Barrettův jícen: léčba

Je známo, že Barrettův jícen může nastat u pacientů s progresí GERD, ale jeho vývoj je možný i u pacientů, kteří netrpí tímto onemocněním. Víme, že základní principy lékařské ošetření pacientů s GERD, která, jak ukázala naše zkušenosti, lze rovněž použít při léčbě GERD, Barrettův jícen složité. Pátrání pokračuje z nejlepších možností pro léčbu těchto pacientů, jehož cílem - odstranění nejen klinických projevů GERD, ale i odstranění všech morfologických rysů věřil charakteristické Barrettova jícnu, a tak zlepšit kvalitu života pacientů. Často se předpokládá, že léčba Barrettova jícnu do značné míry závisí na přítomnosti a stupněm dysplazie, však není vždy možné, jako „stop“ progrese dysplazie a jeho zadní vývoje.

[1], [2], [3], [4]

Léčba léků Barrettův jícen

Základní farmakoterapie pacientů s Barrettova jícnu je zaměřen na inhibici kyseliny v žaludku a odstranění (snížení četnosti a intenzity) gastroesofageální refluxní choroby. Přednost je při léčbě pacientů přiřazených inhibitory protonové pumpy (omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol nebo esomeprazol), používaných při léčbě pacientů, nejčastěji ve standardní terapeutické dávky (což odpovídá 20 mg, 40 mg, 30 mg, 20 mg a 20 mg 2 krát denně). Je třeba mít na paměti, že s pomocí inhibitorů protonové pumpy, není možné dosáhnout 100% inhibice kyseliny v žaludku.

Pokud je odolnost proti inhibitory protonové pumpy, dosahující v některých populací 10%, léčba Barrettova jícnu, které mají být použity antagonisty antagonisty histaminových H2-receptorů (ranitidinu nebo famotidin, v daném pořadí, 150 mg a 20 mg 2 x denně). V takových případech je použití ranitidinu nebo famotidin při vyšších dávkách v léčbě pacientů s GERD Barrettova jícnu je zcela oprávněné období vyjádřená zhoršení pacientů po dobu 1-2 týdnů, a pak postupně snížit dávky léků jako rekonvalescence.

Inhibice kyseliny v žaludku vede ke snížení v ní nejen celkový objem kyseliny, ale obsah okyselení dvanáctníku, což zase přispívá k inhibici izolace proteáz, zejména trypsinem. Nicméně patologický účinek žlučových kyselin (solí) na sliznici jícnu zůstává. V této prodloužené inhibice žaludeční kyselinou inhibitoru protonové pumpy vede ke snížení celkového objemu obsahu žaludku v důsledku snížení sekrece žaludeční kyseliny, a tím i vyšší koncentrace žlučových kyselin (snížení ‚ředění‘ kyseliny chlorovodíkové). Během tohoto období získají žlučové kyseliny (soli) hlavní význam ve vývoji adenokarcinomu jícnu. V takových případech jícnu léčby Barrettova měl použít kyseliny ursodeoxycholové (ursosan), má pozitivní vliv na žlučových varu pod zpětným chladičem a žlučových gastritida refluxní ezofagitida (jedna kapsle před spaním).

Pro absorpci žlučových kyselin v léčbě, pokud je to nutné, dále vhodné použít a neabsorbovatelných antacida (fosfalugel, Almagel Neo Maalox a kol.), 3-4 krát denně, jednu hodinu po podání. To bude absorbovat žlučové kyseliny, které přicházejí s duodenogastric reflux do žaludku, a pak do jícnu.

Pro rychlejší odstranění pálení žáhy (spalování) a / nebo bolest na hrudi a / nebo epigastrický a přítomnost symptomů nasycení léčbu Barrettova jícnu musí zahrnovat použití prokinetickou (domperiodon nebo metoklopramid), v daném pořadí, pro 10 mg třikrát denně 15-20 minut před jídlem. V přítomnosti pacientů s příznaky související s přecitlivělostí žaludku roztažitelností (přepadem vzhled gravitace a otok epigastrický vyskytující se během nebo bezprostředně po jídle), se doporučuje při léčbě pacientů navíc zahrnují enzymové přípravky, které neobsahují žlučových kyselin (pankreatin , penzital, kreon atd.).

Zmizení klinických symptomů, je to možné u pacientů s GERD u Barrettova jícnu v důsledku léčby, nikoli jako údaj o úplné uzdravení. Léčba jícnu zejména inhibitory protonové pumpy Barrettův proto by měly pokračovat: snížit finanční náklady v budoucnu - repliky (obecné) omeprazol (. Pleom-20 ultop, romisek, gastrozol et al) nebo kopie lansoprazolu (lantsid, lanzap, gelikol) jakož i kopie pantoprazolu (sanpraz) kopií ranitidinu (Ranisan, zantak et al.) nebo famotidin (famosan, gastrosidin, kvamatel et al.).

Použití ranitidinu ve vysokých dávkách (600 mg denně), pro léčbu pacientů s GERD s Barrettova jícnu je odůvodněno (vzhledem k vysoké pravděpodobnosti vedlejších účinků), pouze v případě, jsou pacienti s přecitlivělostí famotidin (60-80 mg na den), nebo inhibitory protonové pumpy. Terapie eliminuje na určitou dobu symptomů GERD u většiny pacientů, zbytek - ke snížení jejich účinnosti a frekvenci výskytu. U některých pacientů, výsledek léčby (s zmizení endoskopických známky ezofagitidy hojení vředů a jícnových erozí), bez příznaků, které jsou považovány za charakteristické pro GERD, ostatní pacienti znamená snížený výskyt citlivost bolest reflux není doprovázen bolesti a pálení žáhy.

S ohledem na možnost různých faktorů, které vedou ke vzniku Barrettova jícnu s prodlouženou léčbě pacientů je výhodné periodicky střídají léky, které inhibují produkci kyseliny v žaludku, přípravek má stínící a cytoprotektivní opatření, která brání sliznice jícnu před agresivními žlučových kyselin a pankreatických enzymů, jako je například použití sukralfátu gel (gel sukrat) 1,0g jednu hodinu před snídaní večer před spaním po dobu nejméně 6 týdnů a. Nicméně možnost takovéto léčbě pacientů s Barrettova jícnu není dosud jasná, ačkoliv použití tohoto léku v léčbě některých pacientů s GERD dává určitý pozitivní účinek. Zatímco ještě často nabízejí léčbu Barrettova jícnu s inhibitory protonové pumpy (v některých případech v kombinaci s prokinetickým). Nicméně, argument může být na základě těchto skutečností, - zobrazeném jícnu adenokarcinom a po odstranění gastroezofageální reflux a dostatečné inhibice kyseliny chlorovodíkové, což je možné, ale jen na chvíli po zrušení drog. Zjevně je nutná dostatečně dlouhodobá léčba pacientů.

Poměrně málo, a to i v případě, že je permanentní lék jícnu inhibitory protonové pumpy Barrettův (během dynamického sledování) histologické studie bioptického materiálu nedokáže odkrytí částí „plíživé“ vrstevnatého dlaždicového epitelu jícnu do jednovrstvé cylindrického epitelu v žaludku nebo ve střevě v terminálu jícnu, což do jisté míry To ukazuje na účinnost léčby. Bohužel, „antirefluxní“ terapie nemá žádný vliv na více či méně významné délky úseků metaplazirovannogo cylindrický epitel v jícnu, detekovatelné při endoskopických studií (s provedením biopsie) a v důsledku toho není snížena a riziko adenokarcinomu jícnu.

Adenokarcinom jícnu a může po odstranění viditelný přes obyčejné endofibroskop patologickými změnami sliznice jícnu se objeví. Je důležité pravidelně provádět dynamické vyšetření pacientů s Barrettovým jícenem. Různé návrhy na načasování následných vyšetření pacientů s povinné horní části zažívacího endoskopie s biopsií a následné histologické vyšetření biopsie materiálu získaného od koncové části jícnu, - v tomto pořadí v pravidelných 1-2-3-6 měsíců nebo po dobu jednoho roku. Tento postřeh, podle našeho názoru, by mělo být poměrně aktivní od lékaře: podíl pacientů, úspěšně léčených pro GERD (s diagnostikovanou Barrettova jícnu), během následujících navazujících vyšetření v dobrém zdravotním stavu (bez klinických příznaků refluxní ezofagitidy) není příliš ochoten přijmout (nebo odmítnout) se účastní klinické a endoskopické vyšetření, a to zejména v případech, kdy pacienti mají sníženou citlivost na bolest (přítomnost gastroezofageální reflux D na doprovázena výskytem bolesti a pálení žáhy na hrudi a / nebo v nadbřišku regionu) nebo průzkum se provádí častěji než 2x za rok.

[5], [6], [7],

Barrettova operační jízda

Pravidelně v literatuře v důsledku zvýšené četnosti premaligních a maligních změn v ohniscích střevní metaplazie Barrettova jícnu popisuje možnosti pro chirurgickou léčbu pacientů. Při chirurgické léčbě Barrettova jícnu je vhodné:

• pravděpodobnost výskytu adenokarcinomu jícnu u některých pacientů s výskytem vzdálených metastáz;
• obtížnost včasné diagnózy adenokarcinomu jícnu, včetně s použitím X-ray, endoskopických a histologických metod pro studium materiálů zaměřovacího ezofagobiopsy, zejména v invazivní rakoviny; navíc nelze zjistit dysplázií a kvůli nedostatečné přesnosti biopsie a malému množství materiálu získanému pro histologické vyšetření;
• potřeba pravidelného kontrolního endoskopického vyšetření s více cílenou biopsií;
• známých obtížích v morfologické interpretaci získaných dat.

Při chirurgické léčbě Barrettova jícnu je nepraktické:

1. je možná počáteční chybná interpretace morfologických změn v sliznici, považovaná za dysplázií a později jako důsledek reaktivních změn, klesajících pod vlivem "antirefluxní" terapie;
2. je známa možnost regrese epiteliální dysplazie slizniční jícny při léčbě pacientů s Barrettovým jícnem pod vlivem "antirefluxní" terapie;
3. Pravděpodobnost vývoje adenokarcinomu jícnu není u všech pacientů pozorována;
4. výskyt adenokarcinomu jícnu je možný pouze 17-20 let po jeho primární detekci;
5. u některých pacientů, dokonce s vysokým stupněm dysplázie, nedojde k rozvoji adenokarcinomu jícnu;
6. neexistuje tendence ke zvýšení rozsahu metaplazních ohnisek u některých pacientů navzdory progresi GERD;
7. Otázka nejrozumnější chirurgické léčby pacientů s Barrettovým jícenem dosud nebyla zcela vyřešena;
8. existuje možnost vzniku operační a pooperační, včetně fatálních komplikací (až do 4 - 10%);
9. u některých pacientů přítomnost kontraindikace k chirurgické léčbě související s doprovodnými nemocemi; odmítnutí některých pacientů z chirurgické léčby.

Vzhledem k tomu, Barrettova jícnu jako jeden z komplikací GERD, je třeba poznamenat, že Nissen fundoplikace je nejčastější chirurgický zákrok při léčbě těchto pacientů. Přenášení Nissen fundoplikace umožňuje většina pacientů k eliminaci symptomů GERD, jako je pálení žáhy, říhání, a (alespoň v nejbližší pooperačním období), ale nepravděpodobné, může operace nebrání vzniku Barrettova jícnu.

Známé pokusy o opakované laserové fotokoagulace (pro tento účel argonovým laserem se obvykle používá) a elektrokoagulace pomocí vysokofrekvenčních proudů ohniska metaplazirovannogo epitelu, jícnu terminál (včetně při léčbě pacientů v kombinaci s drží antisekreční terapie). Účinnost této metody je však stále nejasná a zda může tato léčba zabránit vzniku adenokarcinomu jícnu. Samotný vzhled korozívní jizvy po laserové terapii je rizikovým faktorem adenokarcinomu jícnu. To není oprávněná se v metaplazirovannom epitelu sliznice jícnu jako elektrokauterizaci a fotodynamické terapie.

V posledních letech je někdy zvažována otázka provedení endoskopické resekce malých patologických ložisek Barrettova jícnu, včetně kombinace s fotodynamickou terapií.

Jediný pohled na léčbu pacientů s vysokým stupněm dysplázie dosud nebyl přijat. Neexistuje ani konsensus o chirurgické léčbě pacientů s Barrettovým jícenem s vysokým stupněm dysplázie, považovaných za nejnebezpečnější z hlediska transformace na rakovinu.

Radikální operace je resekce distálního jícnu a kardia žaludku u pacientů s identifikovaným Barrettovým jícenem. Jak velká je však tato operace? Tato otázka musí být také objasněna.

Vzhledem k věku a stavu konkrétních pacientů je Barrettova léčba jícnu vždy individuálně, včetně zohlednění údajů o dynamickém sledování jejich stavu.

[8], [9]