Aspirace mekonia při porodu

Aspirace mekonia během porodu může způsobit chemickou pneumonitidu a mechanickou bronchiální obstrukci, což má za následek respirační selhání. Vyšetření odhalí tachypnoe, sípání, cyanózu nebo desaturaci.

Diagnóza je podezření na onemocnění, pokud se u dítěte po narození vyskytnou respirační potíže za přítomnosti plodové vody zbarvené mekoniem a diagnóza je potvrzena rentgenem hrudníku. Léčba aspirace mekonia během porodu zahrnuje odsátí obsahu úst a nosu bezprostředně po narození, než se dítě poprvé nadechne, a v případě potřeby následnou respirační podporu. Prognóza závisí na základních fyziologických stresových mechanismech.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příčiny aspirace mekonia během porodu

Fyziologický stres během porodu (v důsledku hypoxie způsobené kompresí pupeční šňůry, placentární insuficiencí nebo infekcí) může způsobit průnik mekonia do plodové vody před porodem; k průniku mekonia dochází přibližně u 10–15 % porodů. Během porodu přibližně 5 % kojenců, kteří vyloučí mekonium, mekonium aspiruje, což způsobuje poškození plic a respirační selhání, nazývané syndrom aspirace mekonia.

U dětí narozených po termínu s oligohydramnionem existuje riziko závažnějších forem onemocnění, protože méně zředěné mekonium s větší pravděpodobností způsobí obstrukci dýchacích cest.

Predisponující faktory:

• preeklampsie, eklampsie;
• arteriální hypertenze;
• těhotenství po termínu;
• diabetes mellitus u matky;
• snížená motorická aktivita plodu;
• intrauterinní růstová retardace;
• matka kouří;
• chronická onemocnění plic, kardiovaskulární systém.

Mechanismy, kterými aspirace vyvolává klinický syndrom, pravděpodobně zahrnují uvolňování cytokinů, obstrukci dýchacích cest, inaktivaci surfaktantu a/nebo chemickou pneumonitidu; mohou být zapojeny i základní fyziologické stresory. Pokud dojde k úplné bronchiální obstrukci, dochází k atelektáze; částečná obstrukce vede k zachycení vzduchu, kdy vzduch vstupuje do
alveol při nádechu, ale nemůže uniknout při výdechu, což vede k nadměrnému nafouknutí plic a možnému pneumotoraxu s pneumomediastinem. Pokračující hypoxie může vést k přetrvávající plicní hypertenzi novorozence.

Také během porodu mohou kojenci aspirovat vernix caseosa, plodovou vodu nebo mateřskou či fetální krev, což může vést k respirační tísni a známkám aspirační pneumonie na rentgenovém snímku hrudníku.

Léčba je podpůrná; pokud existuje podezření na bakteriální infekci, je třeba odebrat kultivační materiály a zahájit antibakteriální léčbu.

Patogeneze

Hypoxie a další formy intrauterinního stresu plodu vyvolávají zvýšenou střevní peristaltiku, uvolnění zevního análního svěrače a odchod mekonia. S rostoucím gestačním věkem se tento účinek zvyšuje. Proto je při barvení OPV mekoniem v případě narození předčasně narozeného dítěte třeba vzít v úvahu, že utrpělo závažnější hypoxii než novorozenec narozený později.

Výskyt křečových nádechů u plodu během hypoxie v prenatálním nebo intranatálním období může vést k aspiraci mekoniové tekutiny. Průnik mekonia do distálních částí dýchacích cest způsobuje jejich úplnou nebo částečnou obstrukci. V oblastech plic s úplnou obstrukcí se tvoří atelektáza, při částečné obstrukci dochází k tvorbě „vzduchových pastí“ a přetažení plic (chlopňový mechanismus), což zvyšuje riziko úniku vzduchu na 10–20 %.

Ve vývoji aspirační pneumonie hrají roli dva faktory: bakteriální - v důsledku nízkého baktericidního účinku mechanické OPV - a chemický - v důsledku mechanického působení na sliznici bronchiálního stromu (pneumonitida). Dochází k edému bronchiole, zužuje se lumen malých průdušek. Nerovnoměrná ventilace plic v důsledku tvorby oblastí s částečnou obstrukcí dýchacích cest a doprovodná pneumonie způsobuje těžkou hyperkapnii a hypoxémii. Hypoxie, acidóza a plicní distenze způsobují zvýšení cévního odporu v plicích. To vede k pravolevému shuntu krve na úrovni síní a arteriálního vývodu a dalšímu zhoršení saturace krve kyslíkem.

Příznaky aspirace mekonia během porodu

Příznaky aspirace mekonia se mohou lišit v závislosti na závažnosti hypoxie, množství a viskozitě odsáté plodové vody. Děti se zpravidla rodí s nízkým skóre na Apgarově stupnici. V prvních minutách a hodinách života je zaznamenána deprese funkcí centrálního nervového systému spojená s perinatální hypoxií.

Aspirace velkého množství plodové vody u novorozence způsobuje akutní obstrukci dýchacích cest, která se projevuje hlubokým, lapáním po dechu, cyanózou a zhoršenou výměnou plynů.

Pokud je plodová voda aspirována do distálních dýchacích cest bez úplné obstrukce, vyvíjí se syndrom aspirace mekonia v důsledku zvýšeného odporu dýchacích cest a tvorby „vzduchových pastí“ v plicích. Hlavními příznaky tohoto stavu jsou tachypnoe, rozšiřování nosních dutin, retrakce mezižeber a cyanóza. U některých dětí bez akutní obstrukce dýchacích cest se klinické projevy aspirace mekonia mohou objevit později. V takových případech je ihned po narození pozorován mírný syndrom aspirace mekonia, jehož projevy se v průběhu několika hodin stupňují s rozvojem zánětlivého procesu. Při tvorbě „vzduchových pastí“ v plicích se výrazně zvětšuje předozadní velikost hrudníku. Auskultace odhaluje vlhké chřesty různých velikostí a stridorové dýchání.

Při příznivém průběhu, a to i v případě masivní aspirace, se rentgenový snímek normalizuje do 2. týdne, ale zvýšená pneumatizace plic, oblasti fibrózy, pneumatokéla mohou přetrvávat i několik měsíců. Úmrtnost při aspiraci mekonia při předčasné sanaci tracheobronchiálního stromu dosahuje 10 % v důsledku komplikací (únik vzduchu, infekce).

Mezi příznaky aspirace mekonia patří tachypnoe, rozšíření nosní sliznice, retrakce hrudní stěny, cyanóza a snížená saturace kyslíkem, chřest a zelenožluté zbarvení pupeční šňůry, nehtových lůžek a kůže. Zbarvení mekonia může být také pozorováno v orofaryngu a (pokud je intubováno) v hrtanu a průdušnici. Novorozenci se zadržováním vzduchu mohou mít soudkovitý hrudník a příznaky a známky pneumotoraxu, intersticiálního plicního emfyzému a pneumomediastina.

Diagnóza aspirace mekonia během porodu

Diagnóza je podezření na ni, pokud novorozenec při porodu vykazuje známky respirační tísně s mekoniem zbarvenou plodovou vodou, a je potvrzena rentgenovým vyšetřením hrudníku, které ukazuje hyperventilaci s oblastmi atelektázy a zploštění bránice. Tekutina může být vidět v interlobulárních oblastech a pleurálním prostoru a vzduch může být nalezen v měkkých tkáních a mediastinu. Protože mekonium může podporovat růst bakterií a syndrom aspirace mekonia je obtížné odlišit od bakteriální pneumonie, měly by být také odebrány hemokultury a tracheální aspirát.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Léčba aspirace mekonia během porodu

Okamžitá léčba, indikovaná u všech kojenců s plodovou vodou zbarvenou mekoniem, zahrnuje energické odsávání úst a nosohltanu pomocí De Liho přístroje ihned po vynoření hlavičky dítěte a před prvním nádechem a pláčem. Pokud odsávání neodhalí mekonium v tekutině a dítě se jeví bdělé, je indikováno pozorování bez dalšího zásahu. Pokud má dítě potíže s dýcháním nebo respirační depresi, snížené svalové napětí nebo bradykardii (méně než 100 tepů za minutu), měla by být provedena endotracheální intubace 3,5 nebo 4,0 mm hadičkou. Aspirátor mekonia připojený k elektrické sací pumpě se připojí přímo k endotracheální hadičce, která pak slouží jako odsávací katétr. Odsávání pokračuje, dokud není endotracheální hadička odstraněna. Pokud respirační selhání přetrvává, je indikována reintubace a endotracheální prolaps, v případě potřeby následuje mechanická ventilace a intenzivní péče. Protože endotracheální prolaps zvyšuje riziko pneumotoraxu, je pro detekci těchto komplikací důležité pravidelné sledování (včetně fyzikálního vyšetření a rentgenového vyšetření hrudníku); měly by být primárním hlediskem u dětí s endotracheálním prolapsem, u kterých se náhle zhorší krevní tlak, mikrocirkulace nebo saturace kyslíkem.

Další léčba aspirace mekonia během porodu může zahrnovat podávání surfaktantu u kojenců na umělé plicní ventilaci s vysokou spotřebou kyslíku, což může snížit potřebu mimotělní membránové oxygenace. Pro aspiraci mekonia je indikována antibakteriální terapie, protože podporuje růst bakterií. Začíná se s cefalosporiny a aminoglykosidy. Děti s aspirací mekonia v první den života mají často plicní hypertenzi, hypovolémii, patologickou acidózu, hypoglykémii, hypokalcemii atd. Je nutné sledovat hladinu glykémie, acidobazickou rovnováhu (ABB), EKG, krevní tlak a zásadité elektrolyty s jejich následnou korekcí. Děti se zpravidla první den nekrmí; od 2. dne života je vhodné zahájit enterální výživu pomocí bradavky nebo sondy, v závislosti na závažnosti stavu. Pokud enterální výživa není možná, provádí se infuzní terapie.

Léčba syndromu úniku vzduchu, komplikace zachycení vzduchu, je popsána níže.

Prevence

Prevence začíná identifikací výše uvedených predisponujících faktorů a jejich úpravou. Během porodu, pokud existuje vysoké riziko fetální hypoxie, je stav plodu sledován. Pokud výsledky vyšetření naznačují kritický stav plodu, je indikován porod nejvhodnější metodou (císařský řez, porodnické kleště).

Ambulantní pozorování

Ambulantní pozorování dětí, které podstoupily aspiraci mekonia, provádí okresní pediatr (jednou měsíčně), neurolog a oftalmolog (jednou za 3 měsíce).

[ 8 ], [ 9 ]

Jaká je prognóza aspirace mekonia během porodu?

Aspirace mekonia během porodu má obecně příznivou prognózu, i když existují rozdíly v závislosti na základních fyziologických stresorech; celková úmrtnost je poněkud zvýšená. Kojenci se syndromem aspirace mekonia mohou mít zvýšené riziko vzniku astmatu v pozdějším věku.