Aspirace mekonia a plodové vody

Syndrom aspirace mekonia (MAS) je porucha respirační tísně u novorozenců způsobená přítomností mekonia v tracheobronchiálních dýchacích cestách. Aspirace plodové vody zbarvené mekoniem se může objevit před porodem nebo během porodu a může vést k obstrukci dýchacích cest, zhoršené alveolární výměně plynů, chemické pneumonitidě a dysfunkci surfaktantu. Tyto plicní účinky vedou k závažnému nesouladu ventilace a perfuze. Situaci dále komplikuje to, že mnoho kojenců s aspirací mekonia má primární nebo sekundární perzistující plicní hypertenzi novorozence v důsledku chronického intrauterinního stresu a ztluštění plicních cév. Přestože je mekonium sterilní, jeho přítomnost v dýchacích cestách může predisponovat dítě k plicní infekci. Aspirace mekonia je v podstatě klinická diagnóza a měla by být vždy podezřelá u dítěte s respirační tísní a mekoniem zbarvenou plodovou vodou při porodu.

Odchod mekonia při hlavových předloženích již dlouho přitahuje pozornost porodníků. Dosud však nebyla role mekonia jakožto známky fetální tísně definitivně stanovena; příčiny a mechanismus jeho odchodu, stejně jako význam doby odchodu mekonia pro výsledek porodu, nebyly plně objasněny.

Frekvence odchodu mekonia kolísá mezi 4,5 a 20 % a v průměru představuje 10 % porodů s hlavovou prezentací plodu, a to i při optimální péči o těhotnou ženu. Rozdíl ve frekvenci detekce mekonia je vysvětlen rozdílným kontingentem vyšetřovaných těhotných žen a rodiček. Řada autorů uvádí, že přítomnost mekonia v plodové vodě neindikuje hypoxii ani v době vyšetření, ani nestanovuje období jejího vývoje, a proto nemůže sloužit jako absolutní kritérium pro posouzení stavu plodu během porodu.

Jiní vědci spojují tuto skutečnost s reflexní reakcí fetálního střeva na některé podráždění, které mohlo být zaznamenáno dlouho před studií.

[ 1 ]

Aspirace mekonia je častější u novorozenců narozených po termínu. Její výskyt se liší v závislosti na gestačním věku. Jedna studie uvádí aspiraci mekonia u 5,1 %, 16,5 % a 27,1 % předčasně narozených, donošených a narozených dětí po termínu.[ 2 ]

Předpokládá se, že odchod mekonia naznačuje ohrožující stav plodu.

Většina výzkumníků uvádí, že přítomnost mekonia v plodové vodě zvyšuje výskyt fetální hypoxie, perinatální úmrtnosti a morbidity u novorozenců. V případech, kdy je plodová voda na začátku porodu průhledná, je perinatální úmrtnost nízká, zatímco u tekutiny obarvené mekoniem se míra zvyšuje na 6 %. V přítomnosti mekonia v plodové vodě je závažnou komplikací novorozeneckého období syndrom aspirace mekonia, který vede k vysoké úmrtnosti novorozenců. Avšak pouze 50 % novorozenců, jejichž plodová voda byla při narození obarvena mekoniem, mělo primární stolici v průdušnici; v druhé skupině se, pokud byla přijata opatření, vyvinuly respirační poruchy (respirační tíseň) v % případů. Průměrný výskyt symptomatického syndromu aspirace mekonia je tedy 1–2 %. Aspirační syndrom je pozorován u dětí narozených po termínu, u dětí narozených v termínu, ale ve stavu hypoxie, a u dětí s intrauterinní růstovou retardací. Syndrom aspirace mekonia se vyskytuje vzácně při normálním vývoji plodu, pokud k porodu dojde před 34. týdnem těhotenství.

Bylo zjištěno, že nitroděložní plod s přítomností mekonia v plodové vodě má nižší tlak kyslíku v pupeční žíle než plod s čistou vodou.

Někteří autoři spojovali odchod mekonia s náhodnou defekací normálního plodu s přetaženým střevem, někdy jej spojovali s působením různých léků. V mnoha případech však zbarvení plodové vody mekoniem signalizuje ohrožující stav plodu, jak naznačují monitorovací data a biochemické změny v krvi.

Proto se v současnosti většina autorů přiklání k tomu, aby považovala přítomnost mekonia v plodové vodě za známku nástupu fetální hypoxie.

Jak se vyvíjí aspirace mekonia?

Fetální hypoxie může způsobit mezenterický cévní spasmus, střevní peristaltiku, uvolnění análního svěrače a průchod mekonia. Stlačení pupeční šňůry stimuluje vagovou reakci vedoucí k průchodu mekonia i za normálního stavu plodu. Křečovité dýchací pohyby, a to jak intrauterinní (v důsledku fetální hypoxie), tak i bezprostředně po porodu, přispívají k aspiraci mekonia do průdušnice. K pohybu mekonia do dýchacích cest malého kalibru dochází rychle, do 1 hodiny po porodu.

Důsledkem aspirace mekonia je časná mechanická obstrukce dýchacích cest s postupným rozvojem chemické pneumonitidy po 48 hodinách. Úplná obstrukce malých dýchacích cest vede k subsegmentální atelektáze. Navazují na ně zóny zvýšené aerace, vznikající v důsledku chlopňového efektu („kulového ventilu“) při částečné obstrukci a tvorbě „vzduchových pastí“. V důsledku toho se snižuje poměr ventilace a perfuze a poddajnost plic, snižuje se jejich difuzní kapacita, zvyšuje se intrapulmonální shunt a odpor dýchacích cest. Na pozadí zvýšeného dýchání a nerovnoměrné ventilace může dojít k prasknutí alveol, což vede k úniku vzduchu z plic.

Vazospasmus a zhoršená mikrocirkulace v plicích určují dlouhodobou plicní hypertenzi a rozvoj extrapulmonálních zkratů.

Amnioskopie dokáže detekovat mekonium v plodové vodě před porodem nebo během něj. Detekce zbarvení plodové vody a stanovení její optické hustoty může být cennou metodou pro diagnostiku fetální tísně. Existují ojedinělé zprávy o možnosti detekce mekonia v tekutině pomocí echografie.

Mekonium je zelenočerná viskózní látka, která vyplňuje tlusté střevo plodu. Její chemické složení, morfologické a ultrastrukturální údaje jsou dobře prozkoumány.

Bylo zjištěno, že částice mekonia o velikosti 5-30 µm jsou typem glukoproteinu obsahujícího sialomukopolysacharid; při spektrofotometrickém stanovení má mekonium nejvyšší adsorpci při 400-450 µm. Studie ukázaly, že zvýšení hladiny serotoninu ve vodách více než dvojnásobně vede zjevně ke zvýšené střevní peristaltice. Predisponujícími faktory jsou:

• hypertenze;
• cukrovka (diabetes mellitus);
• izoimunizace;
• pozdní toxikóza těhotenství;
• Rhesus konflikt;
• věk matky;
• počet porodů a potratů;
• anamnéza mrtvě narozených dětí;
• srážky s pupeční šňůrou.

V případě zapletení pupeční šňůry je výtok mekonia během porodu pozorován u 74 %. Bylo zjištěno, že porod končí rychleji po prasknutí plodového měchýře a výtoku zelené plodové vody, což může souviset s vysokým obsahem oxytocinu v mekoniu. V případě slabého porodu je výtok mekonia zjištěn u každé páté rodící ženy. Význam fetálních faktorů ovlivňujících výtok mekonia do plodové vody nebyl dostatečně prozkoumán. Patří mezi ně:

• hyalinní membrány;
• zápal plic;
• chorioamnionitida;
• erytroblastóza.

Vylučování mekonia je častěji pozorováno u plodu s hmotností nad 3500 g a u dětí s hmotností nižší než 2000 g je mekonium vylučováno extrémně zřídka, což může být způsobeno jeho nevýznamnou akumulací ve střevech plodu během předčasného porodu nebo sníženou citlivostí předčasně narozených dětí na hypoxický stav.

Během porodu může plod aspirovat plodovou vodu, a to jak čistou, tak i obsahující mikroorganismy (dokonce i hnis) a krev. To může způsobit přechodnou tachypnoe nebo přetrvávající plicní hypertenzi. Pokud je tekutina hnisavá, podávají se antibiotika k prevenci zápalu plic.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Taktika vedení těhotenství a porodu za přítomnosti mekonia ve vodě nebyla definitivně vyřešena. Existují ojedinělé zprávy o významu doby výtoku mekonia a stupně jeho zbarvení na výsledek porodu pro plod a novorozence.

Je třeba poznamenat, že zbarvení plodové vody po vyloučení mekonia se nejprve objeví ve spodní části dělohy u hlavových předložení plodu. Poté se zbarví celá masa plodové vody, včetně přední části. Zbarvení nehtů a kůže plodu mekoniovými pigmenty, stejně jako vločkami kaseózního mazu, je přímo závislé na době vyloučení mekonia: zbarvení nehtů plodu nastává po 4-6 hodinách a vloček mazu po 12-15 hodinách.

Také se předpokládá, že mekonium se může objevit ve druhém trimestru těhotenství a zůstat tam až do začátku urgentního porodu, během kterého je interpretováno jako známka narušení životních funkcí plodu. Existují také důkazy o tom, že výskyt mekonia ve vodě je známkou úmrtí plodu ve druhém trimestru těhotenství.

Během porodu je časný mekonium v plodové vodě pozorován u 78,8 % a pozdější u 21,2 %. Časný vstup drobného mekonia do plodové vody, pozorovaný u 50 % těhotných žen s vodou zbarvenou mekoniem, nebyl doprovázen zvýšením morbidity nebo mortality plodů a novorozenců. Masivní vstup mekonia byl doprovázen zvýšenou morbiditou a mortalitou novorozenců v komplikovaném těhotenství.

Existují protichůdné názory na diagnostický význam povahy mekonia nalezeného v plodové vodě. Někteří autoři se domnívají, že rovnoměrné zbarvení plodové vody mekoniem naznačuje prodlouženou fetální tíseň, zatímco suspendované hrudky a vločky naznačují krátkodobou reakci plodu. Zvýšení obsahu mekonia je nepříznivým prognostickým znakem.

Někteří autoři charakterizují světle zelené mekonium jako „staré, tekuté, slabé“ a pro plod nebezpečnější a tmavě zelené jako „čerstvé, nedávné, husté“ a méně nebezpečné, protože jeho souvislost s perinatální úmrtností nebyla prokázána. Naproti tomu Fenton, Steer (1962) uvádějí, že při srdeční frekvenci plodu 110 tepů/min a přítomnosti hustého mekonia byla perinatální úmrtnost 21,4 %, při slabě zbarvené vodě 3,5 % a při čiré vodě 1,2 %. Bylo také zjištěno, že při přítomnosti hustého mekonia ve vodě a otevření děložního čípku o 2–4 cm dochází ke snížení pH plodové krve.

Dále byla zjištěna korelace mezi povahou mekonia, pH plodové krve a stavem novorozenců podle Apgarovy stupnice. Podle výzkumných údajů tedy při silném mekoniumovém zbarvení plodové vody na začátku porodu bylo pH plodové krve u 64 % nižší než 7,25 a Apgarovo skóre u 100 % bylo 6 bodů nebo nižší. Zároveň přítomnost mekonia v plodové vodě bez dalších příznaků (acidóza, zpomalení srdeční frekvence plodu) nelze považovat za důkaz zhoršení stavu plodu a v tomto ohledu není třeba nutit k porodu. Zároveň se při výskytu abnormalit srdeční frekvence plodu v přítomnosti mekonia ve plodové vodě zvyšuje riziko pro plod ve srovnání s čistou vodou.

Aby se snížilo riziko komplikací pro plod a novorozence spojených s asfyxií, doporučuje se v přítomnosti mekonia ve vodě uchýlit se k operativnímu porodu při pH 7,20 a nižším. Pokud se podle kardiotokografie vyskytnou abnormality srdeční frekvence plodu, je v případě preacidózy (pH 7,24-7,20) indikován porod.

V tomto ohledu většina výzkumníků uvádí, že při porodu, kdy je voda zabarvena mekoniem, je vhodné sledovat stav plodu. Při komplexním posouzení stavu plodu během porodu je možné snížit perinatální úmrtnost v přítomnosti mekonia ve vodě na 0,46 %.

Četnost chirurgických zákroků v přítomnosti mekonia ve vodách je 25,2 % oproti 10,9 % v čistých vodách.

Je důležité si uvědomit, že během císařského řezu se mekonium může dostat do břišní dutiny, což může vést ke granulomatózní reakci na cizí těleso, která může mít za následek srůsty a bolesti břicha.

Jednou ze závažných komplikací novorozeneckého období s přítomností mekonia ve vodě je syndrom aspirace mekonia, jehož výskyt se pohybuje od 1 do 3 %. Častěji se vyskytuje u plodů s časným a hojným mekoniem než s jeho snadným a pozdním odchodem. Při silném znečištění plodové vody mekoniem v počáteční fázi porodu dochází k jeho aspiraci u 6,7 %. Je třeba poznamenat, že s průchodem mekonia v plodové vodě se u 10–30 % novorozenců vyvinou respirační poruchy různého stupně. Syndrom aspirace mekonia je častěji pozorován u donošených a po narození dětí s akutní hypoxií. Hypoxický stres vede ke zvýšení respiračních pohybů plodu a dochází k aspiraci plodové vody znečištěné mekoniem. Částice mekonia pronikají hluboko do alveol a způsobují chemické a morfologické změny v plicní tkáni. V některých případech může aspirace mekonia probíhat v chronickější formě, což může přispívat k rozvoji akutní intrauterinní pneumonie.

Aspirace mekonia je důležitou příčinou novorozenecké úmrtnosti, jejíž míra výskytu je sice nižší než u onemocnění hyalinní membrány, ale stále představuje vysoké procento – 19–34 %. Syndrom aspirace mekonia je proto důležitým klinickým problémem, kterému čelí neonatologové na jednotce intenzivní péče.

Aby se zabránilo rozvoji respirační patologie u novorozenců, většina autorů poukazuje na nutnost minimalizovat aspiraci během porodu. Aspirované mekonium by mělo být odsáváno katétrem po dobu 2-3 hodin. Nutnost pečlivého vedení porodu a okamžitého odsátí mekonia z horních cest dýchacích je důležitým preventivním opatřením k prevenci novorozenecké úmrtnosti.

Data dostupná v literatuře tedy naznačují, že diagnostická a prognostická hodnota mekonia v plodové vodě nebyla definitivně stanovena. Většina autorů však považuje přítomnost mekonia v plodové vodě za známku fetální tísně.

Monitorovací pozorování během porodu s využitím moderních diagnostických metod (kardiotokografie, amnioskopie, stanovení acidobazické rovnováhy plodové krve, pH-metrie plodové vody) u rodících žen s přítomností mekonia ve vodě umožňuje objasnit stav plodu během porodu a určit další porodní taktiku.

Na konci fyziologického těhotenství, při absenci jakýchkoli abnormalit ve stavu plodu, je charakteristickým amnioskopickým obrazem mírné množství průhledné (méně často „mléčné“) vody se středně vysokým obsahem snadno pohyblivých vloček kaseózního mazu. Detekce mekonia ve vodě je považována za známku fetální tísně. Mekoniové pigmenty barví vodu do zelena. Toto zbarvení přetrvává dlouho a lze jej detekovat po několika hodinách a dnech. Výpočty E. Zalinga ukázaly, že u živého plodu je k odstranění mekonia z amniotické dutiny zapotřebí alespoň 4–6 dní. V důsledku toho je nemožné si mekonia nevšimnout při sledování každé 2 dny. Bylo zjištěno, že asfyxie novorozenců je pozorována 1,5–2,4krát častěji v přítomnosti mekonia ve vodě než v čisté vodě.

Za účelem zlepšení diagnostiky stavu plodu během porodu za přítomnosti mekonia v plodové vodě bylo provedeno komplexní posouzení stavu plodu, zahrnující kardiotokografii, amnioskopii, stanovení acidobazického stavu krve plodu a matky a monitorování pH-metrie plodové vody. Klinická analýza průběhu porodu byla provedena u 700 rodiček, z toho 300 s přítomností mekonia v plodové vodě; u 400 rodiček (kontrolní skupina) - 150 rodiček s včasným odtokem vody a 250 rodiček s předčasným odtokem vody. Klinický a fyziologický výzkum byl proveden u 236 rodiček.

Získaný informační soubor 148 znaků byl statisticky zpracován na počítači ES-1060 s využitím amerického balíku aplikovaných statistických programů.

Provedené studie prokázaly, že počet potratů a samovolných potratů v anamnéze byl 2–2,5krát vyšší ve skupině s mekoniem ve vodě. Mezi ženami, které znovu rodily, mělo 50 % žen komplikované předchozí porody (chirurgické zákroky, úmrtí plodu během porodu), což nebylo pozorováno v kontrolní skupině rodiček. Téměř každá druhá rodička v hlavní skupině měla komplikované těhotenství. Je třeba zdůraznit, že nefropatií trpěly pouze rodičky v hlavní skupině. Edémy a anémie těhotenství byly dvakrát častější u rodiček s mekoniem ve vodě.

V hlavní skupině také převažovaly starší prvorodičky, což potvrzuje názor výše zmíněných autorů o významu věku matky při odchodu mekonia.

Je zřejmé, že v případě závažných souběžných onemocnění matky a komplikací těhotenství se v první řadě mění podmínky výživy a výměny plynů plodu, což je způsobeno narušením uteroplacentárního oběhu, což může vést k průchodu mekonia do plodové vody.

Byla zjištěna určitá závislost mezi klinickým průběhem těhotenství a porodu a stavem plodu a novorozence. Byla tedy zjištěna vysoká závislost mezi nefropatií během těhotenství i porodu, slabostí porodní dráhy, abnormalitami úponu hlavičky, zapletením pupeční šňůry kolem krku plodu a nízkým Apgarovým skóre novorozenců. Každá třetí rodička trpící nefropatií (35,3 %) a slabostí porodní dráhy (36,1 %) měla novorozence s Apgarovým skóre 6 bodů nebo méně. Studie ukázaly, že u nefropatie dochází k hypoxii plodu pouze během odchodu mekonia; asfyxie novorozenců se ve srovnání s kontrolní skupinou zvyšuje 2,5krát. Je třeba poznamenat, že odchod mekonia nezávisí ani tak na stupni toxikózy, jako spíše na její délce trvání.

U rodících žen s přítomností mekonia v plodové vodě byla pozorována delší doba trvání porodu (13,6 ± 0,47 h) ve srovnání s kontrolní skupinou (11,26 ± 0,61 h).

Každý druhý novorozenec narozený v asfyxii měl pupeční šňůru omotanou kolem krku plodu (50 %) a každý pátý (19,4 %) měl anomálie v úponu hlavičky.

Komplikace porodu určily vysoké procento operativních porodů (14,33 %), v jejichž struktuře císařský řez tvořil 7,66 %, porodnické kleště a vakuová extrakce plodu - 6,67 %.

Přestože literatura obsahuje zprávy o nízké korelaci (22,3 %) mezi chirurgickými zákroky a barvením plodové vody mekoniem, byla zjištěna vysoká závislost mezi způsobem porodu a nízkým skóre Apgar. Asfyxie novorozenců při aplikaci břišních porodnických kleští byla tak pozorována u 83,3 %, při vakuové extrakci plodu u 40 % a císařském řezu u 34,7 %.

Urychlení porodu plodu aktivací porodu (chinin, oxytocin), stejně jako použití porodnických kleští a vakuového extraktoru, zhoršuje patologický stav plodu, který je na hranici selhání kompenzačních schopností. Za přítomnosti mekonia ve vodě a jevů metabolické acidózy u plodu může být i fyziologicky probíhající porodní akt takovou zátěží, že v každém okamžiku může vést k selhání kompenzačních mechanismů plodu.

Asfyxie novorozenců, pozorovaná u 12 % s přítomností mekonia ve vodě, byla příčinou závažné komplikace novorozeneckého období - syndromu aspirace mekonia (16,65 %). Hypoxický stres vede ke zvýšení respiračních pohybů plodu a aspiraci plodové vody. Syndrom aspirace mekonia je významnou příčinou novorozenecké úmrtnosti. Podle našich pozorování vedl syndrom aspirace mekonia při asfyxii novorozenců k úmrtí u 5,5 %, což je v souladu s literárními údaji, které uvádějí zvýšení perinatální úmrtnosti u této patologie na 7,5 %.

Data tedy přesvědčivě ukazují, že příměs mekonia ve vodě by měla být považována za známku fetální tísně. Klinická a fyziologická studie ukázala, že v přítomnosti mekonia ve vodě se indexy acidobazické rovnováhy plodové krve významně liší od kontrolní skupiny. Významný pokles pH krve (7,26 ± 0,004) a zásaditého deficitu (-6,75 ± 0,46) již na začátku porodu v přítomnosti mekonia ve vodě naznačuje přetížení kompenzačních mechanismů plodu. Naše pozorování naznačují vyčerpání rezervních kapacit plodu za přítomnosti mekonia ve vodě, což umožnilo detekovat preacidózu v jeho krvi (pH 7,24-7,21) na začátku porodu u 45,7 % a na konci dilatačního období dvakrát častěji (80 %), což je v souladu s údaji Starkse (1980), v jehož studiích byla u plodů, které propustily mekonium, zaznamenána významná acidóza v krvi.

Ve skupině novorozenců s Apgarovým skóre 6 bodů a méně odrážejí indexy acidobazické rovnováhy (ABS) plodu v krvi patologickou acidózu: na začátku porodu je pH 7,25 ± 0,07; BE je 7,22 ± 0,88; na konci dilatační periody je pH 7,21 ± 0,006; BE je 11,26 ± 1,52; zvýšení pCO2 _, zejména ve druhé době porodní (54,70 ± 1,60), indikuje přítomnost respirační acidózy.

Výsledky studií odhalily vztah mezi indexy acidobazické rovnováhy plodu a nízkým Apgarovým skóre novorozenců za přítomnosti mekonia v plodové vodě. Indexy acidobazické rovnováhy krve matky se v těchto případech neliší od jednoznačných hodnot v kontrolní skupině a pohybují se v rámci fyziologických limitů. Delta pH neposkytuje další diagnostické informace, protože tento index se mění téměř výhradně v důsledku fetální složky. Tato data jsou v rozporu s hlášeními některých autorů, kteří naznačují změnu acidobazické rovnováhy krve matky spojenou s intrauterinní hypoxií plodu.

Byla zjištěna jasná korelace mezi pH fetální krve a pH plodové vody. Nižší hodnoty pH mekoniem zbarvené plodové vody (7,18 ± 0,08) na začátku porodu a 6,86 ± 0,04 na konci dilatačního období spadají do „prepatologické zóny“ – zóny s vysokým rizikem pro plod, a odrážejí vyčerpání kompenzačních zdrojů nitroděložního plodu.

V případě fetální hypoxie se pH vody snižuje na 6,92, v případě lehké asfyxie je to 6,93, v případě těžké asfyxie - 6,66. V případě fetální hypoxie je pokles pH vody a fetální krve způsoben uvolňováním velkého množství kyselých metabolických produktů z těla plodu do plodové vody. Pokles pH plodové vody (6,67 ± 0,11 na začátku porodu a 6,48 ± 0,14 na konci druhé doby porodní) ve skupině novorozenců s nízkým skóre na Apgarově stupnici naznačuje těžkou acidózu, zejména ve druhé době porodní, kdy se reakce plodové vody výrazně posouvá na kyselou stranu, a čím je výraznější, tím závažnější je stav plodu. Pufrovací kapacita plodové vody je poloviční oproti pufrovací kapacitě fetální krve, díky čemuž je vyčerpání jejích zdrojů rychlejší a v případě fetální hypoxie je acidóza projevena v mnohem větší míře. Snížení pufrovací kapacity plodových vod se projevuje fetální hypoxií a přítomnost mekonia se projevuje zvýšením intrahodinových výkyvů pH plodových vod na 0,04 ± 0,001 oproti 0,02 ± 0,0007 v kontrole za přítomnosti lehké plodové vody. Kromě toho může ke zvýšení intrahodinových výkyvů pH plodové vody dojít dříve než ke snížení absolutní hodnoty jejich pH, což umožňuje včasnou detekci počátečních příznaků fetální tísně během porodu.

Kardiotokografie v přítomnosti mekonia ve vodě vede ke snížení amplitudy oscilací (6,22 ± 0,27) a myokardiálního reflexu (10,52 ± 0,88), což naznačuje snížení rezervní kapacity plodu a je v souladu s výsledky Krebse a kol. (1980).

V přítomnosti mekonia ve vodě byly patologické decelerace zaznamenány čtyřikrát častěji (35,4 ± 4,69) než v čisté vodě (8,33 ± 3,56), což naznačuje porušení životních funkcí plodu. V našich pozorováních však byly zaznamenány falešně pozitivní i falešně negativní výsledky. Při normálních ukazatelích acidobazické rovnováhy v krvi plodu byly patologické decelerace zaznamenány ve 24 % případů, zatímco při acidóze v krvi byly normální kardiotokografické ukazatele zaznamenány v 60 %.

Výskyt mekonia při normálních hodnotách CTG a normálním pH fetální krve může být dočasně kompenzovaným stádiem poruchy jeho životních funkcí; avšak pokud se v přítomnosti mekonia ve vodě objeví poruchy srdeční činnosti plodu, je riziko jeho vzniku větší než u čisté vody.

Abychom určili diagnostický význam různých metod pro posouzení stavu plodu za přítomnosti mekonia ve vodě, provedli jsme poprvé korelační analýzu, která nám umožnila prokázat souvislost mezi různými znaky. Korelační matice byly sestaveny pro každou skupinu zvlášť a pro každou fázi porodního aktu.

V přítomnosti mekonia v plodové vodě korelovalo pH fetální krve vysoce s pH tekutiny a jejími intrahodinovými výkyvy, pozdními deceleracemi; pH tekutiny obarvené mekoniem korelovalo s myokardiálním reflexem, amplitudou oscilací a deceleracemi. Průměrná frekvence korelovala s deceleracemi.

Vysoká korelace s Apgarovou stupnicí byla zjištěna u pH fetální krve, pH plodové vody, hodinových výkyvů pH plodové vody, pozdní decelerace a pCO2 _fetální krve. Mezi pH fetální krve a pH matčiny krve nebyla zjištěna žádná korelace.

Provedená studie nám umožnila vyvinout metodu pro komplexní posouzení stavu plodu během porodu za přítomnosti mekonia v plodové vodě:

• Během porodu podstupují všechny rodící ženy kardiotokografii, která určuje průměrnou srdeční frekvenci plodu, amplitudu oscilací, hodnotu myokardiálního reflexu a patologická zpomalení. Bez ohledu na hodnoty CTG se provádí amnioskopie;
• Pokud je ve vodě zjištěn mekonium, otevře se plodový vak a Zalingovou metodou se vyšetří acidobazická rovnováha plodové krve;
• pokud acidobazická rovnováha plodu v krvi naznačuje nitroděložní tíseň, provede se nouzový porod;
• Pokud je pH plodové vody trvale příznivé, stav plodu se dále sleduje až do konce porodu; pokud se acidóza plodové vody zvyšuje, Zalingův test se opakuje.

Hlavními komplikacemi těhotenství při přítomnosti mekonia ve vodě jsou pozdní toxikóza (28,9 %) a anémie těhotných žen (12 %), které se u nich vyskytují dvakrát častěji než v kontrolní skupině.

U žen rodících s přítomností mekonia ve vodě jsou hlavními komplikacemi porodního aktu abnormality porodní činnosti (31,3 %), nefropatie (19,3 %), zapletení pupeční šňůry kolem krku plodu (21 %) a abnormality úponu hlavičky (4,6 %), pozorované dvakrát častěji než v kontrolní skupině.

V přítomnosti mekonia ve vodě je zaznamenána vysoká frekvence chirurgických zákroků (14,33 %), v jejichž struktuře se císařský řez podílí 7 %, aplikace porodnických kleští - 2 % (břišní), abdominální vakuový extraktor - 1,67 %.

V přítomnosti mekonia ve vodě se novorozenecká asfyxie vyskytuje 6krát častěji než ve srovnávací skupině. Závažná komplikace novorozeneckého období - syndrom aspirace mekonia - je příčinou úmrtí u 5,5 % novorozenců.

Multivariační diskriminační analýza umožnila predikci operativního porodu v zájmu plodu u 84 % žen v porodu s přítomností mekonia ve vodě a stavu novorozence u 76 %.

Vysoká frekvence komplikací během těhotenství, porodu, chirurgických zákroků, stejně jako komplexní sledování stavu plodu, nám umožňuje zařadit ženy v porodu s přítomností mekonia v plodové vodě do vysoce rizikové skupiny vyžadující intenzivní sledování během porodu.