Lékařský expert článku
Nové publikace
Ankylóza temporomandibulárního kloubu: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba
Naposledy posuzováno: 04.07.2025

Veškerý obsah iLive je lékařsky zkontrolován nebo zkontrolován, aby byla zajištěna co největší věcná přesnost.
Máme přísné pokyny pro získávání zdrojů a pouze odkaz na seriózní mediální stránky, akademické výzkumné instituce a, kdykoli je to možné, i klinicky ověřené studie. Všimněte si, že čísla v závorkách ([1], [2] atd.) Jsou odkazy na tyto studie, na které lze kliknout.
Pokud máte pocit, že některý z našich obsahů je nepřesný, neaktuální nebo jinak sporný, vyberte jej a stiskněte klávesu Ctrl + Enter.
Ankylóza temporomandibulárního kloubu je vláknité nebo kostní srůst kloubních ploch, který způsobuje částečné nebo úplné vymizení kloubní štěrbiny.
Pokud má pacient extraartikulární (kontrakturní) kostní útvary spolu s intraartikulárními (ankylozujícími) srůsty, měli bychom hovořit o kombinaci ankylózy temporomandibulárního kloubu s kontrakturou dolní čelisti. Taková diagnóza vyžaduje také vhodný chirurgický intervenční plán.
Na základě klasifikace onemocnění kostí a kloubů u dětí (M. V. Volkov) nazývá N. N. Kasparovová stav fibrózní adheze kloubních ploch (tj. fibrózní ankylózu temporomandibulárního kloubu) v kombinaci s hrubou deformací kondylárního výběžku (jeho zkrácením a konglomerátním růstem) sekundární deformující osteoartrózou (SDAO). Na základě této okolnosti dělíme fibrózní ankylózu do dvou podskupin, které mají právo na samostatné nozologické formy:
- nekomplikovaná fibrózní ankylóza a
- komplikovaná (deformací) fibrózní ankylóza, kterou lze také nazvat sekundární deformující osteoartrózou nebo ankylozující kontrakturou.
Co způsobuje ankylózu temporomandibulárního kloubu?
Příčinou intraartikulárních srůstů může být infekční osteoartróza a trauma, včetně porodního traumatu; v ojedinělých případech je pozorována ztuhlost kloubů, která se objevuje ještě před narozením dítěte. Je zvykem dělit ankylózu na získanou a vrozenou, zánětlivou a traumatickou.
U dětí se ankylóza nejčastěji rozvíjí v důsledku hnisavého zánětu středního ucha, který se vyskytuje v souvislosti s některým infekčním onemocněním (spála, příušnice atd.).
Ankylóza se může (u dětí i dospělých) vyvinout také v souvislosti s artritidou jakékoli jiné etiologie. Podle dostupných údajů se v době míru asi 30 % ankylóz vyskytuje v důsledku poškození kondylárního výběžku dolní čelisti a glenoidní jamky spánkové kosti při pádech, úderech do oblasti brady a úrazech při porodu; 22 % - v důsledku sekundárního septického poškození kloubu při hnisavém zánětu středního ucha; 13 % - v důsledku poškození hlavy dolní čelisti osteomyelitidou; gonoreální, revmatická, deformující artritida jsou příčinou ankylózy u 13 % pacientů. Podle naší kliniky je u 13 % pacientů příčinou ankylózy porodní poranění, u 25 % domácí poranění (údery, pády), u 47 % osteomyelitida kondylárních výběžků hematogenní, otogenní a jiné etiologie, u 7 % polyartritida; u 7–8 % pacientů není příčina stanovena.
Traumatická ankylóza se obvykle rozvíjí po uzavřených zlomeninách kondylárního výběžku dolní čelisti. Po otevřených, zejména střelných, poraněních se ankylóza vyskytuje méně často.
Někdy se ankylóza vyvine v důsledku nevyřešené dislokace dolní čelisti. U kojenců může k traumatické ankylóze dojít v důsledku poškození kloubu při aplikaci kleští během porodu.
Mechanismus vývoje ankylózy a sekundární deformující osteoartrózy je znázorněn na níže uvedeném diagramu.
Mechanismus vzniku kostní ankylózy po zlomenině krčku dolní čelisti u dětí si lze představit následovně: posunutá hlava dolní čelisti si zachovává epifyzeální růstové zóny, které nadále fungují - produkují novou kostní tkáň, která postupně vyplňuje mandibulární jamku, srostne s ní a vede k ankylóze.
Poškození růstových zón vysvětluje následné nedostatečné rozvinutí odpovídající čelistní větve; pokud není poškozena, pak se mikrogenie vyvíjí v důsledku toho, že „energie“ růstové zóny se vynakládá na tvorbu kostního konglomerátu: čím větší a masivnější je, tím méně vyvinutá je čelistní větev ve své výšce. Proto se pro prevenci posttraumatické ankylózy u dětí doporučuje pečlivě srovnat a bezpečně fixovat fragmenty čelistní větve.
Patologická anatomie ankylózy temporomandibulárního kloubu
U ankylózy, která se rozvíjí v dětství a dospívání, dochází nejčastěji ke kostnímu srůstu kloubních plošek a ve starším věku k vláknitému srůstu. To je dáno tím, že u dětí je hlava dolní čelisti pokryta relativně tenkou hyalinní chrupavkou a kloubní ploténka se ještě neskládá z chrupavky, ale z kolagenní pojivové tkáně. Kromě toho jsou mandibulární jamka a kloubní tuberkul v nich vystlany pouze periostem a postrádají chrupavčitý obal. To určuje rychlé dokončení destruktivního procesu v kloubních chrupavkách, obnažení kloubních kostí a tvorbu kostních srůstů mezi nimi.
V dospělosti je periost a perichondrium temporomandibulárních kloubů nahrazeno vláknitou chrupavkou a ploténka se transformuje do husté vláknité chrupavky. V důsledku jejich pomalého rozpadu se tvoří hojná jizevnatá vláknitá tkáň. Tyto anatomické a histologické změny související s věkem určují častější vláknité (spíše než kostní) srůsty v kloubech dospělých pacientů.
Často se akutní zánětlivý proces v kloubu šíří do přilehlých kostí a měkkých tkání, což následně vede k prudkému proliferativnímu procesu s rozvojem hrubých jizevnatých a kostních srůstů, které sahají daleko za kloubní pouzdro. Vzniká tak rozsáhlá synostóza spánkové kosti, jejího jařmového výběžku a celé horní části větve dolní čelisti.
Kombinace jizevnaté nebo kostní kontraktury dolní čelisti s ankylózou kloubu, kterou máme tendenci nazývat „komplikovaná kostní ankylóza“ nebo ankylózní kontraktura, se v literatuře vyskytuje pod názvem rozšířená ankylóza. V tomto konglomerátu je někdy nemožné ani přibližně určit skutečné obrysy hlavice a zářezu dolní čelisti, který je někdy tak vyhlazený, že mezi něj a spodní okraj jařmového oblouku není možné vložit injekční jehlu nebo sondu.
Čím dříve se u pacienta vyvine patologický proces v kloubu, tím výraznější je sekundární deformace celé dolní čelisti, zejména na postižené straně. To je způsobeno poškozením růstových zón v oblasti čelistní větve a adynamií (absence žvýkací funkce) dolní čelisti, jakož i tažnou činností skupiny svalů upnutých k její bradové části. V důsledku toho dochází k jednostrannému nedostatečnému vývoji dolní čelisti, zkrácení těla a posunutí její bradové části; v oblasti úhlu čelisti se objevuje patologické zakřivení jejího spodního okraje ve formě ostruhy.
Nedostatečný vývoj dolní čelisti s sebou nese zpoždění ve vývoji zbývajících obličejových kostí a jejich deformaci, zejména deformaci horní čelisti a horního chrupu.
Příznaky ankylózy temporomandibulárního kloubu
Vrozená ankylóza je extrémně vzácná. Podle dostupných údajů se až 80 % ankylóz temporomandibulárního kloubu vyvíjí u dětí mladších 10–15 let. Mnoho pacientů je však hospitalizováno mnohem později.
Ankylóza může být úplná a částečná, kostní a fibrotická, jednostranná (asi 93 %) a oboustranná (asi 7 %).
Základním příznakem ankylózy je přetrvávající, úplné nebo částečné omezení otevírání úst, tj. omezení spouštění dolní čelisti a úplná absence horizontálních posuvných pohybů v postiženém kloubu. Podle některých autorů je úplná nehybnost dolní čelisti s bilaterální kostní ankylózou pozorována u 50 % pacientů a s jednostrannou u 19 %. Někteří autoři vysvětlují schopnost otevřít ústa u pacientů s kostní ankylózou elasticitou samotné dolní čelisti, zatímco jiní - přítomností více či méně významné vrstvy vláknité tkáně v kostním konglomerátu, která zazdila kloub.
Podle našeho názoru je možnost určité abdukce frontální části dolní čelisti způsobena především elasticitou jejích úhlových částí a také neúplným vyplněním kloubní dutiny kostními srůsty.
Stupeň pohyblivosti hlavice dolní čelisti se určuje palpací před tragem ucha a přes přední stěnu zevního zvukovodu. U fibrózní ankylózy lékař cítí sotva znatelnou pohyblivost hlavice dolní čelisti, což u synostózy není pravda. Navzdory úplné synostóze v postiženém kloubu je však stále přítomna určitá pohyblivost hlavice dolní čelisti na zdravé straně, i když je nevýznamná. To je možné díky elasticitě celé mandibulární kosti.
Někdy se v případech recidivující ankylózy pozoruje trvale fixovaný otevřený skus. Obvykle se jedná o důsledek relapsu po operaci, při kterém je resekován významný fragment čelistní větve, nebo o důsledek nesprávné fixace dolní čelisti po operaci, stejně jako nesprávně provedené mechanoterapie, kdy pacient věnuje pozornost pouze otevírání úst.
Při vyšetření dospělého pacienta, u kterého se v dětství rozvinula ankylóza, je zjištěna výrazná růstová retardace postižené poloviny dolní čelisti a celé odpovídající poloviny obličeje. Avšak i u dětí s ankylózou je patrná asymetrie obličeje v důsledku posunutí brady a špičky nosu na postiženou stranu, zmenšení všech velikostí postižené poloviny těla a větve dolní čelisti (jednostranná mikrognatie nebo mandibulární retrognatie). Kromě toho může být boltec na postižené straně umístěn níže než na zdravé straně. V důsledku toho zdravá polovina obličeje vypadá propadlá a zploštělá. Brada je posunuta na postiženou stranu, která se díky umístění normálního objemu měkkých tkání v oblasti redukovaného těla a větve dolní čelisti jeví jako zaoblenější a vytváří dojem zdravé. Proto existují případy, kdy nezkušený lékař zaujme zdravou stranu za nemocnou a dokonce provede operaci na zdravém kloubu. V tomto ohledu je nutné pečlivě určit hlavní rozměry dolní čelisti na obou stranách.
Pokud jsou v dětství postiženy oba klouby, rozvíjí se bilaterální mikrogenie, charakterizovaná tzv. ptačím obličejem, tj. prudkým nedostatečným vývojem celé spodní části obličeje.
V případě vývoje ankylózy u dospělého, jehož tvorba kostry již skončila, je zpoždění vývoje dolní čelisti nevýznamné nebo zcela chybí.
V důsledku prodloužené ankylózy jsou funkce výživy a řeči silně narušeny, zejména u bilaterální fibrotické a kostní ankylózy. V těchto případech je kvůli nedostatečnému otevírání úst zcela nebo téměř úplně vyloučen příjem potravy normální konzistence. Pacienti jedí tekutou nebo kašovitou stravu úzkou mezerou mezi zubními oblouky, mezerou v místě chybějícího zubu nebo retromolární mezerou; chléb si musí prstem utírat skrz mezery mezi zuby.
Podle žvýkacích studií je ankylóza charakterizována drtivým typem žvýkání, snížením frekvence žvýkacích pohybů (až na 0,4-0,6 za 1 s) a ztrátou žvýkací účinnosti, která se pohybuje v rozmezí 17-98 %.
Bioelektrická aktivita žvýkacích svalů (BAM) na postižené a zdravé straně je velmi odlišná a závisí na rozsahu jizevnatých změn v kloubu a okolních tkáních; v případech, kdy jsou kostní nebo vláknité srůsty lokalizovány v samotném kloubu, je BAM na postižené straně vždy vyšší než na zdravé straně, a pokud se jizvy rozšířily do svalů a měkkých tkání obklopujících kloub, je BAM na postižené straně nižší než na zdravé straně. U bilaterální ankylózy je BAM na obou stranách téměř stejná.
Neschopnost normálně jíst a žvýkat potravu vede k rozvoji gingivitidy, patologických dásňových kapes, ukládání velkého množství zubního kamene, mnohočetnému zubnímu kazu a vějířovitému posunu zubů.
Tito pacienti jsou obvykle oslabení, vyhublí a mají nezdravou pleť; většina z nich má nízkou nebo nulovou kyselost žaludeční šťávy v důsledku zhoršené žaludeční sekrece. V některých případech se však pacienti na takové podmínky příjmu potravy dobře adaptují a jejich výživa není téměř ovlivněna. Řeč pacientů s ankylózou je narušena a obtížná.
Ošetření a odstranění zubů při úplném sevření čelistí je buď velmi obtížné, nebo zcela nemožné.
V případě zvracení (v důsledku intoxikace, opilosti) hrozí těmto pacientům riziko aspirace a zadušení.
Nedostatečný vývoj čelisti vede k tomu, že se jazyk během spánku na zádech propadá, v důsledku čehož je v této poloze zcela nemožné spát nebo je spánek doprovázen nejsilnějším chrápáním. Neustálý nedostatek spánku vede k vyčerpání nervového systému, pacient se stává podrážděným, hubne a ztrácí pracovní kapacitu.
Struktura dolní čelisti se vyznačuje chaotickým kostním vzorem a absencí funkční orientace kostních trámů v různé míře.
Povinnými radiografickými znaky u pacientů s kostní ankylózou jsou úplná nebo částečná absence kloubní štěrbiny, přechod struktury jedné kosti do druhé a absence obrazu obrysů těch částí kostí, které tvoří kloub.
Pokud se ankylóza vyvinula již dávno (v raném dětství), rentgenový snímek ukáže zkrácení a ztluštění svalového výběžku, „ostruhu“ v oblasti úhlu dolní čelisti a přítomnost neprořezaného dolního 7. nebo 8. zubu v oblasti jeho větve.
Zářez dolní čelisti je zmenšený, splývá s výběžky větve dolní čelisti nebo má ostře zahnutý tvar.
U fibrózní nekomplikované nebo komplikované ankylózy je kloubní dutina zúžená, ale po většině nebo i po celé své délce je poměrně jasně konturovaná; hlava a krček dolní čelisti u nekomplikované fibrózní ankylózy se mohou poněkud ztluštit nebo si zachovat normální tvar, zatímco u komplikované ankylózy (tj. sekundární deformující artrózy) je hlava dolní čelisti buď již zničena, nebo představuje beztvarý konglomerát zarostlé kostní tkáně, oddělený od spánkové kosti úzkým proužkem kloubní dutiny.
Komplikace ankylózy temporomandibulárního kloubu
Komplikace se dělí na ty, které vznikají během operace, krátce po operaci a v pozdější době. Nejčastější komplikací během operace je poškození větví lícního nervu a velkých cév. Poškození větví lícního nervu je zvláště časté při přístupu k temporomandibulárnímu kloubu subzygomatickým řezem (podle A. E. Rauera) a při typickém submandibulárním přístupu. Proto doporučujeme použít výše popsaný přístup podle G. P. Ioannidise.
Během skeletizace mandibulární větve, osteotomie a separace kostních fragmentů je možné významné krvácení v důsledku poranění žil a tepen. Jsou známy případy závažného arteriálního krvácení, které vyžadovalo ligaci zevní karotidy nebo těsnou tamponádu povrchu rány a dokonce i přerušení operace.
V literatuře jsou popsány případy poranění mozkových cév způsobené dlátem, které sklouzlo (při osteotomii větve) a proniklo do lebeční dutiny.
V časném pooperačním období je nejčastější komplikací zánět, hnisání v oblasti operace (flegmóna, absces, osteomyelitida), které je obvykle spojeno s rupturou ústní sliznice a infekcí rány. Možná je i paréza nebo paralýza marginální větve dolní čelisti lícního nervu atd.
Po operacích zahrnujících redukci a extenzi dislokované čelisti pomocí extramedulární svorky (podle A. A. Limberga) se může objevit marginální osteomyelitida dolní čelisti; po operaci zahrnující interpozici tkáně stopkatého laloku (podle A. A. Limberga) může dojít k ruptuře ústní sliznice, významnému žilnímu krvácení, hnisání rány v blízkosti extramedulární svorky a poškození kmene lícního nervu; po operacích zahrnujících zavedení bioplastu (podle L. M. Medveděva) se může objevit alergická reakce na cizí protein; možná je i dočasná paréza marginální větve dolní čelisti lícního nervu.
Ani cílená pooperační prevence zánětu u pacientů pomocí antibiotik není vždy úspěšná. Proto je přísné dodržování aseptických a antiseptických požadavků během operace (včetně a především - prevence perforace ústní sliznice) klíčem k hojení ran primárním úmyslem po odstranění ankylózy temporomandibulárního kloubu.
Diferenciální diagnostika ankylózy temporomandibulárního kloubu
Nekomplikovanou kostní ankylózu je nutné odlišit od kostní kontraktury dolní čelisti (viz výše) a také od mechanických překážek otevírání úst. Překážky mohou být způsobeny nádorem (osteom, odontom, sarkom atd.) v oblasti větve čelisti, tuberkulu horní čelisti nebo jařmové kosti. Pro stanovení konečné diagnózy je proto nutné provést důkladné digitální vyšetření (s ukazováčkem vloženým mezi tuberkul horní čelisti a větev dolní čelisti pacienta a palpací laterální stěny hltanu) a rentgen.
U fibrózní, kostní nebo kostně-fibrózní kontraktury dolní čelisti, nekombinované s ankylózou, je omezení její pohyblivosti způsobeno extraartikulárními fibrózními nebo kostními kontrakcemi nebo výrůstky.
Diagnóza ankylózy by měla být založena na anamnéze (identifikace etiologického faktoru a dynamiky onemocnění), klinickém a radiografickém vyšetření, a to:
- přetrvávající úplné nebo částečné omezení pohybu v temporomandibulárním kloubu;
- deformace kondylárního výběžku;
- změny velikosti a tvaru dolní čelisti na postižené straně;
- přítomnost radiografických známek ankylózy.
Při vyšetření oblasti kloubu je nutné věnovat pozornost přítomnosti jizev na kůži (stopy po poranění nebo zánětu), pooperačním jizvám za boltcem (v důsledku mastoiditidy, otitidy) a hnisavému výtoku z vnějšího zvukovodu, jakož i poloze boltců, bradové části dolní čelisti a úrovni jejího spodního okraje na postižené a zdravé straně. Tyto a další údaje jsou analyzovány při popisu klinických příznaků ankylózy.
Léčba ankylózy temporomandibulárního kloubu
Léčba ankylózy by měla být zahájena co nejdříve, nejlépe ve fázi fibrotických intraartikulárních srůstů. Tím se zabrání vzniku závažných sekundárních deformací celé obličejové části lebky.
Úkolem chirurga je obnovit pohyblivost dolní čelisti a v případě kombinace ankylózy a mikrogenie (retrognatie) korigovat tvar obličeje.
Ankylóza se léčí pouze chirurgicky, s předepsáním dalších ortodontických a ortopedických opatření.
Lokální a celkové změny v těle pacienta s ankylózou temporomandibulárního kloubu (změny struktury kostry, skusu, postavení zubů; poruchy krční páteře; přítomnost zánětlivých změn ve sliznici ústní dutiny atd.) do té či oné míry komplikují podmínky pro endotracheální intubaci, ovlivňují volbu indukční anestezie a určují charakteristiky průběhu bezprostředního pooperačního období.
Podle dostupných údajů se ukazatele funkce zevního dýchání u pacientů s ankylózou mění již v preanesteziologickém období: dechový objem se snižuje o 18-20 %, minutový objem dýchání se zvyšuje na 180+15,2, vitální kapacita plic klesá na 62 % a koeficient využití kyslíku na 95 %. Anesteziologickou podporu při operaci ankylózy temporomandibulárního kloubu proto lze svěřit pouze velmi dobře vyškolenému anesteziologovi s dostatečnými zkušenostmi s anesteziologií u dětí a dospělých s onemocněními maxilofaciální oblasti. Musí být také dobře vyškolen jako resuscitátor, aby mohl přijmout neodkladná opatření v případě zástavy dýchání, srdeční zástavy, šoku a kolapsu za obtížných lokálních podmínek (ústa se neotevírají, hlava pacienta se nezaklání, nosní dutiny jsou ucpané atd.) a při přítomnosti předoperačních dysfunkcí životně důležitých orgánů u pacienta.
Při úplném uzavření čelisti je nejpřijatelnější, pro pacienta bezpečnější a pro chirurga nejpohodlnější nazotracheální intubace pacientů „naslepo“ s lokální anestezií sliznice horních cest dýchacích (za spontánního dýchání pacientů). Při nosní intubaci není nutné používat trubice menšího průměru než při orální intubaci, nafukovat manžety a tamponádovat hltan.
Pokud je otevření úst možné do 2-2,5 cm, je nejracionálnější metodou metoda nazotracheální intubace s využitím přímé laryngoskopie a ploché špachtle.
Nejčastějšími komplikacemi během indukce anestezie a intubace u pacientů s ankylózou a kontrakturou dolní čelisti jsou hypoxie, krvácení, trauma sliznice hltanu, prudký pokles saturace hemoglobinu a pokles krevního tlaku.
Aby se zabránilo krvácení a poranění během intubace u pacientů s významnými kontrakturami sternomentální oblasti a ankylózou temporomandibulárního kloubu, je nutné používat speciální techniky a nástroje (např. špachtlovité laryngoskopické čepele, tracheální signalizátory a indikátory, auskultace hrudníku, zavedení endotracheálních trubic, vhodné polohování hlavy, oxygenografické a EEG monitorování). Určitou roli hraje vybavení pro stanovení hloubky anestezie.
V případě obtížné intubace průdušnice nosem v důsledku omezeného otevírání a deformace úst lze použít metodu nazotracheální intubace vodicím drátem navrženou P. Yu. Stolyarenkem, VK Filatovem a VV Berežnovem (1992): na pozadí indukční anestezie barbituráty se svalovými relaxanci a umělé plicní ventilace se provede punkce průdušnice v oblasti prstencovito-štítné membrány hemotransfuzní jehlou; v tomto případě se jehla nasměruje do nosohltanu a jejím lumenem se zavede vodicí drát vyrobený z polyamidové nitě (vlasec) o průměru 0,7 mm a délce 40-50 cm. Po průchodu hlasivkovou štěrbinou se v ústech smotá do klubíčka. Poté se nosní cestou zavede gumový katétr s tupým kovovým háčkem na konci. Vlasec se zachytí rotačními pohyby katétru a vytáhne se nosem. Poté se jím do průdušnice zavede intubační trubice. Vodicí linka se odstraní.
Intubace tracheostomií je indikována u pacientů s významným zakřivením nosní přepážky, jizvami a atrézií nosních průchodů s ostrým posunem hrtanu, horních částí průdušnice atd.
U pacientů s ankylózou a kontrakturou dolní čelisti se po operaci mění její poloha, pohybuje se, v důsledku čehož se pohybují i horní cesty dýchací. To vše v kombinaci s otokem a nemožností otevřít ústa (terapeutická imobilizace) výrazně zhoršuje funkci vnějšího dýchání v blízké budoucnosti po operaci. V takových případech lze otázku načasování uzavření tracheostomie rozhodnout 36–48 hodin po operaci.
Volba metody chirurgického zákroku je složitý úkol, protože je diktována řadou výše uvedených okolností.
Všechny moderní chirurgické metody používané k léčbě ankylózy lze rozdělit do následujících hlavních skupin:
- exartikulace hlavice mandibuly, celého kondylárního výběžku nebo kondylárního a koronoidního výběžku spolu s podkladovou částí čelistní větve a jejich následná náhrada auto-, alo- nebo xenogenním kostním nebo osteochondrálním transplantátem, kovovým, kovokeramickým nebo jiným explantátem;
- osteotomie podél linie bývalé kloubní dutiny nebo v oblasti horní třetiny větve dolní čelisti, následovaná modelací hlavy dolní čelisti a jejím zakrytím nějakým druhem těsnění;
- disekce nebo prasknutí jizev vytvořených uvnitř kloubního pouzdra, čímž se kondylární výběžek sníží směrem dolů.
Léčba nekomplikované fibrózní ankylózy
Oprava dolní čelisti
Ruptura vláknitých srůstů vytvořených v kloubu (tzv. redressal) je „bezkrevní“ operace. Chirurgové mají na tuto metodu léčby různé názory.
Někteří autoři se zcela oprávněně domnívají, že pokusy o dosažení otevírání úst a pohyblivosti dolní čelisti násilným roztažením čelistí pomocí expandéru úst v celkové nebo subbazální anestezii jsou zbytečné a škodlivé. Po objevení ložisek chronického zánětu v tloušťce postiženého kondylárního výběžku se domnívají, že redresace, způsobující zvýšené zatížení nemocného kloubu, podporuje zvýšené procesy tvorby kosti v tloušťce a na povrchu hlavice dolní čelisti a tím podporuje rozvoj kostní ankylózy. Tento názor sdílíme. Existují však autoři, kteří se domnívají, že v některých případech fibrotické ankylózy takový zákrok dává stabilně dobrý výsledek. Proto zde uvádíme techniku redresace.
V celkovém znecitlivění nebo po opatrně podaném potencovaném lokálním znecitlivění se do oblasti oválného otvoru mezi premoláry zavede kovová špachtle nebo plochý osteotom. Postupně se při snaze umístit nástroj na jeho hranu rozšiřuje mezera mezi zubními oblouky do míry potřebné pro zavedení Geisterova expandéru úst.
Po instalaci expandéru úst mezi řezáky pomalu oddalte jeho tváře od sebe, čímž dosáhnete takového otevření úst, které umožní upevnit druhý expandér úst vedle prvního mezi horní a dolní premoláry. V tomto případě je nutné expandér úst zavést současně na postižené i zdravé straně. Po roztažení čelistí mezi antagonistickými řezáky o 2 cm se však provádí další otevření úst pomocí expandéru úst pouze na postižené straně, aby se zabránilo vykloubení ve zdravém kloubu.
Po roztažení čelistí o 3-3,5 cm (mezi antagonistickými řezáky) se mezi stoličky na 48 hodin instaluje distanční vložka z rychle tvrdnoucího plastu. Distanční vložka se zhotovuje přímo během operace (pokud je přítomen roubík). V následujících 1-2 dnech po převazu si pacient obvykle stěžuje na bolest v postižených i zdravých kloubech. V tomto ohledu je nutné předepsat analgetika.
Aby se zabránilo propuknutí latentní infekce, musí být před a po násilném otevření úst podána antibiotická terapie. 2–3 dny po operaci je předepsána aktivní a pasivní funkční terapie (terapeutická cvičení), která zahrnuje následující opatření:
- zrušení pooperační šetrné diety a jmenování obecné diety;
- 1-1,5 týdne po použití běžného stolu - zvýšená žvýkací zátěž (doporučuje se jíst syrovou mrkev, ořechy, čerstvé okurky, jablka atd. - v souladu s možnostmi ročního období);
- aktivní, přísně dávkovaná gymnastická cvičení pod vedením speciálně vyškoleného specialisty na cvičební terapii na pozadí používání funkčních ortodontických aparátů, pryžových distančních vložek, plastových klínových distančních vložek na stoličkách atd. Je třeba si uvědomit, že předávkování svalovou zátěží může způsobit bolest s následnou reflexní přetrvávající ztuhlostí dolní čelisti, způsobenou ochrannou kontrakcí žvýkacích svalů; nadměrné zatížení mladé jizvy může stimulovat procesy tvorby kostní tkáně v zóně osteotomie a v důsledku toho vést k relapsu ankylózy.
Disekce vláknitých srůstů uvnitř kloubu
V případech jednostranné fibrotické ankylózy a po neúspěšných pokusech o „bezkrevné“ otevření úst je indikována disekce vláknitých srůstů uvnitř kloubu a snížení hlavy dolní čelisti.
Operace se provádí v celkové anestezii nebo v potenciované regionální subbazální anestezii větví trojklanného nervu, které inervují kloub a měkké tkáně v jeho okolí.
Řezem podle A. E. Rauera nebo G. P. Ioannidise se skalpelem otevře kloubní pouzdro, odstraní se jizvavá ploténka a okolní jizvy.
Pokud se tímto zákrokem nedosáhne dostatečného stupně otevření úst (2,5–3 cm), lze do kloubní dutiny zavést konec kovové špachtle nebo osteotomu a operaci doplnit o přerušení srůstů, které se vytvořily na vnitřním povrchu kloubu.
Po operaci se mezi velké stoličky na operované straně instaluje distanční vložka a po dobu 5–6 dnů se aplikuje mezičelistní elastická trakce, která posune hlavu dolní čelisti od dna mandibulární jamky. Po 6 dnech se trakce a distanční vložka odstraní a předepíše se aktivní a pasivní funkční terapie.
Léčba kostní ankylózy a sekundární deformující osteoartrózy
Při každé operaci kostní ankylózy je nutné dodržovat následující zásady: provedení osteotomie výše, tj. blíže úrovni přirozené kloubní dutiny; zachování výšky čelistní větve, a pokud je zkrácena, uvedení její výšky do normálních rozměrů.
Úroveň osteotomie a povaha artroplastiky se určují radiografickými daty, která se kontrolují během operace vyšetřením kosti v oblasti rány.
V případě výrazné asymetrie dolní čelisti (v důsledku jednostranné mikrogenie) je nutné nastavit její bradovou část do normální mediální polohy a odstranit vzniklou submandibulární dutinu.
V případě bilaterální ankylózy, která způsobila těžkou bilaterální mikrogenii, by měla být celá mobilizovaná dolní čelist posunuta dopředu, aby se odstranilo znetvoření profilu obličeje („ptačí obličej“), zlepšily se podmínky pro kousání a žvýkání potravy, zajistily se normální dýchání a ulehčilo se pacientovi od zatažení jazyka během spánku.
Kostní srůsty jsou viditelné pouze v kloubním pouzdře, hlavici mandibuly a mandibulární jamce. Kloubní tuberkul spánkové kosti je definován. Mikrogenie není projevena.
Kostní srůsty v kloubu a zadní části mandibulárního zářezu. Kloubní tuberkul spánkové kosti není určen. Mikrogenie není vyjádřena.
Kostní srůsty v oblasti kloubu a celého zářezu dolní čelisti. Mikrogenie chybí.
Kostní srůsty v oblasti kloubu a celého zářezu dolní čelisti jsou doplněny kostním růstem před předním okrajem čelisti. Mikrogenie je vyjádřena mírně, je nutné posunout větev čelisti dopředu maximálně o 10-12 mm. Totéž, ale mikrogenie je ostře vyjádřena, je nutné posunout dolní čelist o 13-20 mm a vyplnit vzniklou postmandibulární prohlubeň (po posunutí čelisti dopředu).
Šikmá osteotomie v úrovni krčku dolní čelisti s interpozicí deepidermizované kůže nebo tunica albuginea nebo sklerokorneální membrány.
Totéž na úrovni báze kondylárního výběžku.
Horizontální osteotomie a formování hlavice dolní čelisti s interpozicí sklerokorneální membrány.
Artroplastika s využitím autokoronoidního procesu nebo artroplastika s autokloutem z nohy metodou V. A. Malančuka, endoprotéza Yu. E. Bragina, případně M. a E. Sonnenburgových, I. Hertela nebo porézní implantát F. T. Temerchanova
- Artroplastika s využitím auto-, alo- nebo xenoplastického rigidního prodloužení větve a těla dolní čelisti.
- Závěsná "artroplastika" podle metody V. S. Yovcheva.
- Explantace kovové nebo kovově-keramické protézy temporomandibulárního kloubu nebo artroplastika autojointem dle metody V. A. Malančuka, s endoprotézou podle Yu. E. Bragina, nebo M. a E. Sonnenburgových, I. Hertela nebo porézním implantátem podle F. T. Temerchanova.
Artroplastika metodou PP Lvova
Řez pro přístup k ankylovanému kloubu začíná 1,5-2 cm pod ušním lalůčkem, ohraničuje úhel čelisti, probíhá rovnoběžně s okrajem dolní čelisti (od něj ustupuje o 2 cm) a končí přibližně ve výši středu těla čelisti. Tímto řezem se odhalují úponová místa žvýkacího a mediálního pterygoideálního svalu.
Šlachy těchto svalů se od úhlu dolní čelisti odstupují 0,5 cm a skalpelem se zkříží. Spolu s periostem se svaly oddělí k jařmovému oblouku, nejprve zvenku a poté zevnitř.
V tomto případě je poškozena dolní alveolární tepna u vstupu do foramen mandibulae. Vzniklé krvácení se rychle zastaví po těsné tamponádě po dobu 3-5 minut nebo po aplikaci katgutové ligatury. Tím se odhalí vnější a vnitřní povrch mandibulární větve.
Pro osteotomii se používají kotoučové pily, kopíkovité a fisurové frézy, fixované v rovném hrotu vrtáku nebo ve svěrce zařízení pro zpracování kostní tkáně. V případě nadměrně masivního ztluštění kosti je obtížné nebo nemožné provést osteotomii pouze pomocí kotoučové pily nebo kopíkovité a fisurové frézy; v takových případech se používá osteotom.
Aby se zabránilo poranění odděleného žvýkacího svalu kotoučovou pilou, asistent pomocí například Farabeufova háku nebo Buyalského lopatky vytlačí sval ven spolu s příušní slinnou žlázou. Aby se zabránilo natržení měkkých tkání na vnitřní straně čelistní větve pilou, druhý asistent drží Buyalského lopatku mezi kostí a měkkými tkáněmi.
Dalším úkolem je snížit nedostatečně vyvinutou větev dolní čelisti a do kostní mezery vložit materiál, který by napodoboval kloubní chrupavku a meniskus (ploténku). Za tímto účelem se úhel čelisti uchopí kostním držákem a stáhne dolů, nebo se do kostní mezery zavede Heisterův expandér do úst nebo široká špachtle a okraje rány se od sebe odtáhnou do požadované vzdálenosti (1,5-2,5 cm).
Čím větší je stupeň nedostatečného vývoje čelistní větve na postižené straně před operací, tím více je třeba rozšířit mezeru v oblasti kostní rány. Pouze za této podmínky lze dosáhnout dobrých kosmetických a funkčních výsledků. Zvýšení oddělení kostních fragmentů navíc snižuje riziko recidivy ankylózy.
Při spouštění čelisti a jejím posunu vpřed (pokud je přítomna mikrogenie) někdy hrozí riziko protržení ústní sliznice a infekce rány. Abyste tomu zabránili, použijte zakřivenou rašplář k opatrnému oddělení měkkých tkání od předního okraje čelistní větve a retromolárního trojúhelníku dolů k dolnímu zubu moudrosti.
U velmi výrazné mikrogenie, pokud je nutné výrazně posunout dolní čelist dopředu, je nutné resekovat úsek kosti z oblasti předního úseku větve čelisti, v některých případech i odstranit horní 8. zub na straně ankylózy. Tím se eliminuje riziko ruptury sliznice v oblasti pterygomaxilárního rýhu nebo vzniku dekubitu mezi tímto zubem a předním okrajem větve dolní čelisti po operaci.
Pokud i přes všechna přijatá opatření dojde k ruptuře sliznice, místo ruptury sešije alespoň dvouřadým katgutovým stehem.
V případě výrazného zkrácení větve dolní čelisti a vynuceného velkého roztažení kostních úlomků v oblasti osteotomie, stejně jako v případě nutnosti výrazného posunu brady vpřed (za účelem obnovení její normální polohy), je někdy nemožné zcela eliminovat perforační spojení vnější rány s dutinou ústní. V takových případech je nutné tamponádovat ránu sliznice ze strany dutiny ústní jodoformní gázou, která se postupně odstraňuje 8.–10. den po operaci.
V případě bilaterální kostní ankylózy se provádí artroplastika na obou stranách.
Pokud je v jednom kloubu kostní ankylóza a v druhém fibrotická ankylóza, provádí se artroplastika na straně kosti a na druhé straně se provádí ruptura nebo disekce fibrotických srůstů.
Opatření pro prevenci relapsu ankylózy během operace metodou PP Lvova
Kostní ostruhy a výčnělky zbývající v řezné mezeře, zejména v zadní a vnitřní části rány, podporují tvorbu kostní tkáně a recidivu ankylózy. Proto musí chirurg po dokončení snížení čelisti vyhladit okraje kostní rány na dolním (sníženém) a horním fragmentu čelistní větve a modelovat její hlavu pomocí rovných fréz poháněných zařízením na zpracování kostí. Poté je nutné ránu důkladně omýt, aby se z ní odstranily kostní třísky, které mohou stimulovat tvorbu kostní tkáně.
Periosteum dolní čelisti, pokrývající kost v místě osteotomie, také přispívá k recidivě ankylózy. Proto je pro potlačení schopnosti osteopoézy žádoucí jej v této oblasti excidovat nebo koagulovat.
Pečlivá hemostáza, které je u štěrbinovité rány velmi obtížné dosáhnout, také výrazně pomáhá předcházet recidivě ankylózy. Přesto je nutné zastavit krvácení z velkých i malých cév. K tomuto účelu se používá dočasná tamponáda rány gázou namočenou v roztoku peroxidu vodíku nebo v horkém izotonickém roztoku chloridu sodného. Lze také použít hemostatickou houbu, prášek nebo roztok kyseliny aminokapronové (na tamponu), které mají dobře vyjádřený hemostatický účinek při kapilárním krvácení.
Kloubní plochy normálního temporomandibulárního kloubu jsou pokryty chrupavkou a odděleny kloubní chrupavčitou ploténkou. V oblasti, kde byla provedena osteotomie, tyto struktury chybí. Proto chirurgové již dlouho hledají materiál, který by mohl být vložen mezi kostní fragmenty, aby napodobil chybějící tkáně a zabránil srůstu řezané kosti. Již v roce 1860 Vernenil a v roce 1894 Helferich a další autoři navrhli umělou interpozici měkkých tkání. Helferich proto použil lalok (na pedikulu) ze spánkového svalu.
Jako intermediární materiál bylo navrženo použití laloků ze žvýkacích a hýžďových svalů, fasciálního nebo fasciálně-tukového laloku z oblasti temporálního svalu, laloku ze široké fascie a přilehlé podkožní tkáně stehna, volně transplantované podkožní tkáně nebo samotné kůže, kožně-tukového laloku, kousku žeberní chrupavky, akrylových a dalších plastů, zejména silikonového silasticu (Rast, Waldrep, Irby, 1969) atd. Uvádíme některé z metod používaných v současnosti.
Artroplastika dle A. A. Limberga
Autor používá interoseální štěp vyrobený z pojivové báze stopkového laloku V. P. Filatova, který má výše uvedené vlastnosti a navíc eliminuje recesi měkkých tkání za čelistní větev (po jejím posunu dopředu).
K tomuto účelu se používá Filatovův dřík dostatečné délky (alespoň 25-30 cm). Po vhodném tréninku se jeden konec přesadí do ruky a druhý, postupně, do oblasti úhlu dolní čelisti. Po 3-4 týdnech se noha dříku odřízne od ruky a přenese se do symetrické oblasti v oblasti druhého úhlu dolní čelisti. Výsledkem je, že dřík visí ve tvaru mírného oblouku pod dolní čelistí.
Poté, co se obě nohy stonku pevně zakoření (asi 3-4 týdny), se provede bilaterální osteotomie větví dolní čelisti, kostní plochy v místě osteotomie se vyhladí frézou a rána se očistí (promyje) od kostních hoblin.
Dřík se rozřízne příčným středovým řezem na 2 stejné části, ty se depidermizují a každý konec se zavede do odpovídající mezery v místě osteotomie.
Každá polovina stonku je zcela ponořena pod kůži, takže deepidermizace musí být provedena po celé délce stonku.
Mezi protilehlé stoličky na obou stranách se umisťují gumové podložky (vložky); kontaktu mezi protilehlými řezáky se dosahuje pomocí mezičelistní elastické trakce nebo podbradníku.
Artroplastika podle Yu. I. Vernadského
Vložený materiál je volně transplantovaný deepidermizovaný kožní lalok, zcela zbavený podkožní tkáně (protože se brzy vstřebá).
Pokud je nutné výrazně oddělit fragmenty čelisti, lze z laloku vyrobit dostatečně silnou (dvou- nebo třívrstvou) podložku a umístit ji mezi ně; zadní konec této podložky se použije k vyplnění vzniklé prohlubně za větví dolní čelisti.
Deepidermisovaný lalok se zpevní jeho fixací silnými katgutovými stehy ke zbytkům (okrajům) žvýkacího a mediálního pterygoideálního svalu, které byly ponechány speciálně pro tento účel na okraji úhlu čelisti. Tato metoda se příznivě liší od výše popsané metody A. A. Limberga, protože nevyžaduje vícestupňový chirurgický zákrok spojený s odběrem, migrací a uchycením dříku.
Nevýhodou metody Yu. I. Vernadského je traumatická povaha a trvání operace, i když je to kompenzováno její jednorázovou povahou.
Pro zkrácení doby trvání operace se doporučuje její provádění dvěma skupinami chirurgů: zatímco první skupina provádí osteotomii čelistní větve a vytvoření nového kloubu, druhá skupina deepidermizuje oblast kůže, která má být vyříznuta, vyřízne ji a ránu na dárcovském místě (obvykle na přední ploše břicha) zašije.
Operace touto metodou se provádí na pozadí postupné (kapací) kompenzační transfuze krve.
Jak ukazují experimentální výzkumná data našeho zaměstnance V. F. Kuzmenka (1967), vložená autogenní kůže spolehlivě chrání konce fragmentů čelistní kosti před srůstem.
Již měsíc po operaci je na koncích kosti (podél linie řezu) viditelná hustá kostní destička (jako uzavírací), jejíž tvorba končí do konce 3. měsíce.
Histologicky se vláknité struktury dermis, volně transplantované a umístěné mezi kostními fragmenty v experimentu, během prvních 3 měsíců po operaci mění jen málo. Poté se vlivem zátěže sklerotizují, zhrubnou a transformují se do husté vláknité tkáně. Současně s tím do konce prvního týdne dochází k nekroze zbytků podkožní tkáně; pozoruje se také neustálá atrofie a odumírání buněčných elementů jejich přívěsků.
Deepidermizovaná laločnatá vrstvička srostne s kostí a okolními svaly do konce prvního týdne, ale první malé oblasti srostlosti mezi oběma vrstvami kůže se objeví až měsíc po operaci.
Následně vrstvy kůže zcela nesrostou; zůstávají malé štěrbinovité prostory, bez výstelky nebo vystlané plochým epitelem, které zřejmě slouží jako kloubní dutina.
Výše uvedené změny v interponované kůži významně závisí na jejím zatížení. To potvrzuje i fakt, že změny probíhající v kůži mimo interpozici (v retromaxilární oblasti) jsou poněkud odlišné povahy: vláknité struktury kůže zde zůstávají po delší dobu málo změněny a buněčné prvky si také zachovávají svou životaschopnost po mnohem delší dobu. Navíc právě v kůži nacházející se vně osteotomické mezery byly pozorovány drobné cysty na jednotlivých preparátech připravených po utracení zvířete, 3 měsíce po operaci.
V intermediární kůži se nevytvořily žádné cysty.
Klinické zkušenosti a histologická data potvrzují možnost použití autodermu jako výstelkového materiálu a pro vyrovnání submandibulární deprese, která vzniká po pohybu dolní čelisti vpřed.
Artroplastika podle první metody G. P. Vernadské a Yu. I. Vernadského
Na základě dostupných údajů o artroplastice velkých kloubů s využitím proteinového obalu varlete (býků) a našich pozorování můžeme usoudit, že tento typ interpozičního materiálu je také docela dobře použitelný při artroplastice temporomandibulárního kloubu.
Vzhledem k tomu, že použití Filatovova dříku je spojeno s opakovaným dalším traumatem pacienta a velikost býčího varlete výrazně převyšuje velikost modelované hlavice dolní čelisti (a proto je nutné je během operace zmenšit a sešít), navrhli jsme pro artroplastiku použití xenogenní sklerokorneální membrány, která má řadu výhod, a to: je menší než proteinová membrána varlete a má chrupavčitou konzistenci; pokud je nutné vytvořit širší těsnění, lze na hlavu dolní čelisti umístit 2–3 bělimy.
Po extraorálním odkrytí větve mandibuly se hlavice mandibuly mobilizuje nebo se provede horizontální osteotomie na hranici horní a dolní části větve mandibuly. Hlavice mandibuly se poté modeluje (z dolního fragmentu osteotomizované větve mandibuly) a překryje se čepičkou z bovinní sklerokorneální membrány.
Aby se zabránilo posunu sklerokorneální čepičky během pohybu hlavy dolní čelisti, je tato fixována stehy (z chromového katgutu) k okraji žvýkacího svalu, ponechanými v oblasti úhlu dolní čelisti při jeho průsečíku. Poté se rána sešije vrstvu po vrstvě; v rohu se ponechá absolvent na 1-2 dny.
Pokud je nutné určité posunutí brady do symetričtější polohy, provádí se trakce čelisti obvykle pomocí bloku na speciálním nosníku nebo je upevněna k tyči namontované v sádrové nebo pěnové gumové (podle V. F. Kuzmenka) hlavové čepičce.
Po operaci se mezi stoličky operované strany vloží distanční vložka a po odstranění stehů se ihned předepíše aktivní a pasivní funkční terapie kloubů.
Tato metoda léčby, indikovaná pro nekomplikovanou fibrotickou a kostní ankylózu nesouvisející s mikrogenií, se výhodně vyznačuje tím, že použitým výstelkovým materiálem není autogenní materiál, jehož transplantace je spojena s dalším traumatem pro pacienta (například široká fascie stehna, deepidermizovaná kůže, střední část Filatovova kmene), ale xenogenní tkáň - sklerokorneální membrána. Na rozdíl od proteinové membrány býčích varlat lze tento materiál odebrat z jakéhokoli skotu. Konzervace xenogenní sklerokorneální membrány se provádí obvyklým způsobem, například pomocí roztoku č. 31-e A. D. Belyakova, který obsahuje: citrát sodný (1,0), glukózu (3,0), furacilin (0,01), ethylalkohol 95% (15,0), bromid sodný (0,2) a destilovanou vodu (85,0).
Dobrým doplňkem osteotomie a použití specifické podložky je chemické nebo tepelné ošetření kostních řezů. Někteří autoři doporučují pálit konce kostních fragmentů dýmavou kyselinou dusičnou (po dobu 1-2 minut do zhnědnutí) a následně je neutralizovat nasyceným roztokem hydrogenuhličitanu sodného. K tomuto účelu se používá běžná dřevěná tyčinka nebo kovová sonda, jejíž konec je obalen vatou vyztuženou nití. Okrajové měkké tkáně by měly být chráněny gázovými tampony.
Můžete také použít pyocid, který se nanáší malými vatovými tampony na povrch kostních řezů. Pyocid způsobuje mírné popálení kostní hmoty, potlačuje osteopoézu a tím zabraňuje relapsu ankylózy. Pokud pyocid nemáte, můžete kost ošetřit diatermokoagulátorem nebo ucpávačkou zahřátou v lihové lampě, 96% lihem, koncentrovaným roztokem (1:10) manganistanu draselného atd.
Po chemickém nebo tepelném ošetření konců kostních fragmentů a zavedení a upevnění jednoho či druhého mezilehlého materiálu do osteotomické mezery se všechny oddělené tkáně vrátí na původní místo a horní konec odděleného žvýkacího svalu se sešije mírně nad jeho předchozí polohou.
Při eliminaci ankylózy a často doprovázející mikrogenie (retrognatie) je třeba vzít v úvahu, že všechny měkké tkáňové polštářky biologického původu se nakonec vstřebají a nahradí pojivovou tkání, jejíž objem je výrazně menší než objem polštářku umístěného chirurgem. V tomto ohledu se větev dolní čelisti, postupně se „zkracující“, vrací téměř nebo úplně do své předchozí polohy, což s sebou nese recidivu mikrogenie (retrognatie) a s ní spojenou asymetrii brady.
Dlouhodobé prodloužení dolní čelisti, stejně jako snížení její hlavy u dětí, nebo osteotomie čelistní větve a široké oddělení fragmentů podle A. A. Limberga (1955) pouze na krátkou dobu zajišťují střední polohu brady a zachovávají iluzi kosmetické pohody pro lékaře i pacienta. Postupem času začíná pacienta nebo jeho rodiče obtěžovat opakující se asymetrie obličeje a někdy je nutné provést další operace (konturní plastika, osteoplastické prodloužení těla čelisti), aby se obličeji dodala symetrie.
V tomto ohledu se chirurgové v posledních letech snaží používat (při kombinaci ankylózy a mikrogenie) spacery vyrobené z odolnějšího biologického materiálu (kost, kostně-chrupavčité auto-, alo- nebo xenografty) nebo kovové, kovově-keramické protetické explantáty, případně používat stupňovitý výčnělek větve dolní čelisti (k prodloužení její výšky) atd.
Artroplastika metodou V. S. Yovcheva
Operace je tzv. „závěsná“ artroplastika temporomandibulárního kloubu, která se používá k odstranění ankylózy a mikrogenie u dospělých.
Po odkrytí větve dolní čelisti submandibulárním přístupem se v horní třetině provede stupňovitá osteotomie.
Čelist se posune dopředu a na zdravou stranu, pahýl věncového výběžku a stupňovitý výběžek větve se spojí stehem (polyamidová nit). Pro odstranění vzniklé retromandibulární prohlubně se podél zadního okraje větve dolní čelisti přišije kousek alogenní chrupavky.
Ačkoli se operace nazývá artroplastická, ve skutečnosti se žádný kloub znovu nevytváří.
Artroplastika podle metody V. I. Znamenského
Operace spočívá v tom, že po oddělení od jizev a osteotomii se čelistní větev přesune do správné polohy a poté se zajistí alogenním chrupavčitým štěpem, který se sešije podél zadního okraje větve.
Proximální konec transplantátu je vytvořen ve tvaru hlavice a umístěn s důrazem na mandibulární jamku.
Artroplastika metodou GP Ioannidise
Operace se provádí následovně. Za úhlem dolní čelisti, 0,5–1,0 cm pod ušním lalůčkem, se provede 6–7 cm dlouhý kožní řez, který se rozšíří do oblasti brady, 2,5 cm od spodního okraje čelisti.
Submandibulární řez se provádí níže než obvykle, takže po spuštění větve dolní čelisti se jizva nenachází na tváři, jako při použití konvenčního submandibulárního řezu, ale pod spodním okrajem čelisti.
Díky nízkému řezu je možné vyhnout se poranění marginální větve lícního nervu dolní čelisti.
Po disekci měkkých tkání se žvýkací sval a vnitřní pterygoideální svaly oddělí od jejich úponů na okraji dolní čelisti nůžkami tak, aby se periost neoddělil od kosti.
Osteotomie větve mandibuly se provádí Gigliho pilou nebo běžnou drátovou pilou. Za tímto účelem se 1 cm před tragus boltce zavede Kergerova jehla na spodním okraji jařmového oblouku. Ostrý konec jehly se nejprve posouvá podél zadního okraje větve mandibuly a poté podél jeho vnitřního povrchu. Tímto způsobem se obejde přední okraj větve a konec jehly se vyvede na tvář pod jařmovou kost. Gigliho pila se k jehle přiváže silnou hedvábnou nití. Poté se Kergerova jehla vyjme a na její místo se natáhne Gigliho pila.
Větev se zastřihne co nejvýše - v oblasti horní třetiny větve dolní čelisti - přibližně 35 mm pod zářezem dolní čelisti.
Během osteotomie se kovová špachtle používá k posunutí měkkých tkání za a pod větev dolní čelisti, což je chrání před poraněním a zabraňuje krvácení.
Kergerovy jehly se vybírají během operace podle tloušťky a šířky větve dolní čelisti.
Tato metoda osteotomie se vyznačuje snadností a rychlostí provedení (30-60 sekund).
Spodní fragment větve se co nejvíce stáhne dolů háčkem s jedním zubem. Na zbývajícím horním fragmentu se prořízne (aby se oddělily) tenký kostní můstek, který se vytvořil mezi věncovým výběžkem a horní kostní hmotou.
Horní kostní masa se odstraní pomocí frézy a dláta. Dláto se umístí rovnoběžně s lebeční báze nebo i v mírném úhlu zdola nahoru, což lze vždy provést submandibulárním řezem.
V závislosti na rozsahu kostních srůstů se koronoidní výběžek ponechá nebo odstraní. Pokud je odstranění horní kostní hmoty technicky nemožné, vytvoří se v jeho středu hluboká dutina a do ní se umístí kousek alochondrií, čímž se vytvoří jakási umělá dutina.
U některých pacientů se po hlubokém proříznutí frézou, pokud je to možné, odstraní horní kostní hmota kleštěmi.
Tento zákrok umožňuje kompletní zničení růstových zón zbývajících v oblasti horní kostní hmoty a eliminuje možnost tvorby nové kosti z jejích zbytků (tj. recidivu ankylózy).
Autor proto považuje odstranění horní kostní hmoty za povinné u mladých pacientů (do 20–25 let), zejména v případech traumatické ankylózy a relapsů ankylózy jakékoli etiologie. U starších pacientů může postačovat samotná osteotomie.
Poté se vytvoří prohlubeň - lůžko v oblasti dolní kostní hmoty čelisti (odstraněním houbovité kosti do hloubky 1-1,5 cm) a do ní se umístí modelovaný kostěno-chrupavčitý alograft z žebra (d, e; označeno šipkou).
Pokud je lůžko dostatečně široké, umístí se do něj kostní část štěpu o délce 1–1,5 cm celá; pokud je lůžko úzké, kostní část štěpu se podélně rozštěpí, přičemž jedna polovina štěpu se umístí do lůžka a druhá na vnější plochu dolní čelisti.
Obě metody zajišťují dobrou fixaci transplantátu a nevyžadují dodatečnou osteosyntézu. Během modelace se chrupavčitá část transplantátu zaobluje.
Při určování velikosti osteochondrálního alograftu mandibulární větve je nutné zohlednit velikost odebrané kostní hmoty a stupeň zkrácení postižené čelistní větve.
V důsledku operace tedy délka větve dolní čelisti na postižené straně odpovídá délce větve na zdravé straně a pseudoartróza se nachází téměř na úrovni přirozené větve.
Větev prodloužená po transplantaci a celá čelist jsou posunuty na zdravou stranu a dopředu; v tomto případě je brada posunuta do středu a její zaklonění dozadu je výrazně zmenšeno.
V důsledku posunutí dolní čelisti směrem dopředu dochází v retromaxilárním prostoru na postižené straně k znatelnému prohloubení měkkých tkání, k jehož odstranění se transplantuje kus alochondrií o délce stejné jako délka větve dolní čelisti a šířce přibližně 1,5-2 cm; transplantát se připevní k periostu větve čelisti a měkkým tkáním na zadním okraji větve dolní čelisti.
Po dokončení operace se mezi stoličky vloží pryžové nebo plastové distanční vložky a čelisti se spojí pomocí zubních drátěných dlah s háčkovými smyčkami ve stavu hyperkorekce po dobu 30–40 dnů.
V důsledku operace se úponové body žvýkacích svalů pohybují ve vztahu k předsunuté dolní čelisti a její prodloužená fixace podporuje silný růst těchto svalů na nových místech, což je nezbytnou podmínkou pro stabilní udržení čelisti v nové poloze.
Podobná technika se používá při léčbě bilaterální ankylózy temporomandibulárního kloubu, s jediným rozdílem, že operace se provádí na obou stranách (ve stejný den).
Před a po operaci se používá celková a lokální cvičební terapie a fyzioterapie.
Artroplastika podle metody A. M. Nikandrova
Po resekci celého kostního konglomerátu v oblasti změněného kloubu se do vzniklého defektu zavede žeberní autotransplantát sestávající z části žebra a 2 cm chrupavky s růstovou zónou mezi nimi.
Z chrupavčité části se vytvoří zdání hlavy dolní čelisti (označené šipkou), která se vkládá do mandibulární jamky.
Štěp by měl mít takovou délku a šířku, aby bylo možné prodloužit nedostatečně vyvinutou větev čelisti a posunout ji dopředu, čímž se bradě dodá symetrická (středová) poloha.
Transplantát je fixován kostním stehem.
Imobilizace dolní čelisti (na 25-30 dní) se provádí pomocí zubních drátěných dlah; po jejich odstranění se používá aktivní mechanoterapie.
Podle dostupných údajů je možný růst transplantátu při zachování jeho růstových zón, stejně jako růst autotransplantátu u dětí. Tato okolnost má velký význam pro dlouhodobé udržení symetrie obličeje po operacích u dětí, kdy je v případě použití alo- nebo xenobonu nutné dát bradě hyperkorekční polohu.
Artroplastika podle metody N. A. Plotnikova
Přístup ke kloubu se získává polooválným kožním řezem, začínajícím 1,5-2 cm pod ušním lalůčkem, obíhajícím úhel a pokračujícím do oblasti brady, kde je veden 2-3 cm pod okrajem dolní čelisti s přihlédnutím ke zkrácení a snížení její větve.
Tkáně se vrstvu po vrstvě oddělují až ke kosti. Šlachy žvýkacího svalu se neodřezávají od kosti, ale oddělují se spolu s vnější ploténkou kompaktní hmoty dolní čelisti. Za tímto účelem se provede lineární řez podél dolně-vnitřního okraje úhlu čelisti, tj. na hranici úponu žvýkacího a mediálního pterygoideálního svalu, se šlachovo-svalová vlákna oddělí a odříznou od spodního okraje kosti.
V oblasti spodního okraje úhlu dolní čelisti a předního okraje žvýkacího svalu se pomocí vrtačky, kotoučové pily nebo ultrazvuku provede řez v zevní ploténce kompaktní substance dolní čelisti, která se spolu s k ní připojeným svalem oddělí pomocí tenkého, širokého, ostrého dláta.
Na zbývajícím úseku čelistní větve (podél její vnější a vnitřní plochy) po celé její délce až k jařmovému oblouku jsou měkké tkáně subperiostálně odděleny raspatorem.
Pro vytvoření receptivního lůžka pro transplantaci se zbývající destička kompaktní hmoty odstraní z vnějšího povrchu čelistní větve v rovnoměrné vrstvě pomocí frézy, dokud se neobjeví krvácející body.
Úroveň průniku mandibulární větve je určena povahou a rozsahem patologických změn v kosti. V případě vláknitého nebo kostního srůstu pouze hlavice mandibuly s kloubní plochou spánkové kosti se tedy provádí resekce kondylárního výběžku (kondylektomie); kost se preparuje drátěnou pilou šikmo skrz zářez mandibuly dozadu a dolů.
Pokud po excizi kondylárního výběžku trakce temporálního svalu brání snížení větve čelisti, provádí se osteotomie také na bázi koronoidního výběžku.
V případě masivních kostních výrůstků, kdy kondylární a koronoidní výběžky tvoří jeden kostní konglomerát, se provádí transverzální osteotomie v horní třetině dolní čelisti, co nejblíže kloubu. K tomuto účelu se používá speciální ostrý dlouhý trepan. Vrtákem se vytvoří řada průchozích otvorů, které se spojí s trojúhelníkovým chirurgickým řezákem. Po překřížení čelistní větve se posune směrem dolů a řezná plocha kosti se zarovná řezákem.
Odstraněná část dolní čelisti (nad osteotomií) by měla být co největší, aby se za normálních podmínek přiblížila k umístění kloubu.
V některých případech je možné zcela odstranit změněnou hlavu dolní čelisti. Pokud kostní konglomerát zasahuje do lebeční báze, horní čelisti a mandibulární jamky, není nutné jej úplně odstraňovat: v těchto případech se kostní tkáň odstraňuje řezáním různými řeznými nástroji do úrovně nacházející se mírně pod kloubním hrbolkem spánkové kosti.
Na úrovni přirozené kloubní plochy se pomocí kulové frézy vytvoří nová kloubní plocha polooválného tvaru. Její povrch je nutné pečlivě „vyleštit“.
Před kloubní plochou se pro prevenci dislokace vytvoří kostní tuberkul, který brání posunutí hlavy dolní čelisti dopředu. (Autor se domnívá, že díky tomu může hlava dolní čelisti provádět nejen kloubové pohyby, ale do jisté míry i translační pohyby).
V případě potřeby se čelistní větev spustí dolů a samotná čelist se posune na zdravou stranu tak, aby brada byla umístěna ve správné poloze podél středové čáry.
S ohledem na následný růst zdravé poloviny čelisti u dětí a dospívajících je jejich skus nastaven s určitou hyperkorekcí. V této poloze je čelist fixována dlahou.
K nahrazení vzniklého defektu hlavice dolní čelisti po odstranění jejího horního fragmentu se používá konzervovaný lyofilizovaný alograft z větve dolní čelisti spolu s hlavicí (c) a v některých případech i s výběžkem koronoidního odštěpku. Z vnitřního povrchu transplantátu se odebere destička kompaktní hmoty, odpovídající kostnímu lůžku příjemce.
Na straně jeho vnějšího povrchu (v oblasti úponu vnější ploténky kompaktní hmoty se žvýkacím svalem) se také vytváří receptivní lůžko.
Štěp odebraný z kadaveru musí zahrnovat úhel mandibuly v celé její šířce, aby mohl současně nejen prodloužit větev, ale také vytvořit úhel čelisti a také kompenzovat chybějící část kosti v oblasti zadního okraje její větve v důsledku pohybu čelisti vpřed.
Defekt čelisti se nahradí transplantátem tak, aby se jeho hlavice shodovala s kloubní plochou vytvořenou během operace.
Zachovaný koronoidní výběžek dolní čelisti je spojen s koronoidním výběžkem transplantátu.
Druhý konec transplantátu je překrývajícím se způsobem připojen k konci čelisti příjemce a pevně zajištěn dvěma drátěnými stehy. Koronární výběžky jsou fixovány vlascem nebo chromovým katgutem.
Šlachy mediálního pterygoidního svalu a žvýkacího svalu s kostěnou ploténkou se upínají nikoli k úhlu čelisti, ale za ním k zadnímu okraji větve čelisti, tj. beze změny délky svalů, aby se reprodukovalo jejich fyziologické napětí. Zachování celistvosti a fyziologického napětí těchto svalů má nepochybně pozitivní vliv na žvýkací funkci. Do rány se injekčně aplikují antibiotika a ta se sešívá vrstvu po vrstvě.
V případě bilaterální ankylózy temporomandibulárního kloubu se podobná operace provádí současně na druhé straně.
V případech, kdy je ankylóza kombinována nejen s retrognatií, ale také s otevřeným skusem, je indikován současný zákrok na obou kloubech. V tomto případě lze po osteotomii větví dolní čelist pohybovat libovolným směrem, aby se skusu dala správná poloha. Po fixaci čelisti zubními dlahami se provádí kostní štěp nejprve na jedné a poté na druhé straně. Během tohoto období se dolní čelist fixuje k horní čelisti.
Po operaci se v oblasti posledních zubů na straně, kde byl odstraněn kondylární výběžek, na 5-7 dní umístí distanční vložka. Po jejím odstranění pacient na pozadí funkční terapie začíná postupně rozvíjet aktivní pohyby čelisti.
Tato metoda je velmi účinná, ale má jednu významnou nevýhodu - její použití vyžaduje přítomnost lyofilizované kadaverózní větve dolní čelisti (jedné nebo dvou), což činí metodu prakticky nedostupnou pro většinu moderních klinik. Po vytvoření kostní banky zásobující všechny kliniky potřebným plastovým materiálem lze tuto metodu považovat za nejpřijatelnější.
Artroplastika podle metody N. N. Kasparovové
Po odhalení úhlu a větve čelisti (submandibulárním řezem) se provede osteotomie větve, chirurgická sanace dutiny ústní, zhotoví se zubní dlahy a čelist se fixuje do správné polohy.
Pro osteoplastickou náhradu defektu mandibulární větve, ke kterému dochází v důsledku jejího snížení a posunu vpřed za účelem normalizace kontur dolní části obličeje, se používá alograft z vnější ploténky kompaktní substance tibie. Jeho velikost by měla umožnit posun dolní čelisti do správné polohy vzhledem k horní čelisti a poskytnout spolehlivou oporu dolní čelisti v nově vytvořeném kloubu. Jako referenční bod slouží poloha brady a stav skusu.
Aplikace štěpu na vnější povrch snížené větve dolní čelisti poskytuje dostatečnou plochu kontaktu mezi kostními fragmenty a eliminuje zploštění těla dolní čelisti. Horní okraj štěpu má polokulový tvar a je fixován stehem z nerezového drátu, což zajišťuje statickou kompresi a nehybnost přilehlých kostních povrchů.
Nová kloubní plocha musí mít takový tvar a velikost, aby zabránila vykloubení kloubu při otevírání úst.
Rána se sešívá vrstvu po vrstvě, ale ponechává se gumový drén po dobu 24 hodin; aplikuje se aseptický obvaz.
Po operaci je předepsána profylaktická antibakteriální (protizánětlivá), dehydratační a desenzibilizační terapie.
Dolní čelist je fixována (jeden den po operaci, provedeno v anestezii) po dobu jednoho měsíce. Po odstranění fixace je indikována terapeutická sanace ústní dutiny, funkční terapie, ortodontická korekce skusu.
Artroplastika podle II. metody GP a Yu.I. Vernadského
Artroplastika s použitím auto-, allo- nebo xenograftu má řadu nevýhod, a to: dodatečné trauma pro pacienta v důsledku odstranění fragmentu žebra nebo hledání vhodné lidské nebo zvířecí mrtvoly pro odběr transplantátu; konzervace, skladování a přeprava allo- a xenograftů; možnost alergické reakce pacienta na cizí dárcovskou tkáň.
U dětí může být chirurgický zákrok zahrnující odběr autoštěpu (obvykle z žebra) obtížnější než hlavní operace a ve všech případech prodlužuje pobyt pacienta na operačním stole. K tomu je třeba přidat další negativní faktory autotransplantace, jako je další ztráta krve, možnost poranění pohrudnice nebo pobřišnice (pokud je resekováno žebro nebo hřeben kyčelní kosti), hnisání další rány vzniklé v důsledku operace odběru autoštěpu z pacientovy kosti, snížení tělesné odolnosti dítěte, prodloužení pobytu pacienta v nemocnici, vynaložení času personálu, léků a obvazů na další obvazy v oblasti transplantace atd.
Zároveň je autotransplantát nejvhodnějším materiálem pro prodloužení dolní čelisti.
Aby se zabránilo dalšímu traumatu pacienta během autotransplantace (úlomek žebra nebo jiná kost), doporučujeme použít koronoidní výběžek na postižené straně, který bývá obvykle výrazně hypertrofovaný (2–2,5krát).
Jak ukázaly naše následné studie, na postižené straně je amplituda biopotenciálů samotného žvýkacího svalu prudce snížena a bioelektrická aktivita temporálního svalu je zvýšena. To může vysvětlovat nadměrný rozvoj koronoidního výběžku dolní čelisti na postižené straně při ankylóze.
Dříve byl tento výběžek odříznut od větve čelisti a od spánkového svalu a vyhozen, ale jak se ukázalo, lze jej využít jako autoštěp.
Operační technika
Chirurgická technika je následující. Čelistní větev se obnaží extraorálně; obvyklým způsobem nebo námi navrženými stupňovitými kleštěmi se provede stupňovitá osteotomie mandibulární větve, při které se resekuje věncový výběžek a dočasně se umístí do antibiotického roztoku.
Po stupňovité osteotomii kondylárního výběžku (na úrovni jeho báze) se větev čelisti posune dopředu, dokud brada není nastavena do střední polohy (u dospělého pacienta) nebo s určitou hyperkorekcí (u dítěte) a čelist se v této poloze fixuje zubními dlahami nebo jinou ortopedickou metodou.
Přerušený věncový výběžek se používá jako štěp k vytvoření kondylárního výběžku. Za tímto účelem se v věncovém výběžku vytvoří drážka (žlab) a horní-zadní část okraje čelistní větve se dekortikuje pomocí vrtáku. Drážka věncového výběžku a dekortikovaná část čelistní větve se zarovnají, perforují se ve dvou částech vrtákem ve tvaru kopí a spojí se dvojitým stehem ze syntetické nitě nebo tantalového drátu.
Použitím obvykle hypertrofovaného věncového výběžku se tedy prodlužuje a zvětšuje výška nedostatečně vyvinuté větve dolní čelisti, a protože se věncový výběžek zezadu napojuje na větev dolní čelisti, současně se posouvá horizontálně dopředu a obličej získává symetrii.
Pokud není nutná stupňovitá osteotomie kloubního výběžku a je snížen pouze kondylární výběžek (v případě nekomplikované fibrotické ankylózy), pak se „doplní“ (doplní) a tím prodlouží spojením s transplantovaným výběžkem věncového hrtanu. Za tímto účelem se výběžek věncového hrtanu resekuje kleštěmi, které horizontálně řežou jeho základnu, tj. kleštěmi, které mají rovné řezné hrany, nikoli stupňovité.
Pokud mikrogenie u dospělého není příliš výrazná a větev dolní čelisti je nedostatečně vyvinutá pouze ve svislém směru, pak pro zvětšení její výšky může být koronoidní výběžek spojen s větví, která se nepřekrývá vzadu, ale nahoře od začátku k konci.
Volnou rovinu čelistní větve v oblasti osteotomie lze kauterizovat elektrokauterizací, fenolem, pyocidem nebo pokrýt xenogenní sklerokorneální membránou, která se zajistí katgutem.
Po operaci jsou nutná následující rehabilitační opatření:
- udržování distanční vložky mezi stoličkami na straně operace po dobu 25-30 dnů, aby se zajistil klid operované větve čelisti pro srůst věncového výběžku s větví dolní čelisti;
- aktivní funkční cvičení dolní čelisti (od 25. do 30. dne) pro vytvoření normálních myostatických reflexů;
- předepsání obecné diety doma po propuštění z kliniky;
- implementace, v případě potřeby, po 4-5 měsících ortodontické korekce skusu známými metodami.
Popsaná technika stupňovité osteotomie a autoplastiky pro kombinaci ankylózy temporomandibulárních kloubů a mikrogenie může být použita u dospělých i dětí.
Jednou z výhod této metody je prudké snížení rizika recidivy ankylózy a deformace dolní čelisti ze dvou důvodů: zaprvé, protože transplantovaný koronoidní výběžek, pokrytý silnou kostní ploténkou, poskytuje možnost včasné funkční terapie a vytváří podmínky pro dlouhodobé udržení střední části dolní čelisti ve správné poloze (až do dokončení úplné nebo částečné samoregulace skusu); zadruhé, protože osteotomie větve se provádí pomocí kousacího (nikoli vrtacího nebo pilového) nástroje, tj. bez tvorby mnoha kostních třísek a malých úlomků, které mají schopnost osteogenetického růstu a stimulace vývoje nového kostního konglomerátu.
Pokud je nutné výrazně zvětšit výšku nedostatečně vyvinuté větve dolní čelisti, navrhujeme použít nejen koronoidní výběžek, ale i jeho pokračování níže - vnější kortikální ploténku větve (v rámci jejích horních 2/3).
V případě současné eliminace ankylózy a mikrogenie (retrognatie) je možné použít metodu navrženou Yu. D. Gershunim, která spočívá v tom, že po osteotomii větve dolní čelisti v blízkosti ankylózního kloubu se provádí mobilizace, trakce a fixace dolní čelisti v pooperačním období pomocí jeho zařízení pro léčbu zlomenin dolní čelisti. Ve srovnání se stávajícími metodami má tato metoda následující výhody: zajišťuje spolehlivou fixaci dolní čelisti po jejím přesunutí do správné polohy a umožňuje zahájit funkční léčbu v časném pooperačním období; umožňuje vytvořit spolehlivé oddělení mezi konci kostí v oblasti tvořící se pseudoartrózy po celou dobu trakce; eliminuje potřebu použití interponovaného materiálu, použití intraorálních dlah nebo objemných (u nemocných dětí) hlavic.
Artroplastika podle metody V. A. Malančuka a spoluautorů
Provádí se v případech kostní a fibrotické ankylózy, kombinované či nekombinované s mikrogenií. V souladu s dalším rozvojem experimentálních studií ON Stutevelle a PP Lanfranchiho (1955) VA Malanchuk od roku 1986 úspěšně používá II., III. nebo IV. metatarzální kost s metatarzofalangeálním kloubem jako autotransplantát v naší klinice. U 11 pacientů (z 28) bylo nutné dodatečné prodloužení těla čelisti (druhá fáze).
V případě fibrotické ankylózy bylo první fází léčby prodloužení těla čelisti.
Pooperační péče o pacienta
Pacientovi musí být zajištěna pestrá, energeticky bohatá a na vitamíny bohatá strava, během prvních 2 týdnů po operaci je pacient krmen tekutou stravou sondou umístěnou na výlevce pítka.
Po každém jídle je třeba ústní dutinu vypláchnout roztokem manganistanu draselného (1:1000) z Esmarchova hrnku nebo stříkačky. Současně je třeba dbát na to, aby obvaz nenavlhl nebo nebyl kontaminován zbytky jídla. Proto se pacientovi před výplachem nasadí speciální lehká plastová zástěra, která by měla těsně přiléhat k dolnímu rtu. Pokud obvaz navlhne, okamžitě se odstraní, steh se namaže alkoholem a překryje sterilním obvazem.
V případě extraorální trakce dolní čelisti pomocí kostní svorky nebo polyamidové nitě provlečené skrz oblast brady kosti je nutné denně pečlivě sledovat stehy u základny této svorky nebo v místě výstupu nitě, aby se zabránilo proniknutí infekce do měkkých tkání a kosti. Za tímto účelem se jak samotná tyčinka (nit), tak kůže kolem ní denně ošetřují alkoholem, načež se základna tyčinky a stehy kolem ní překryjí proužkem jodoformové gázy, který se zajistí lepicí páskou.
Pro prevenci osteomyelitidy v oblasti osteotomizovaných konců větve dolní čelisti se prvních 6-7 dní po operaci předepisují širokospektrální antibiotika. Stehy se odstraňují 7. den po operaci.
Po jednoduché jednostranné osteotomii s interpozicí měkké podložky se od 5. dne provádí aktivní mechanoterapie, po oboustranné od 10. do 12. dne a 20 dní po operaci se používá jak aktivní, tak pasivní (hardwarová) mechanoterapie. Používá se k dosažení nejen maximálního otevření úst u pacientů, ale také uzavření zubů a rtů. Pokud je v prvních 2–3 týdnech po operaci již zaznamenán otevřený skus, je nutné systematicky v noci instalovat mezičelistní nebo podbradní trakci (podle metody A. A. Limberga), fixovanou na hlavici, a také distanční vložku mezi antagonistické stoličky (na straně operace) po dobu 30–40 dnů. V důsledku působení mezičelistní distanční vložky a podbradního popruhu (nebo mezičelistní trakce) se vytvoří dvouramenná páka: úhel a větev dolní čelisti se spustí dolů a její bradová část se posune nahoru.
Pro zajištění stálého roztažení čelisti lze s úspěchem použít také metodu N. N. Ježkina, která spočívá v následujícím: mezi stoličky se umístí gumová destička přeložená napůl, dlouhá 5 cm a široká 2 cm. Tloušťka destičky by měla být rovna polovině vzdálenosti mezi horní a dolní stoličkou při co nejvíce snížené dolní čelist. Aby se zabránilo sklouznutí destičky ze zubů, zabalí se do gázy a poté se vloží mezi stoličky zakřivenou stranou dozadu. Pacienti nosí takovou destičku nepřetržitě a sundávají ji pouze během jídla a ústní hygieny. V některých případech se pro zvýšení stupně roztažení čelisti destičky vkládají na obě strany. Jak se ústa více otevírají, destičky se nahrazují silnějšími.
V případech, kdy aktivní mechanoterapie nepřináší znatelný účinek, by měla být doplněna tzv. pasivními cviky. K tomu se používají gumové zátky, gumové trubice přeložené napůl nebo na tři, gumové nebo dřevěné klíny, plastové šrouby a speciální roztahovače úst.
AV Smirnov navrhl aparát sestávající ze dvou dlah nebo ortopedických (otiskovacích) misek naplněných otiskovací hmotou. K bočním plochám dlah nebo misek jsou připevněny dvě obloukové pružiny z ocelového drátu (o průměru cca 2-3 mm), díky nimž aparát rovnoměrně tlačí na horní a dolní zubní oblouk a oddaluje čelisti od sebe. Misky aparátu jsou předem naplněny stenty, aby byla zajištěna dostatečná tuhost jeho fixace na zubech.
Dynamika zvyšování stupně otevírání úst musí být dokumentována v milimetrech, stanovena pomocí speciálního trojúhelníkového měřicího zařízení, které musí být pokaždé instalováno před stejné antagonistické zuby; získaná data se zaznamenávají do anamnézy a doma do zápisníku.
Funkční a kosmetické výsledky léčby ankylózy
Výsledky léčby by měly být brány v úvahu až po dostatečně dlouhém období, protože přibližně 50 % relapsů ankylózy se vyskytuje během prvního roku po operaci; zbytek se rozvíjí mnohem později - během 2 a 3 let. V některých případech se relapsy ankylózy vyskytují 3 roky po operaci a dokonce i po 5-6 nebo více letech.
Podle dostupných údajů je relaps ankylózy pozorován v průměru u 28–33 % pacientů. Skutečný počet relapsů ankylózy je však mnohem vyšší, protože je nutné vzít v úvahu i případy, které autoři z technických důvodů nemohli zaznamenat, a také nezjištěné případy neúplné repozice čelistí po operaci (kdy je pacient víceméně spokojen se stupněm otevření úst).
Jak ukázaly klinické studie, frekvence relapsů ankylózy závisí na chirurgické technice (úroveň osteotomie, povaha vloženého materiálu, mobilita dolní čelisti dosažená během operace), komplikacích během a po operaci (ruptury ústní sliznice, proleženiny na ní, krvácení, hnisání, hematomy atd.), správné léčbě pooperačního období s použitím antibiotik, trakce, mechanoterapie atd.
Ankylóza se obvykle opakuje v případech, kdy během operace nebyla dolní čelist dostatečně mobilizována, tj. ústa se otevřela pouze na 1-2 cm.
Vysoké procento relapsů bylo zaznamenáno po použití plastu jako interosseálního spaceru (73 %), všechny vrstvy kůže nebo placentární membrány byly zachovány podle metody N. S. Charčenka (66,6 %), stejně jako v případech, kdy interpozice nebyla provedena vůbec (50 %).
Po interpozici deepidermizovaného kožního laloku dle metody Ju. I. Vernadského nebyly pozorovány žádné bezprostřední neuspokojivé výsledky. Rozsah otevření úst dosažený během operace a krátce po ní (po dobu 5 let) byl zachován, nebo, což bylo pozorováno častěji, postupně se zvyšoval o 0,3-0,5 cm. Z kosmetického hlediska se tato metoda operace také ukázala jako účinnější. Po operaci pacient zpravidla dokázal otevřít ústa o 3-4 cm.
Studie ještě vzdálenějších výsledků léčby (po 8-15 letech) ukázala, že u některých pacientů (5 z 21) došlo k relapsu ankylózy, za jehož příznak se však konvenčně považovalo otevření úst na méně než 1,8 cm. Příčinou relapsu v těchto případech mohly být chyby v technice artroplastiky, náhodné protržení ústní sliznice, infekce rány (při spouštění čelistní větve) a s ní spojený zánět, který omezoval pooperační mechanoterapii, a také protržení tkáně a nevyhnutelné krvácení při repozici ztuhlého kloubu na straně opačné k operaci.
Po použití xenogenní membrány býčích varlat jako výstelky může být relaps ankylózy v pozdním pooperačním období způsoben nemožností vytvoření spaceru mezi čelistmi v důsledku výrazného uvolnění mléčných zubů nebo rozvojem flegmonózního procesu v oblasti zánětu.
Po artroplastice s použitím sklerokorneální membránové vložky a autogenní vložky do koronoidního výběžku nebyla v následujících 5 letech po operaci pozorována recidiva ankylózy (pacienti jsou sledováni).
Kosmetický efekt operace je určen mírou, do jaké se podařilo dát bradě správnou (střední) polohu, a také eliminovat asymetrii obličeje v příušních oblastech.
Jak je uvedeno výše, prohlubeň za dolní čelistí, která vzniká po vysunutí její větve dopředu, může být vyplněna deepidermizovaným Filatovovým stonkem nebo volně transplantovaným deepidermizovaným kožním lalokem, zcela zbaveným podkožní tkáně; alogenní nebo xenogenní chrupavky atd.
Někdy se k odstranění asymetrie obličeje uchylují k plastické implantaci, volné transplantaci podkožní tkáně nebo chrupavky na zdravé straně (aby se odstranila plochost její spodní části).
Výsledky artroplastiky temporomandibulárního kloubu
Výsledky artroplastiky závisí na komplikacích, které se objeví během operace a krátce po ní. Použití měkkotkáňových vložek neodstraňuje asymetrii obličeje, zejména s otevřenými ústy. V tomto ohledu je nutné použít různé typy protéz a dlah (např. Vankevich, Weber atd.), stejně jako konturní plastickou chirurgii, včetně té založené na rekonstrukci větví a těla dolní čelisti.