakuje více než dvakrát na začátku záchvatu, poté převládají další příznaky - přesun bolesti do dolního kvadrantu břicha vpravo, horečka, ztráta chuti k jídlu. Jedním z důležitých příznaků je obtížné odvádění plynů, bolest je pociťována neustále, může být střední síly, její intenzita se může zvyšovat, s rozvojem hnisání může nabýt paroxysmálního charakteru.

Nejčastější komplikací akutní apendicitidy je perforace zaníceného slepého střeva a rozvoj peritonitidy. Zánět pobřišnice se vyznačuje rozvojem celkových příznaků - slabostí, zvýšenou srdeční frekvencí, hypertermií, hypotenzí, dále se objevuje silná bolest v břiše, hromadění plynů, které nenašly východisko, napětí břišních svalů, může dojít k zvracení žluči. Intoxikace se stupňuje a zánět se šíří a zachycuje stále větší prostor. Pacient stále více ztrácí sílu, jeho rysy obličeje se ostřejší, na čele se objevuje pot, vědomí je zmatené, chvilky vzrušení se střídají s periodickou inhibicí a dokonce i ztrátou vědomí. Bolesti břicha a zvracení se pozorují neustále. Peritonitida komplikuje jakýkoli pokročilý zánět pobřišnice a retroperitoneálního prostoru. Ve většině případů se neobjevuje náhle. Pacient by již měl pociťovat nepříjemné pocity v oblasti břicha. Tito pacienti potřebují neodkladnou chirurgickou péči.

Akutní pankreatitida je doprovázena triádou hlavních příznaků - bolestí v oblasti břicha a bolestí vyzařující do krku a ramen, zvracením a nadýmáním. Teplota kolísá od subfebrilie až po ztrátu síly, výkyvy jsou časté a vysilující.

Akutní cholecystitida a akutní nefritida, ledvinová kolika se také vyskytují s příznaky, jako jsou bolesti břicha a zvracení. Stejné příznaky mohou doprovázet přerušené mimoděložní těhotenství, apoplexii cysty na vaječníku. Zvracení se často objevuje jako reakce na silnou bolest. V takových případech bolest neustupuje, zvracení se opakuje a stav pacienta se rychle zhoršuje. V takových případech je nutná neodkladná lékařská pomoc.

Přítomnost vysoké teploty je známkou akutního procesu, nicméně by se člověk neměl uvolňovat, pokud je tělesná teplota pacienta normální nebo je dokonce pozorována ztráta síly.

Bolest břicha, zvracení, absence horečky ve většině případů s gynekologickými problémy souvisejícími se syndromem akutního břicha - ruptura mimoděložního těhotenství, apoplexie vaječníků nebo torze stopky cysty vaječníků. Zánětlivá onemocnění orgánů pobřišnice nejsou u všech pacientek doprovázena zvýšením teploty, alespoň v jejich počátečních stádiích, ale pokud v případě virové hepatitidy rychlost vyhledání pomoci výrazně neovlivní výsledek onemocnění, pak v případě akutní pankreatitidy, zánětu slepého střeva, volvulu střeva nebo mimoděložního těhotenství včasnost lékařského zásahu významně ovlivňuje rozsah operace, pooperační terapii a prognózu onemocnění.

Stav, který pacient popisuje jako „bolest břicha, nevolnost, slabost“, může jednoduše projít sám od sebe a zároveň se může vyskytovat u mnoha patologií různých orgánů. Pokud se tyto příznaky projevují již delší dobu a obtěžují je pravidelně, je vhodné kontaktovat gastroenterologa, protože mohou naznačovat přítomnost gastritidy, peptického vředu, syndromu dráždivého tračníku; gynekologa, pokud je bolest lokalizována nad stydkou kostí, na boku v podbřišku a vyzařuje do bederní oblasti; nefrologa nebo urologa. Pokud břicho bolí náhle a silně a poté se objeví nevolnost a malátnost, neměli byste dlouho čekat na další vývoj. Je lepší se poradit s lékařem, zejména pokud nedojde ke zlepšení.

Bolest břicha, průjem a zvracení u většiny epizod onemocnění s takovými příznaky doprovázejí střevní infekce, otravy jídlem. Výskyt těchto příznaků je obvykle spojen s orálním požitím patogenních mikroorganismů - bakterií, virů, parazitů, které způsobují zánět sliznice žaludku v určité oblasti - žaludku, dvanáctníku, tenkém nebo tlustém střevě. Dalšími příznaky naznačujícími střevní infekci jsou slabost, bolest hlavy, dunění v oblasti pod pupkem, nadýmání. Teplota se může pohybovat - od normální nebo subfebrilní až po velmi vysokou, některé infekce mají navíc specifické příznaky, které pomáhají onemocnění diagnostikovat. Zvracení u střevních infekcí obvykle přináší pacientovi dočasnou úlevu, jeho výskyt obvykle předchází průjmu nebo se tyto příznaky objevují současně. Právě přítomnost průjmu naznačuje střevní infekci, nicméně vyšetření je nutné, protože například u syndromu dráždivého tračníku mohou být všechny tyto příznaky přítomny, ale infekce a organické patologie nejsou detekovány.

Bolest břicha bez průjmu a zvracení je typičtější pro ruptury, natažení, zkroucení nebo stlačení peritoneálních orgánů a extraperitoneálního prostoru. Samotná bolest naznačuje potíže, její intenzita je signálem k urgentní diagnostice. Lokalizace může napovědět, kde hledat patologii, nicméně samotná bolest břicha není jediným diagnostickým příznakem žádného onemocnění.

Průjem, zvracení, horečka a bolesti břicha – pokud jsou příznaky popsány podle jejich významnosti, pak je s největší pravděpodobností pacient konzumoval nekvalitní potraviny nebo prodělal střevní infekci. Pokud se časté zvracení a průjem kombinují, představují těžké ztráty vody a elektrolytů velké nebezpečí, dokonce i smrt. Existuje asi třicet běžných střevních infekcí, z nichž mnohé jsou tzv. otravy jídlem. V závislosti na rozsahu invaze, typu patogenu a imunitě pacienta jsou některé z nich mírnější, například bolesti břicha a průjem bez horečky mohou samy odeznít během jednoho dne. Často jsou doprovázeny závažnými příznaky se známkami celkové intoxikace – ztráta síly, bolest hlavy, horečka. U těžkých otrav jídlem se vyskytuje také vysoká teplota (39–40 °C), bolesti břicha a průjem v kombinaci s nevolností a zvracením.

Přítomnost výše uvedených příznaků nelze vyloučit u akutní apendicitidy, divertikulitidy, pankreatitidy a hepatitidy. Průjem však v tomto případě není typickým příznakem. Nevolnost, zvracení a bolesti břicha jsou typičtější pro zánětlivá onemocnění, ischemické patologie a obstrukce dutých orgánů. Hlavním příznakem je navíc bolest a nevolnost a zvracení, zejména v počátečních stádiích onemocnění, se objevují v důsledku silného bolestivého syndromu.

Zvracení, bolesti břicha a zimnice se mohou objevit v důsledku otravy jídlem a během exacerbace gastritidy nebo cholecystitidy. V tomto případě nelze vyloučit gynekologické záněty, akutní zánět slepého střeva a hepatitidu. Zimnice může doprovázet zvýšení tělesné teploty, horečka, pocení a třes končetin mohou být projevy extrémní slabosti v důsledku intoxikace nebo silné bolesti, například při prasklém vaječníku nebo vejcovodu během mimoděložního těhotenství. Stejné projevy mohou mít hysterický charakter, objevit se jako důsledek silného stresu nebo přepracování.

Bolest břicha a zvracení žluči nás v první řadě upozorňují na možnost chronických jaterních patologií, refluxu žluči, žlučových kamenů nebo žlučovodů. V takových případech se biliární kolika pozoruje po konzumaci nedietních jídel (tučné, kořeněné, smažené, čerstvě upečené pečivo), po hostinách s bohatým pitím. Navíc se takové záchvaty obvykle periodicky vyskytují po gastronomických excesech. V tomto případě je nezbytné navštívit gastroenterologa a podstoupit vyšetření.

Náhlý výskyt těchto příznaků může být známkou akutní pankreatitidy, obstrukce tenkého střeva, akutní apendicitidy a hepatitidy, poškození centrálního nervového systému. Zvracení žluči je také pozorováno při peritonitidě.

Je nutné věnovat pozornost povaze bolesti. Silná, ostrá bolest v břiše a zvracení, hlavně naznačuje akutní vývoj procesu - zánětlivého nebo destruktivního. Ačkoli je pojetí intenzity bolesti velmi individuální. Každý vnímá bolest na úrovni, která je mu přístupná, existuje mnoho případů, kdy lidé s akutním zánětem slepého střeva přišli na lékařskou schůzku pěšky, aniž by svou bolest považovali za dostatečně silnou.

Prudká bolest břicha a zvracení mohou být psychogenní. Obvykle jsou difúzní, bez specifické lokalizace, zvracení předchází nevolnost. Tyto příznaky jsou doprovázeny horečnatým vzrušením nebo naopak ztrátou síly.

Řezná bolest v břiše a zvracení jsou nejčastěji alarmujícím příznakem, občasný křeč nebo kolika má tento charakter jen zřídka. Často naznačují stavy „akutního břicha“ vyžadující neodkladnou chirurgickou péči – zánět slepého střeva, peritonitida, pankreatitida, perforace vředu, mimoděložní těhotenství.

Během exacerbací gastritidy mohou být důsledky konzumace nevhodných potravin také řezné bolesti v břiše a zvracení, kterému předchází nevolnost, pálení žáhy a říhání.

Bolest stejné povahy může být způsobena cholecystitidou, parazitárními infestacemi, těžkým zánětem pánevních orgánů a střevními infekcemi.

Lokalizace bolesti pomůže naznačit, který orgán by měl být vyšetřen jako první. Pro onemocnění jater, žlučníku, pravostranných částí střeva, normálně umístěného slepého střeva (vpravo dole), pravé ledviny nebo párových genitálií (bolest často vyzařuje do dolní části zad) je charakteristická bolest břicha vpravo a zvracení. Mírně vlevo od střední linie na úrovni spodního okraje žaludku bolí slinivka břišní (často má bolest opadavého charakteru). V levé střední a dolní části břicha se lokalizují bolesti spojené s problémy ve střevních částech, levé ledvině, přívěscích. Břicho nad stydkou kostí bolí při procesech v děloze a močovém měchýři, dolních částech střeva. Při abnormálním umístění slepého střeva může být lokalizace bolesti různá.

Bolest břicha a zvracení s krví naznačují krvácení. Nejčastěji - žaludeční nebo střevní, někdy z cév hltanu nebo jícnu. Významné příměsi krve jsou charakteristické pro ulcerózní krvácení. Při cirhóze jater dochází ke krvácení z rozšířených cév v jícnu. Erozivní gastritida se může projevit zvracením s krvavými pruhy. Při hemoragických jevech v trávicím traktu se obvykle pozorují černé výkaly nebo výkaly s černými oblastmi.

Bolest hlavy, zvracení a bolesti břicha mohou doprovázet migrénu, hypertenzi (zejména s převažujícím poškozením ledvin), nádory a následky poranění mozku. U jakéhokoli poškození orgánů je možná taková kombinace symptomů s hypertermií, která často způsobuje bolesti hlavy.

Zvracení a bolest v zádech a břiše často naznačují akutní pankreatitidu. Bolest ledvin je vydávána do zad. Bolestivé pocity během zánětlivých procesů v genitáliích u pacientů jakéhokoli pohlaví jsou často lokalizovány v zádech a podbřišku, strangulace tříselné kýly a atypické umístění slepého střeva, novotvary se mohou projevit bolestí v této lokalizaci.

Bolest v podbřišku a zvracení jsou typickými příznaky zánětlivého onemocnění střev - pacient pociťuje průjem a kručení v břiše. Silná bolest v podbřišku a zvracení v důsledku bolestivého syndromu jsou možné při akutních onemocněních pánevních orgánů, zánětu slepého střeva (vpravo), divertikulitidě (vlevo).

Doba zvracení je diagnostickým kritériem. Výskyt zvracení v ranních hodinách umožňuje předpokládat jeho alkoholickou etiologii; bez předchozí nevolnosti může náhlé ranní zvracení naznačovat onemocnění mozku.

Bolest břicha a zvracení po jídle se nejčastěji vyskytují u gastritidy a peptických vředů; zvracení k večeru se vyskytuje u onemocnění, která přispívají k narušení procesu průchodu potravy trávicím traktem.

Zápach zvratků může také naznačovat jejich původ. Kyselý zápach naznačuje nadměrnou produkci kyseliny chlorovodíkové, hnilobný zápach naznačuje zažívací potíže a zápach stolice naznačuje částečnou nebo úplnou obstrukci. V případě otravy chemickými látkami budou zvratky vydávat odpovídající zápach. V případě selhání ledvin mají zvratky výrazný čpavkový zápach a zvratky diabetika mají zápach acetonu.

Samostatně si povíme o těhotných ženách, pro které jsou bolesti břicha a zvracení, obvykle ráno, v prvních měsících těhotenství zcela normální. Pokud je však bolest břicha dostatečně silná a zvracení časté, je nutné o tom alespoň informovat gynekologa, který těhotenství sleduje. Těhotenství se navíc může stát podnětem k exacerbaci chronických onemocnění; těhotné ženy nejsou pojištěny ani proti organickým katastrofám v dutině břišní.

Čtěte také: Zvracení a bolesti břicha u dítěte

Diagnostika bolesti břicha a zvracení

Bolest břicha a zvracení nejsou specifickými příznaky a potřeba zavolat sanitku je určena stavem pacienta. U syndromu „akutního břicha“ je bolest obvykle intenzivní. Při náhlém záchvatu se pacient snaží zaujmout pohodlnou polohu, aby bolest zmírnil. Často jsou jakékoli pohyby, kašel a hluboké dýchání doprovázeny zvýšenou bolestí. Související příznaky se mohou lišit v závislosti na vzniklé patologii, jednou z nich je zvracení. Pod klinickým obrazem „akutního břicha“ se mohou maskovat i jiné patologie, které nevyžadují neodkladný chirurgický zákrok, avšak pouze odborník dokáže rozlišit jedno onemocnění od druhého pomocí testů a instrumentálních metod.

Diagnostika zahrnuje expresní vyšetření, které potvrdí potřebu urgentní operace nebo umožní pozorování a další vyšetření pacienta na patologie, které nevyžadují urgentní chirurgická opatření.

Hlavní diagnostická opatření zahrnují výslech pacienta, povrchní palpaci břicha s kontrolou příznaků peritoneálního podráždění, poklepávání a poslech zvuků orgánových funkcí, celkové krevní a močové testy a také ultrazvukové vyšetření peritonea, retroperitoneálního prostoru a pánve. Může být nutné endoskopické vyšetření gastrointestinálního traktu. Předepisují se i další instrumentální diagnostika - tomografie, rentgen, laparotomie.

Pokud existuje podezření na infekci, provádějí se rychlé testy k detekci antigenu pomocí jakékoli metody dostupné ve zdravotnickém zařízení – enzymově imunotestu, radioimunologického testu nebo latexové aglutinace. Typ infekčního agens se nakonec stanoví pomocí polymerázové řetězové reakce nebo sérologických metod. Izolace patogenů z kultur zvratků nebo stolice bakteriologickou metodou vyžaduje delší dobu.

Nařízené testy závisí na zjištěných příznacích a podezření na patologii. Mohou zahrnovat jaterní testy, biochemické vyšetření krve a moči a posouzení stupně dehydratace a ztráty elektrolytů.

Pro rozlišení pseudobabdominálního syndromu lze předepsat echokardiografii a elektrokardiografii, studie bronchopulmonálního systému a rentgenové snímky pánevní oblasti a hrudníku.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diferenciální diagnostika

Rozlišuje se mezi chirurgickými a terapeutickými patologií a mezi chirurgickými se rozlišuje akutní apendicitida, cholecystitida, pankreatitida, perforovaný vřed, akutní a obstrukční (způsobená přítomností nádoru) střevní obstrukce, flegmóna střeva a žaludku, divertikulitida, přerušené mimoděložní těhotenství, krvácení do vaječníků, strangulovaná kýla, přítomnost peritonitidy a další onemocnění vyžadující okamžitý chirurgický zákrok.

Existují také patologie peritonea, které nepodléhají okamžitému chirurgickému zákroku - nově objevená nekomplikovaná cholecystitida a pankreatitida, exacerbace peptického vředu, Crohnova choroba, syndrom mobility slepého střeva, endometrióza a lipomatóza ileocekální chlopně, ledvinová kolika.

Chirurgické patologie se rozlišují od nechirurgických – střevní dyskineze, akutní gastritida, syndrom cyklického zvracení, parazitární invaze, střevní infekce (cholera, salmonelóza, úplavice, aktinomykóza, otrava jídlem atd.), syndrom dráždivého tračníku, olověná kolika, akutní gynekologické záněty bez perforace orgánů a peritonitidy, pseudobabdominální syndrom (akutní pleuropneumonie, kardiovaskulární patologie, onemocnění páteře).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Komplikace a důsledky

Největší nebezpečí představuje prodlení, kdy bolesti břicha a zvracení jsou příznaky stavů sjednocených pojmem „akutní břicho“. Nekomplikované zánětlivé procesy orgánů pobřišnice se snadno eliminují, což se nedá říci o komplikovaných, například perforaci, kdy se do břišní dutiny dostane hnisavý obsah zaníceného orgánu a fragmenty nekrotické tkáně. Vzniká difúzní peritonitida, kterou lze řešit pouze v počátečních fázích jejího vývoje. Operace k očištění břišní dutiny může trvat několik hodin, poté pacient podstupuje dlouhou lůžkovou léčbu s využitím detoxikace a antibakteriální terapie. Každý čtvrtý pacient na difúzní peritonitidu zemře, proto je nutné co nejdříve zjistit příčinu bolesti břicha a zvracení, alespoň vyloučit onemocnění vyžadující okamžitý chirurgický zákrok - akutní zánět slepého střeva, těžké formy akutní cholecystitidy a pankreatitidy, perforovaný vřed, intraperitoneální krvácení.

Bolesti břicha a zvracení s průjmem u střevních infekcí jsou komplikovány rozvojem dehydratace, která může vést i k úmrtí. Dehydratace nastává obzvláště rychle u malých dětí. U těžkých forem střevních infekcí, například salmonelózy, se může vyvinout infekčně-toxický šok s následným mozkovým edémem, renálním nebo kardiovaskulárním selháním. Úplavici může komplikovat výhřez sliznice konečníku.

Nežádoucím následkům se lze zcela vyhnout včasným vyhledáním lékařské pomoci a podstoupením odpovídající léčby.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Prevence

Obrovskou roli hraje správná výživa, vzdání se špatných návyků a aktivní životní styl - procházky na čerstvém vzduchu, proveditelná fyzická aktivita, otužovací aktivity zvyšují naši odolnost vůči stresu a imunitní stav.

Také opatřením, které zabraňuje rozvoji onemocnění projevujících se bolestmi břicha a zvracením, je dodržování základních hygienických norem, stejně jako normalizace rytmu a životního stylu, zajištění podmínek, které vám umožní relaxovat a zmírnit emoční stres a vyrovnat se s negativními emocemi, pokud se objeví.

Můžete využít všechno – autogenní trénink, jógu, další praktiky, které v nás pěstují pozitivní přístup.

Pokud máte chronická onemocnění, podstupujte včas preventivní vyšetření a dodržujte doporučení lékaře, abyste předešli exacerbacím.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Předpověď

Vážným následkům se lze vyhnout včasným vyhledáním lékařské pomoci, protože téměř všechna nekomplikovaná onemocnění, která způsobují bolesti břicha a zvracení, jsou v současné době léčitelná, ne-li konzervativními, pak chirurgickými metodami.