Autoimunitní lymfoproliferativní syndrom

Autoimunitní lymfoproliferativní syndrom (ALPS) je onemocnění způsobené vrozenými vadami apoptózy zprostředkované Fas. Byl popsán v roce 1995, ale od 60. let 20. století je onemocnění s podobným fenotypem známé jako CanaLe-Smithův syndrom.

Toto onemocnění je charakterizováno chronickou nezhoubnou lymfoproliferací a hypergamaglobulinemií, která může být kombinována s různými autoimunitními poruchami.

[ 1 ], [ 2 ]

Patogeneze

Apoptóza neboli fyziologická buněčná smrt je jedním z integrálních mechanismů pro udržení homeostázy těla. Apoptóza se rozvíjí v důsledku aktivace různých signálních mechanismů. Apoptóza zprostředkovaná aktivací Fas receptorů (CD95) během jejich interakce s odpovídajícím ligandem (Fas ligand, FasL) hraje zvláštní roli v regulaci hematopoetického systému a imunitního systému. Fas je přítomen na různých hematopoetických buňkách; vysoká exprese Fas receptoru je charakteristická pro aktivované lymfocyty. Fasl je exprimován převážně CD8+ T lymfocyty.

Aktivace receptoru Fas zahrnuje sérii postupných intracelulárních procesů, které vedou k dezorganizaci buněčného jádra, denaturaci DNA a změnám v buněčné membráně, jež vedou k jejímu rozpadu na řadu fragmentů bez uvolnění lysozomálních enzymů do extracelulárního prostředí a bez vyvolání zánětu. Na přenosu apoptotického signálu do jádra se podílí řada enzymů nazývaných kaspázy, včetně kaspázy 8 a kaspázy 10.

Apoptóza zprostředkovaná Fas hraje důležitou roli v eliminaci buněk se somatickými mutacemi, autoreaktivních lymfocytů a lymfocytů, které splnily svou roli v normální imunitní odpovědi. Porušená apoptóza T-lymfocytů vede k expanzi aktivovaných T buněk, stejně jako tzv. dvojitě negativních T lymfocytů, které exprimují T-buněčný receptor s řetězci a/b (TCRa/b), ale nemají ani molekuly CD4, ani CD8. Defektní programovaná smrt B-buněk v kombinaci se zvýšenými hladinami interleukinu 10 (IL-10) vede k hypergamaglobulinémii a zvýšenému přežití autoreaktivních B lymfocytů. Mezi klinické důsledky patří nadměrná akumulace lymfocytů v krvi a lymfoidních orgánech, zvýšené riziko autoimunitních reakcí a růstu nádoru.

Doposud bylo identifikováno několik molekulárních defektů, které vedou k selhání apoptózy a rozvoji ALL. Jedná se o mutace v genech Fas, FasL, kaspázy 8 a kaspázy 10.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomy autoimunitní lymfoproliferativní syndrom.

ALPS se vyznačuje velkou variabilitou ve spektru klinických projevů a závažnosti průběhu a věk klinické manifestace může také kolísat v závislosti na závažnosti symptomů. Jsou známy případy debutu autoimunitních projevů v dospělosti, kdy byl ALPS diagnostikován. Projevy lymfoproliferativního syndromu jsou přítomny od narození ve formě zvětšení všech skupin lymfatických uzlin (periferních, nitrotrakálních, nitrobřišních), zvětšení velikosti sleziny a často i jater. Velikost lymfoidních orgánů se může v průběhu života měnit, někdy je jejich zvětšení zaznamenáno při interkurentních infekcích. Lymfatické uzliny mají normální konzistenci, někdy husté; bezbolestné. Jsou známy případy závažných projevů hyperplastického syndromu, napodobujícího lymfom, se zvětšením periferních lymfatických uzlin, vedoucím k deformaci krku, hyperplazii nitrotrakálních lymfatických uzlin až po rozvoj kompresního syndromu a respiračního selhání. Byly popsány lymfoidní infiltráty v plicích. V mnoha případech však projevy hyperplastického syndromu nejsou tak dramatické a zůstávají lékaři i rodiči nepovšimnuty. Stupeň splenomegalie je také poměrně variabilní.

Závažnost onemocnění je určena především autoimunitními projevy, které se mohou vyvinout v jakémkoli věku. Nejčastěji se setkáváme s různými imunitními hemopatiemi - neutropenie, trombocytopenie, hemolytická anémie, které se mohou kombinovat ve formě dvou- a třířádkové cytopenie. Může se vyskytnout i jednorázová epizoda imunitní cytopenie, ale ty jsou často chronické nebo recidivující.

Mezi další, vzácnější autoimunitní projevy může patřit autoimunitní hepatitida, artritida, sialadenitida, zánětlivé onemocnění střev, erythema nodosum, panikulitida, uveitida a Guiltain-Barréův syndrom. Kromě toho se mohou objevit různé kožní vyrážky, zejména kopřivka, subfebrilie nebo horečka bez souvislosti s infekčním procesem.

Pacienti s autoimunitním lymfoproliferativním syndromem mají ve srovnání s běžnou populací zvýšený výskyt maligních nádorů. Byly popsány případy hemoblastóz, lymfomů a solidních nádorů (karcinom jater a žaludku).

[ 8 ]

Formuláře

V roce 1999 byla navržena pracovní klasifikace autoimunitního lymfoproliferativního syndromu založená na typu apoptózní poruchy:

• ALP5 0 - kompletní deficit CD95, vyplývající z homozygotní nulové mutace (homozygotní nuLl mutace) v genu Fas/CD95;
• ALPS I - porucha přenosu signálu přes Fas receptor.
  • V tomto případě je ALPS la důsledkem defektu receptoru Fas (heterozygotní mutace v genu Fas);
  • ALPS lb je důsledkem defektu ligandu Fas (FasL) spojeného s mutací v odpovídajícím genu - FASLG/CD178;
  • ALPS Ic je výsledkem nově identifikované homozygotní mutace v genu FA5LG/CD178;
• ALPS II - porucha intracelulárního přenosu signálu (mutace v genu kaspázy 10 - ALPS IIa, v genu kaspázy 8 - ALPS IIb);
• ALPS III - molekulární defekt nebyl identifikován.

Typ dědictví

ALPS typ 0, kompletní deficit CD95, byl popsán pouze u několika málo pacientů. Vzhledem k tomu, že heterozygotní členové rodiny nemají fenotyp ALPS, byl navržen autozomálně recesivní vzorec dědičnosti. Nepublikovaná data z rodiny s ALPS typem 0 však s tímto předpokladem zcela nesouhlasí. Vědci zjistili, že mnoho, ne-li všechny, mutace jsou dominantní a že pokud jsou homozygotní, vedou k závažnějšímu fenotypu onemocnění.

U ALPS typu I je typ dědičnosti autozomálně dominantní s neúplnou penetrací a variabilní expresivitou. Zejména u ALPS1a byly popsány případy homozygotnosti nebo kombinované heterozygotnosti, kdy jsou v obou alelách stanoveny různé mutace genu Fas. Tyto případy byly charakterizovány těžkým průběhem s prenatální nebo neonatální manifestací (fetální hydrops, hepatosplenomegalie, anémie, trombocytopenie). Kromě toho byla zjištěna korelace mezi závažností klinických symptomů a typem mutace v genu Fas; těžší průběh je charakteristický pro mutaci v intracelulární doméně. Celkem bylo celosvětově popsáno více než 70 pacientů s ALPS la. Mutace FasL byla poprvé popsána u pacienta s klinickými projevy systémového lupus erythematodes a chronické lymfoproliferace. Byla zařazena do kategorie ALPS lb, ačkoli fenotyp plně nesplňoval kritéria pro klasický autoimunitní lymfoproliferativní syndrom (chyběly dvojitě negativní T buňky a splenomegalie). První homozygotní mutace A247E v genu FasL (extracelulární doména) byla popsána nedávno, v roce 2006, Del-Reyem M. a kol. u pacienta s neletálním ALPS, což naznačuje důležitou roli terminální domény FasL C0OH v interakci Fas/FasL. Autoři navrhují zahrnout podskupinu ALPS Ic do současné klasifikace autoimunitního lymfoproliferativního syndromu.

ALPS typu II se dědí autozomálně recesivně a mnoho pacientů s tímto typem onemocnění má typické klinické a imunologické projevy ALPS, včetně poruchy apoptózy zprostředkované Fas, na jejíž realizaci se podílí jak kaspáza 8 (zapojená v raných fázích mezibuněčné signalizace na úrovni interakcí TCR a BCR), tak kaspáza 10 (zapojená v apoptotické kaskádě na úrovni všech známých receptorů, které indukují apoptózu lymfocytů).

Více než 30 pacientů mělo středně závažný klinický obraz ALPS, včetně hypergamaglobulinémie a zvýšených hladin dvojitě negativních T buněk v krvi, a aktivované lymfocyty od pacientů s ALPS typu III (jak byl tento syndrom pojmenován) vykazovaly normální aktivaci Fas-zprostředkované dráhy in vitro a nebyly nalezeny žádné molekulární defekty. Je možné, že onemocnění je způsobeno poruchami v jiných apoptotických drahách, jako jsou ty zprostředkované Trail-R, DR3 nebo DR6. Zajímavé je pozorování mutace N252S v genu pro perforin (PRF1) od R. Qementiho u pacienta s ALPS typu III, u kterého došlo k významnému snížení aktivity NK. Autor poznamenává, že významný rozdíl mezi frekvencí detekce N252S u pacientů s ALPS (2 z 25) a frekvencí její detekce v kontrolní skupině (1 z 330) naznačuje její souvislost s rozvojem ALPS v italské populaci. Na druhou stranu F. Rieux-Laucat poznamenává, že tuto variantu mutace PRF1 detekoval u 18 % zdravých jedinců a u 10 % pacientů s ALPS (nepublikovaná data). A navíc spolu s polymorfismem N252S zjistil mutaci genu Fas u pacienta s ALPS a jeho zdravého otce, což podle F. Rieux-Laucata naznačuje nepatogenitu heterozygotní mutace N252S v genu pro perforin, kterou o něco dříve popsal R. Qementi u pacienta s ALPS (mutace Fas) a velkobuněčným B-lymfomem. Otázka příčin ALPS typu III tedy zůstává dodnes otevřená.

[ 9 ], [ 10 ]

Diagnostika autoimunitní lymfoproliferativní syndrom.

Jedním z příznaků lymfoproliferativního syndromu mohou být absolutní lymfocyty v periferní krvi a kostní dřeni. Obsah lymfocytů se zvyšuje v důsledku B- a T-lymfocytů, v některých případech pouze v důsledku jedné ze subpopulací,

Charakteristickým znakem je zvýšení obsahu dvojitě negativních lymfocytů s fenotypem CD3+CD4-CD8-TCRa/b v periferní krvi. Tyto buňky se nacházejí v kostní dřeni, lymfatických uzlinách a lymfocytárních infiltrátech v orgánech.

Snížená exprese CD95 (receptor Fas) na lymfocytech není diagnostickým kritériem pro autoimunitní lymfoproliferativní syndrom, protože jeho hladina může zůstat v normálním rozmezí u některých defektů Fas s mutací v intracelulární doméně, stejně jako u ALPS typu II a III.

Typickým příznakem autoimunitního lymfoproliferativního syndromu je hyperimunoglobulinémie, způsobená zvýšením hladiny všech i jednotlivých tříd imunoglobulinů. Stupeň zvýšení se může lišit.

Existují ojedinělé případy autoimunitního lymfoproliferativního syndromu s hypoimunoglobulinemií, jejichž povaha není jasná. Imunodeficience je typičtější pro pacienty s ALPS IIb, ačkoli byla popsána i u ALPS typu 1a.

Pacienti mohou mít různé autoprotilátky: protilátky proti krevním buňkám, ANF, protilátky proti nativní DNA, anti-RNP, anti-SM, anti-SSB, RF, protilátky proti koagulačnímu faktoru VIII.

U pacientů s autoimunitním lymfoproliferativním syndromem byly hlášeny zvýšené hladiny triglyceridů v séru; hypertriglyceridémie je považována za sekundární důsledek zvýšené produkce cytokinů, které ovlivňují metabolismus lipidů, zejména faktoru nekrózy nádorů (TNF). U většiny pacientů s autoimunitním lymfoproliferativním syndromem je zjištěno významné zvýšení hladin TNF. U některých pacientů korelují hladiny hypertriglyceridémie s průběhem onemocnění a během exacerbací se zvyšují.

Potřeba diferenciální diagnostiky s maligními lymfomy určuje indikace pro otevřenou biopsii lymfatické uzliny. Morfologické a imunohistochemické vyšetření lymfatické uzliny odhaluje hyperplazii parakortikálních zón a v některých případech i folikulů, infiltraci T- a B-lymfocyty, imunoblasty, plazmatickými buňkami. V některých případech se nacházejí histiocyty. Struktura lymfatické uzliny je obvykle zachována, v některých případech může být poněkud vymazána v důsledku výrazné smíšené buněčné infiltrace.

U pacientů, kteří podstoupili splenektomii pro chronické imunitní hematopatie, je detekována smíšená lymfoidní infiltrace, včetně buněk dvojitě negativní populace.

Specifickou metodou pro diagnostiku autoimunitního lymfoproliferativního syndromu je studium apoptózy periferních mononukleárních buněk (PMN) pacienta in vitro s indukcí monoklonálními protilátkami proti receptoru Fas. U ALPS nedochází ke zvýšení počtu apoptotických buněk, pokud jsou PMN inkubovány s protilátkami proti FasR.

Molekulárně diagnostické metody jsou zaměřeny na identifikaci mutací v genech Fas, kaspázy 8 a kaspázy 10. V případě normálních výsledků apoptózy PMN a přítomnosti fenotypového obrazu ALPS je indikováno vyšetření genu FasL.

[ 11 ], [ 12 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika autoimunitního lymfoproliferativního syndromu se provádí s následujícími onemocněními:

• Infekční onemocnění (virové infekce, tuberkulóza, leishmanióza atd.)
• Maligní lymfomy.
• Hemofagocytární lymfohistiocytóza.
• Tlohové choroby (Gaucherova choroba).
• Sarkoidóza.
• Lymfadenopatie při systémových invazích pojivové tkáně.
• Jiné stavy imunodeficience (běžná variabilní imunodeficience, Wiskottův-Aldrichův syndrom).

Léčba autoimunitní lymfoproliferativní syndrom.

U izolovaného lymfoproliferativního syndromu obvykle není léčba nutná, s výjimkou případů těžké hyperplazie se syndromem mediastinální komprese a rozvoje lymfoidních infiltrátů v orgánech. V tomto případě se používá imunosupresivní terapie (glukokortikoidy, cyklosporin A, cyklofosfamid).

Léčba autoimunitních komplikací se provádí podle obecných zásad terapie odpovídajících onemocnění - v případě hemopatií se (methyl)prednisolon předepisuje v dávce 1-2 mg/kg nebo v pulzním režimu s následným přechodem na udržovací dávky; v případě nedostatečného nebo nestabilního účinku se používá kombinace kortikosteroidů s dalšími imunosupresivy, například: mykofenolát mofetil, cyklosporin A, azathioprin, monoklonální protilátky proti CD20 (rituximab). Terapie vysokými dávkami intravenózního imunoglobulinu (IVIG) zpravidla dává neuspokojivý nebo nestabilní účinek. Vzhledem k tendenci k chronickému nebo recidivujícímu průběhu je nutná dlouhodobá terapie udržovacími dávkami, které se volí individuálně. V případě nedostatečného účinku lékové terapie, potřeby vysokých dávek léků, může být účinná splenektomie.

V případě závažného průběhu nebo předpokládané progrese onemocnění je indikována transplantace hematopoetických kmenových buněk, nicméně zkušenosti s transplantací u autoimunitního lymfoproliferativního syndromu jsou celosvětově omezené.

Předpověď

Prognóza závisí na závažnosti onemocnění, která je nejčastěji určena závažností autoimunitních projevů. U těžkých, na terapii rezistentních hemopatií je pravděpodobný nepříznivý výsledek.

S věkem se závažnost lymfoproliferativního syndromu může snižovat, ale to nevylučuje riziko projevu závažných autoimunitních komplikací. V každém případě adekvátní prognóza pomáhá vyvinout optimální terapeutický přístup ke každému pacientovi.

[ 13 ]