Léčba a prevence syndromu aspirace mekonia

Intrapartální amnioinfuze za přítomnosti mekonia v tekutině

Tento postup je nejvíce indikován v přítomnosti plodové vody silně zbarvené mekoniem. Výsledky čtyř randomizovaných studií z posledních let byly zpracovány pomocí metaanalýzy Hofmeyra. Výsledkem byl pokles frekvence císařských řezů z fetálních indikací (fetální tíseň), zaznamenán významný pokles počtu novorozenců, u kterých se mekonium nacházelo v dýchacích cestách ne pod hlasivkami, a syndrom aspirace mekonia byl významně méně častý. Ani ve skupině s amnioinfuzí, ani v kontrolní skupině nebyla zaznamenána žádná perinatální úmrtí.

Mezi komplikace amnioinfuze patří rozvoj hypertonicity dělohy a případně i respirační selhání novorozence.

Jak je známo, respirační tíseň se může rozvinout ihned po narození. Její příznaky se však nejčastěji objevují po 12–24 hodinách ve formě cyanózy, tachypnoe, sípání, rozšíření nebo retrakce mezižeberních prostorů nebo nadměrného roztažení hrudníku. Auskultace odhaluje hrubé sípání, jemné krepitace a prodloužený výdech. Rentgenově jsou viditelné oblasti velkého, nepravidelně tvarovaného ztmavnutí střídající se s oblastmi zvýšené průhlednosti. Plíce často vypadají emfyzematózně, bránice je zploštělá, plicní báze jsou vysoce průhledné a hrudník je zvětšený v předozadní části. V 1/2 případů je v pohrudnici a mezilalokových prostorech detekována tekutina a vzduch. Pneumotorax se obvykle vyvíjí během prvních 24 hodin, často spontánně u novorozenců, kteří nedostali umělou plicní ventilaci. Rentgenový příznak „sněhové bouře“ a kardiomegalie jsou charakteristické pro profuzní aspiraci. Je třeba poznamenat, že pro aspiraci mekonia neexistují žádné radiografické příznaky patognomonické a někdy je obtížné ji odlišit od pneumonie a plicního krvácení. Rentgenový obraz se obvykle normalizuje po 2 týdnech, ale zvýšená pneumatizace plic a tvorba pneumatokély může přetrvávat i několik měsíců.

Metabolická acidóza v prvních hodinách po narození naznačuje, že novorozenec již prodělal asfyxii. Zpočátku je minutová ventilace normální nebo dokonce mírně zvýšená, ale v závažnějších případech vyžaduje rozvoj hyperkapnie umělou ventilaci. Závažnost hypoxémie do značné míry závisí na stupni poškození plic a také na přetrvávající plicní hypertenzi. Zatímco mírné případy lze zvládnout kyslíkovou terapií po dobu několika hodin nebo dnů, závažné případy se mohou rozvinout k respirační tísni nebo vyžadovat prodlouženou (dny, týdny) umělou ventilaci. Respirační komplikace, jako je únik vzduchu, sekundární infekce a bronchopulmonální dysplazie, prodlužují zotavení. Kombinované komplikace, včetně hypoxicko-ischemické encefalopatie, selhání ledvin, koagulopatie a nekrotizující enterokolitidy, jsou způsobeny perinatální asfyxií, nikoli aspirací mekonia.

Léčba syndromu aspirace mekonia na porodním sále

• odsávání obsahu orofaryngu ihned po narození hlavičky, dokud se dítě poprvé nedechne;
• dodatečné vytápění pro dítě;
• odstranění mekonia z úst, krku, nosních průchodů a žaludku po narození dítěte;
• tracheální intubace s následnou sanitací tracheobronchiálního stromu;
• Manuální ventilace pomocí Ambuova vaku přes masku nebo intubační trubici.

Dále se určí způsob kyslíkové terapie: přes masku, kyslíkový stan pro mírnou aspiraci; umělá plicní ventilace pro masivní aspiraci po odstranění mekonia z průdušnice infuzí 1-2 ml sterilního izotonického roztoku chloridu sodného do průdušnice. Sanitace v prvních 2 hodinách života se opakuje každých 30 minut s využitím posturální drenáže a masáže zad.

Prevence aspirace mekonia

Za účelem zlepšení možností prevence syndromu neonatální aspirace byla vyvinuta a studována nová metoda intraamniotické perfuze plodové vody během porodu s její mikrofiltrací.

Je třeba zdůraznit, že v moderní literatuře je věnována velká pozornost stanovení koncentrace mekonia v plodové vodě, které se dělí na nedávno vyloučené mekonium („čerstvé“), jehož zvýšení koncentrace vyžaduje rychlé podání, a „staré“. Vědci proto vyvinuli metodu spektrofotometrického stanovení koncentrace mekonia ve vodách s využitím principu stanovení bilirubinu u hemolytické choroby plodu a novorozence. Mekonium se stanovuje ve spektru 410 nm (405–415 nm) a množství může kolísat v intervalech spolehlivosti od 370 do 525 nm. Weitzner a kol. také vyvinuli objektivní metodu pro stanovení obsahu mekonia ve vodách, protože množství mekonia se obvykle stanovuje subjektivně, vizuálně a dělí se na dva typy: s nepatrnou příměsí a s významnou příměsí mekonia ve vodách. Autoři vyvinuli jednoduchou, rychlou a levnou metodu pro stanovení mekonia ve vodách („Meconium crit“) a jeho koncentrace ve vodách. Metoda byla následující: bylo odebráno 15 g čerstvého novorozeneckého mekonia (ne staršího než 3 hodiny), umístěno do čiré plodové vody a pozorováno po dobu 15 minut. Poté bylo 15 g mekonia zředěno ve 100 ml plodové vody a následně zředěno v koncentraci 10 g, 7,5 g, 5 g, 3 g a 1,5 g na 100 ml plodové vody. Poté byl 1 ml každého vzorku dodatečně zředěn čistou vodou (0,5 ml, 1 ml, 2 ml, 4 ml a 9 ml). 10 ml směsi mekonia a vody bylo umístěno do standardní zkumavky pro stanovení hematokritu, centrifugováno a následně bylo stanoveno množství mekonia při stanovení hematokritu. Tyto metody jsou důležité, protože rozvoj aspiračního syndromu (asi 2 %) může vést k novorozenecké úmrtnosti u více než 40 % novorozenců. V přítomnosti tzv. „hustého“ mekonia se zvyšuje výskyt komplikací u novorozenců. Řada autorů proto provádí amnioinfuzi za přítomnosti „hustého“ mekonia. Na rozdíl od metody Molcha a kol., která vyžaduje velmi silné ředění mekonia pod klinicky významnou hodnotu (maximální koncentrace byla 1 g / 100 ml), metoda Weitznera a kol. obvykle používá ty koncentrace mekonia, které jsou pozorovány v klinické praxi, a vyžaduje pouze přítomnost centrifugy na porodním sále. K stanovení mekonia v plodové vodě se používá také nukleární magnetická rezonance. Ve dvou nezávislých studiích lékaři stanovili přítomnost „hustého“ mekonia v plodové vodě pomocí echografie. Ohi, Kobayashi, Sugimura, Tegao vyvinuli novou metodu pro stanovení mekonia v plodové vodě pomocí monoklonálních protilátek se stanovením složky mekonia - glykoproteinu mucinového typu. Horiuchi a kol. také izolovali a identifikovali koproporfyrin zinečnatý jako hlavní fluorescenční složku mekonia.

Práce Daveyho, Beckera a Davise popisuje nová data o syndromu aspirace mekonia: fyziologické a zánětlivé změny na modelu novorozených selat. Je prokázáno, že syndrom aspirace mekonia způsobuje akutní pokles výměny plynů a dynamické plasticity plic, které se po 48 hodinách vracejí na původní úroveň. Mekonium také významně inhibuje funkci endogenních surfaktantů. Všechny známky poškození plic byly významně výraznější ve skupině zvířat s mekoniem ve vodě. Podle Kariniemiho a Harrely je mekonium více spojeno s placentární insuficiencí než s insuficiencí pupečníkové krve. Na základě těchto údajů by měla být amnioinfuze provedena co nejdříve při porodu, protože současně zlepšuje stav plodu a zabraňuje fetální tísni.

Je třeba zdůraznit, že podle Parsonse zůstává syndrom aspirace mekonia konstantní v rozmezí 6,8-7 %. Jiní autoři určují frekvenci okolo 2 %, a to i přes aktivní odsávání mekonia z horních cest dýchacích. Zároveň v práci Carsona a kol., kde odsávání hlenu nebylo provedeno, zůstala frekvence aspiračního syndromu nízká. Goodlin se proto domnívá, že účinnější metodou léčby syndromu aspirace mekonia je vyvolání apnoe u plodu pomocí léků, zejména u plodů se zvýšenou motorickou aktivitou za přítomnosti mekonia ve vodě. Potvrzením vhodnosti tohoto poznatku je raná práce Goodlina, která zjistila, že aspirační syndrom se nevyskytuje u novorozenců, jejichž matky dostávaly sedativa a narkotika. Tato problematika však vyžaduje další studium, protože frekvence syndromu aspirace mekonia zůstává dodnes vysoká - až 7 %.

Lékaři vyvinuli následující metodu perfuze plodové vody s mikrofiltrací. Amnionová dutina se katetrizuje dvoulumenným katétrem, načež se zahájí perfuze vlastní plodovou vodou dítěte přes externí systém obsahující mikrofiltry s průměrem otvoru 4 μm, rychlostí 10-50 ml/min až do narození dítěte. Do předložní části plodu se přivede těsnicí manžeta, která umožňuje dlouhodobou perfuzi bez významné ztráty plodové vody.

Ve 29 případech významné příměsi mekonia v plodové vodě v první době porodní došlo k jejímu úplnému vyčištění 60–80 minut po zahájení perfuze bez opakovaného vstupu mekonia. Opakovaný vstup mekonia byl zjištěn u 14 rodících žen (49 %). V těchto případech došlo k úplnému vyčištění perfuzního systému také do 60–80 minut. Souběžně s mikrofiltrací vody, vzhledem k tomu, že přítomnost mekonia může sloužit jako známka možného nástupu fetální asfyxie, bylo prováděno periodické sledování stavu plodu pomocí Zalingova testu. U 24 rodících žen byly skutečně zjištěny známky fetální hypoxie na základě pH, pO2 _a pCO2 _fetální krve. V těchto případech byla použita jedna z metod léčby fetální hypoxie s použitím antihypoxantů, antioxidantů a dalších látek. V případech dostatečné účinnosti antihypoxické terapie byla v perfuzi pokračováno. U 22 rodících žen (76 %) s uspokojivým stavem plodu během porodu byla použita metoda intraamniotické perfuze od okamžiku detekce mekonia až do narození dítěte, přičemž průměrná doba perfuze byla 167 minut.

Stav novorozenců dle Apgarovy stupnice odpovídal v 18 případech (82 %) 8–10 bodům, ve 4 pozorováních (18 %) 6–7 bodům. Nebyly zaznamenány žádné případy perinatální úmrtnosti. Během komplexního vyšetření v následujících 10 dnech nebyl u dětí zjištěn syndrom respirační tísně ani poruchy zevního dýchání.

Vzhledem k vysokému výskytu respiračních poruch u novorozenců s přítomností mekonia v plodové vodě se metoda intraamniotické perfuze plodové vody s její mikrofiltrací může stát účinnou preventivní metodou při zjištění příměsi mekonia ve vodách v první době porodní a při dostatečné terapii hypoxických stavů plodu, které se v těchto případech často vyskytují.