Anestezie při porodu

Všechny ženy přijaté na porodní oddělení jsou potenciálními kandidátkami pro plánovanou nebo urgentní anestezii během porodu. V tomto ohledu musí anesteziolog znát o každé těhotné ženě na oddělení následující minimum: věk, počet těhotenství a porodů, délka probíhajícího těhotenství, doprovodná onemocnění a komplikující faktory.

Seznam laboratorních a instrumentálních vyšetření, která by měla být provedena v případě gestózy, včetně HELLP syndromu (H - hemolýza; EL - zvýšené jaterní testy; LP - nízký počet krevních destiček - trombocytopenie):

• kompletní krevní obraz, včetně krevních destiček, celkového krevního obrazu, hematokritu;
• celkový rozbor moči (stanovení proteinurie);
• hemostasiogram, včetně parakoagulačních testů;
• celkový protein a jeho frakce, bilirubin, močovina, kreatinin, glukóza v krevní plazmě;
• elektrolyty: sodík, draslík, chlor, vápník, hořčík;
• ALT, AST, ALP, LDH, CPK;
• osmolalita a CHSK krve;
• ukazatele acidobazické rovnováhy krve a krevních plynů;
• stanovení přítomnosti volného hemoglobinu v krevní plazmě;
• EKG;
• Monitorování CVP dle indikace.

V případě eklampsie - konzultace s oftalmologem a neurologem, dle indikací a pokud možno: lumbální punkce, magnetická rezonance mozku a transkraniální Dopplerovský ultrazvuk mozkových cév.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Premedikace:

Difenhydramin i.v. před indukcí 0,14 mg/kg, jednorázová dávka
+
atropin i.v. 0,01 mg/kg, jednorázová dávka na operačním stole nebo methocinium-jodid i.v. 0,01 mg/kg, jednorázová dávka na operačním stole
+
ketoprofen i.v. 100 mg, jednorázová dávka nebo ketorolak i.v. 0,5 mg/kg, jednorázová dávka.

Jaké metody anestezie se používají při porodu?

Existují nelékové a lékové metody anestezie během porodu.

Postuláty pro analgezii a anestezii během porodu:

• pokud je účinek léku nepředvídatelný a/nebo je výskyt nežádoucích účinků vysoký, lék se nepoužívá;
• Anesteziolog používá metodu anestezie (analgezie, punkce atd.), kterou ovládá nejlépe.

Anesteziologická příručka v porodnictví podmíněně obsahuje 5 oddílů.

První částí je anestezie během porodu, včetně porodu v poloze pánevní a vícečetného těhotenství:

• u zdravé těhotné ženy s fyziologickým průběhem těhotenství;
• u těhotné ženy s extragenitální patologií;
• u těhotné ženy s gestózou;
• u těhotné ženy s gestózou na pozadí extragenitální patologie.

Je třeba poznamenat, že pravděpodobnost vzniku abnormální porodní činnosti (ALA) se zvyšuje od první do poslední skupiny, tj. počet fyziologických porodů klesá, v souvislosti s čímž je vytvořena následující část.

Druhou částí je anestezie při porodu přirozenými porodními cestami u těhotných žen výše uvedených skupin s ARDS, které podléhají léčbě, s polohou pánevní a vícečetným těhotenstvím.

Někdy, při slabém RD a/nebo intrauterinní hypoxii plodu ve druhé době, kdy je promarněna možnost císařského řezu, je indikována aplikace porodnických kleští, která vyžaduje anesteziologickou podporu.

ADH se nejčastěji rozvíjí u těhotných žen s těžkou porodnickou a gynekologickou anamnézou (AHA), extragenitální patologií, gestózou, ale může být také důsledkem nesprávné taktiky vedení porodu. Opakované nesystematické užívání uterotonik (oxytocinu) může být jednou z příčin diskoordinace kontraktilní funkce dělohy. Předávkování těmito léky může vést k hypoxii a dokonce k úmrtí plodu. Je třeba si uvědomit, že v případě diskoordinace porodní činnosti (DLD) a AG je užívání ganglioblokátorů kontraindikováno, protože způsobují hypotenzi dělohy a přispívají k rozvoji ischemického poškození neuronů mozku u plodu.

ARD zahrnuje:

• slabost RD:
• primární;
• sekundární;
• slabost při tlačení;
• nadměrně silný RD;
• RD diskoordinace;
• dyskondinace;
• hypertonicita dolního segmentu dělohy;
• křečovité kontrakce (děložní tetanie);
• cervikální dystokie.

V přítomnosti OAG, extragenitální patologie, gestózy, chronické fetální hypoxie není léčba diskoordinace RD indikována; porod je vhodný císařským řezem. To je dáno skutečností, že všechny výše uvedené faktory ohrožují život těhotnou ženu i plod při konzervativním zvládání porodu. Diskoordinace RD predisponuje ke komplikacím, jako je ruptura dělohy, embolie plodovou vodou a odloučení placenty, které jsou doprovázeny hypotonickým a/nebo koagulopatickým krvácením. Gestóza ve formě preeklampsie, eklampsie a HELLP syndromu, prolaps pupeční šňůry s koncem pánevním a abnormální polohy plodu jsou indikacemi k abdominálnímu porodu.

Třetí částí anestezie v porodnictví bude tedy anestetická podpora císařského řezu u těhotných žen výše uvedených skupin s ARD, které není přístupné nebo nelze léčit, s polohou plodu koncem pánevním a abnormální polohou plodu, s vícečetným těhotenstvím.

Situace jako manuální vyšetření děložní dutiny, manuální oddělení/vyjmutí placenty, obnova hráze, kyretáž děložní dutiny po pozdním potratu a ukončení těhotenství (operace ničící plod) spojuje fakt, že jejich anestetická podpora nezahrnuje úkol eliminovat škodlivé účinky léků na plod - to je čtvrtá část anestezie v porodnictví: anestetická podpora drobných porodnických operací u těhotných žen (rodících žen) výše uvedených skupin.

Těhotné ženy mohou potřebovat chirurgický zákrok z důvodu stavů nesouvisejících s těhotenstvím; proto bude pátou částí anestezie v porodnictví anestetická podpora chirurgických zákroků nesouvisejících s těhotenstvím u těhotných žen výše uvedených skupin.

Nutnost takové gradace počátečních a rozvíjejících se funkčních poruch během/v důsledku těhotenství je dána skutečností, že mohou významně snížit adaptační schopnosti těhotné ženy a plodu, a tím změnit jejich reakci na farmakologické účinky. Jedinečnost fyziologicky probíhajícího těhotenství spočívá v tom, že kombinuje adaptační syndromy, protože se jedná o fyziologický proces, a maladaptaci, protože probíhá při vysoké úrovni reakce životně důležitých orgánů a systémů, která není typická pro zdravého dospělého. Čím vyšší je tedy stupeň funkčních poruch u těhotné ženy, tím větší je riziko komplikací těhotenství, porodu (spontánního i chirurgického) a jejich anesteziologické podpory v důsledku prevalence maladaptačního procesu.

Indikací pro anestezii během porodu je silná bolest na pozadí zavedených RD (pravidelných kontrakcí) s otevřením děložního čípku o 2-4 cm a absencí kontraindikací (určuje porodník, ale typ anestezie během porodu volí anesteziolog).

Objektivním kritériem, které nám umožňuje posoudit individuální práh bolesti těhotné ženy a taktiku anestezie během porodu, je vztah mezi kontrakcemi a porodní bolestí, na jehož základě byl sestaven analgetický algoritmus:

• s velmi vysokým prahem bolesti se bolest během kontrakcí téměř necítí a anestezie během porodu není nutná;
• při vysokém prahu bolesti je bolest pociťována po dobu 20 sekund ve vrcholu kontrakce. V prvním období je indikováno použití analgetik, ve druhém - přerušovaná inhalace oxidu dusného s O2 v poměru 1:1;
• při normálním prahu bolesti není bolest po dobu prvních 15 sekund kontrakce cítit, poté se bolest objeví a trvá 30 sekund. V prvním období je také indikováno použití analgetik, ve druhém - neustálá inhalace oxidu dusného s O2 v poměru 1:1;
• s nízkým prahem bolesti je bolest pociťována po celou dobu kontrakce (50 s); je indikována ejakulace nebo alternativní možnost - intravenózní podávání analgetik a trankvilizérů v první době a konstantní inhalace oxidu dusného s O2 v poměru 2: 1 (kontrola je nutná kvůli riziku fetální hypoxie) - ve druhé.

Anestezie při porodu oxidem dusným se v naší zemi z různých důvodů nerozšířila, technické možnosti a postoje k regionálním metodám analgezie a anestezie byly nestabilní, což neumožňovalo včasné a rozsáhlé posouzení jejich výhod a nevýhod v praxi. Postoj k použití anxiolytik (trankvilizérů) při porodu byl diskutován výše. V tomto ohledu můžeme z uvedeného algoritmu vyvodit pouze první část: stanovení individuálního prahu bolesti na základě vztahu mezi kontrakcemi a porodní bolestí.

Druhá část algoritmu - taktika anestezie během porodu vyžaduje zásadní zlepšení na základě výsledků nedávných studií hodnotících těhotenství z hlediska SIRS a syndromu placentární ischemie/reperfuze. Dlouhodobě se k anestezii během porodu používala narkotická (trimeperidin, fentanyl) a nenarkotická (metamizol sodný a další NSAID) analgetika podávaná intravenózně nebo intramuskulárně. V poslední době se hojně diskutuje otázka úplného opuštění intramuskulárního podávání opioidů. Z hlediska farmakokinetiky a farmakodynamiky je tato cesta podání považována za nevhodnou kvůli své nekontrolovatelnosti. Nejběžnějším opioidem používaným v naší zemi k anestezii během porodu je trimeperidin. Podává se intravenózně při zavedené RD a dilataci děložního hrdla alespoň 2-4 cm. Použití narkotických analgetik během latentní nebo rané aktivní fáze porodu může oslabit děložní kontrakce. Zároveň anestezie během porodu trimeperidinem při zavedené RD pomáhá eliminovat její diskoordinaci v důsledku snížení uvolňování adrenalinu. Podávání trimeperidinu by mělo být ukončeno 3-4 hodiny před porodem. Možnost jeho použití 1-3 hodiny před porodem (při absenci alternativy) by měla být dohodnuta s neonatologem, protože T1/2 trimeperidinu u plodu je 16 hodin, což zvyšuje riziko deprese CNS a respirační tísně u novorozence. Je třeba poznamenat, že agonisté-antagonisté opiátových receptorů a tramadol nemají oproti agonistům žádné výhody, protože jsou také schopni inhibovat dýchání a funkci centrálního nervového systému, ale vzhledem ke specifickému mechanismu účinku a stavu plodu je stupeň jejich potlačení nepředvídatelný.

V tomto ohledu je EA v současnosti nejoblíbenější metodou anestezie během porodu, protože účinně eliminuje bolest, aniž by ovlivňovala vědomí rodící ženy a schopnost s ní spolupracovat. Kromě toho snižuje metabolickou acidózu a hyperventilaci, uvolňování katecholaminů a dalších stresových hormonů, což má za následek zlepšení placentárního prokrvení a stavu plodu.

Aby bylo možné systematizovat indikace pro použití různých léků a metod jejich aplikace pro anestezii během porodu, je nutné vytvořit nový algoritmus založený nejen na posouzení těhotenství z pozice SIRS, ale také na identifikaci dysfunkce nespecifických mechanismů vzniku celkového adaptačního syndromu u těhotné ženy a plodu/novorozence k procesu těhotenství/porodu. Je známo, že více než 70 % pacientek podstupujících operaci jsou sympatotonici (dysfunkce SAS - nespecifický spouštěcí článek při vzniku celkového adaptačního syndromu). V důsledku toho je počáteční stav ANS u žen před otěhotněním často charakterizován sympatikotonií.

V tomto ohledu ani fyziologicky probíhající těhotenství není doprovázeno tendencí k vagotonii (norma těhotenství), ale sympatikotonií. Přítomnost extragenitální patologie (obvykle z kardiovaskulárního systému) a/nebo gestózy přispívá k progresi sympatikotonie u 80 % této kategorie těhotných žen. Syndrom bolesti během porodu, obzvláště výrazný, uzavírá začarovaný kruh negativního vlivu sympatikotonie (dysfunkce ANS) na vznik kompenzované metabolické reakce těla matky a plodu (generální adaptační syndrom) na proces porodu a převádí jej do dekompenzované fáze (komplikace).

Zejména nadměrné uvolňování katecholaminů (adrenalinu) stimulací beta2-adrenergních receptorů může snížit frekvenci a sílu kontrakcí a zpomalit tak porodní proces. Zvýšený OPSS v důsledku hyperkatecholaminémie významně snižuje uteroplacentární průtok krve, což v důsledku hypoxie vede ke zvýšené transplacentární permeabilitě a progresi poškození endotelu. V důsledku toho se s rostoucí sympatikotonií zvyšují indikace pro použití regionálních metod analgezie/anestezie a léků s neopiátovou analgetickou aktivitou během porodu, realizovanou prostřednictvím účinku na vegetativní složku bolesti (centrální alfa-adrenergní agonisté).

Zároveň je třeba si uvědomit, že gestóza je SVR, která je, jelikož je nespecifická, doprovázena nespecifickým syndromem ischemie/reperfuze, v tomto případě placenty. Příčinami placentární ischemie jsou poruchy tvorby trofoblastů, syntézy endotelinu v prvním trimestru těhotenství, defekty ve vývoji spirálních tepen, hypertrofie placenty, cévní onemocnění a poruchy imunity. Dobré výsledky užívání antagonistů vápníku u gestózy zřejmě nesouvisejí ani tak s účinkem léků na hladké svaly cév, jako s prevencí vápníkového mechanismu poškození buněk (eliminace dysfunkce sekundárního posla - vápníku) a snížením aktivity fagocytů. Úlohu vápníkového mechanismu poškození buněk potvrzují studie, které zjistily zvýšení intracelulární koncentrace vápníku v endotelu těhotných žen s gestózou ve srovnání se zdravými těhotnými i netěhotnými ženami. Koncentrace vápenatých iontů v endotelu korelovala s hladinou ICAM-1. Kromě sympatikotonie tedy stupeň projevu syndromu placentární ischemie určuje také povahu metabolické odpovědi matky a plodu/novorozence na porodní proces. Endoteliální insuficience matky a vaskulární insuficience placenty tedy diktují potřebu použití léků s neopiátovou analgetickou aktivitou pro anestezii během porodu, která se realizuje zvýšením tkáňové rezistence vůči hypoxii. Mezi takové léky patří antagonisté vápníkových kanálů (nifedipin, nimodipin, verapamil atd.) a do určité míry i beta-blokátory (propranolol atd.).

U těžké gestózy (SIRS - nespecifická reakce organismu), v jejíž patogenezi hrají kromě dysregulace syntézy cytokinů hlavní roli mediátory bolesti a zánětu aktivované Hagemanovým faktorem (hemostázový systém, kinin-kalikrein, komplement a nepřímo - arachidonová kaskáda), jsou indikovány léky s neopiátovou analgetickou aktivitou v důsledku inhibice syntézy a inaktivace těchto mediátorů. Mezi takové léky patří inhibitory proteáz, včetně jejich syntetického analogu kyseliny tranexamové, a NSAID, které inhibují syntézu algogenních PG. Tyto léky jsou obzvláště účinné v prevenci klinických projevů druhé „mediátorové vlny“ SIRS v reakci na poškození tkání (císařský řez, rozsáhlé trauma tkání během porodu).

Algoritmus anestezie během porodu tedy vypadá takto.

Anestezie pro spontánní porod

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Intravenózní analgezie

Nejčastěji se anestezie během porodu u zdravých těhotných žen s fyziologickým průběhem těhotenství provádí pomocí kombinace léků z několika farmakologických skupin podávaných intravenózně (schéma 1):

Trimeperidin i.v. 0,26 mg/kg (20–40 mg), frekvence podávání je určena klinickou vhodností
+
difenhydramin i.v. 0,13–0,26 mg/kg (až do 10–20 mg), frekvence podávání je určena klinickou vhodností
+
atropin i.v. 0,006–0,01 mg/kg, jednorázová dávka nebo methocinium-jodid i.v. 0,006–0,01 mg/kg, jednorázová dávka.

Užívání opioidů může být v 50 % případů doprovázeno nevolností a zvracením způsobeným stimulací chemoreceptorové spouštěcí zóny centra zvracení. Narkotická analgetika inhibují motilitu gastrointestinálního traktu, což zvyšuje riziko regurgitace a aspirace žaludečního obsahu do průdušnice během celkové anestezie. Kombinace léků z výše uvedených skupin pomáhá předcházet rozvoji těchto komplikací.

V případě kontraindikací pro podání trimeperidinu, přítomnosti počáteční sympatikotonie, je indikován následující anesteziologický režim během porodu (schéma 2):

Klonidin i.v. 1,5-3 mcg/kg, jednorázová dávka
+
ketorolak i.v. 0,4 mg/kg, jednorázová dávka
+
difenhydramin i.v. 0,14 mg/kg, jednorázová dávka
+
atropin i.v. 0,01 mg/kg, jednorázová dávka. Pokud je analgetický účinek nedostatečný, podává se po 30-40 minutách navíc klonidin: Klonidin i.v. 0,5-1 mcg/kg (ale ne více než 2,5-3,5 mcg/kg), jednorázová dávka.

Těhotným ženám s počáteční sympatikotonií, extragenitální patologií, gestózou, koncem pánevním a vícečetným těhotenstvím (obvykle onemocnění a komplikace těhotenství doprovázené dysfunkcí ANS - sympatikotonie) je kromě výše uvedeného znázorněno následující schéma (Schéma 3):

Trimeperidin i.v. 0,13-0,26 mg/kg (do 20 mg), frekvence podávání je určena klinickou vhodností
+
difenhydramin i.v. 0,13-0,26 mg/kg (do 10-20 mg), frekvence podávání je určena klinickou vhodností
+
atropin i.v. 0,01 mg/kg, jednorázová dávka nebo methocinium-jodid i.v. 0,01 mg/kg, jednorázová dávka
+
klonidin i.v. 1,5-2,5 mcg/kg (do 0,15-0,2 mg), frekvence podávání je určena klinickou vhodností. V případě rigidního děložního čípku se těhotným ženám všech výše uvedených skupin dodatečně podává natrium-oxybát. Naše dlouhodobé zkušenosti s užíváním tohoto léku ukázaly, že nebezpečí jeho podávání těhotným ženám s hypertenzí jakékoli geneze (včetně gestózy) je neuvěřitelně přehnané:

Natrium-oxybutyrát intravenózně 15-30 mg/kg (až 1-2 g), frekvence podávání je určena klinickou proveditelností. Může vyvstat otázka: proč rozlišovat poslední tři skupiny, pokud jsou výše uvedené schémata použitelná pro všechny? Faktem je, že závažnost a klinický význam útlumu CNS a respirační deprese u novorozence závisí na farmakologických vlastnostech a dávkách použitých léků, zralosti a pH fetální krve. Nedonošenost, hypoxie a acidóza významně zvyšují citlivost na léky, které tlumí centrální nervový systém. Závažnost výše uvedených poruch u plodu závisí na přítomnosti a závažnosti gestózy a extragenitální patologie. Kromě toho 10-30 % pacientek není citlivých nebo je slabě citlivých na narkotická analgetika, která neovlivňují vegetativní složku bolesti. V tomto ohledu by měla být volba léků (narkotických a/nebo nenarkotických analgetik), dávek, rychlosti a doby (do okamžiku porodu) jejich podávání u těhotných žen těchto skupin optimální (minimální, ale v jednotlivých skupinách odlišná, což je dáno dovedností a zkušenostmi lékaře). V důsledku toho je u těhotných žen s vysokým a normálním prahem bolesti v posledních třech skupinách vhodnější použití kombinace analgetik s neopiátovým mechanismem účinku v kombinaci (dle indikací) s opioidy (snížená dávka) a/nebo EA, než anestezie během porodu trimeperidinem (opioidy).

Adekvátní anestezie během porodu doprovázená anomálií porodní činnosti (ALA) může 1,5–3krát urychlit otevření děložního čípku, tj. eliminovat ALA v důsledku snížení uvolňování katecholaminů a normalizace děložního průtoku krve. V tomto ohledu zůstávají pro tuto kategorii těhotných žen relevantní výše uvedené principy (metody) anestezie během porodu (s důrazem na epidurální anestezii).

V závislosti na stupni sympatikotonie a placentární insuficience (gestózy) se upřednostňují metody, které zahrnují klonidin, beta-blokátory a antagonisty vápníku. U této kategorie těhotných žen není možné stanovit jasnou hranici mezi anestezií během porodu a terapií ARD. Úkoly manuálu neobsahují popis metod léčby ARD (jedná se o porodnický problém, který je v porodnicích řešen s vysokou úrovní farmakoracionality rozvojem komplexní porodnicko-anesteziologicko-neonatální péče).

Anestezie při porodu a antagonisté vápníku

Je známo, že antagonisté vápníku mají antiischemické, tokolytické, středně silné analgetické, sedativní a slabé myoplegické vlastnosti.

Indikace pro použití antagonistů vápníku:

• předčasný porod;
• nadměrně silná pracovní aktivita - za účelem snížení hypertonicity myometria;
• hypertenzní forma slabé porodní aktivity - s cílem normalizovat zvýšený bazální tonus dělohy;
• DRD (nepravidelné kontrakce, poruchy jejich rytmu) - k normalizaci tonusu dělohy;
• intrauterinní hypoxie plodu způsobená ARD - intrauterinní resuscitace;
• příprava na porod při absenci biologické připravenosti a patologickém předběžném období.

Kontraindikace pro použití antagonistů vápníku:

• u všech antagonistů vápníku - arteriální hypotenze;
• u verapamilu a diltiazemu - syndrom chorého sinu, AV blokáda II. a III. stupně, těžká dysfunkce levé komory, WPW syndrom s antegrádním vedením impulzů po dalších drahách;
• u derivátů dihydropyridinu - těžká aortální stenóza a obstrukční forma hypertrofické kardiomyopatie.

Při užívání těchto léků během léčby prazosinem, eufylinem, síranem hořečnatým, beta-blokátory je nutná opatrnost, zejména při intravenózním podávání. Zařazení nifedipinu nebo riodipinu do výše uvedených režimů u zdravých těhotných žen, těhotných žen s gestózou, s hypokinetickým typem hemodynamiky je kromě zesílení analgezie doprovázeno zvýšením indexu tepové tepny, SI a snížením TPR (při absenci hypovolemie), příznivými změnami kardiotokografických parametrů plodu, což nám umožňuje považovat užívání léků za intranatální ochranu před hypoxií: Nifedipin sublingválně, transbukálně nebo perorálně až do 30-40 mg na porod, frekvence podávání je určena klinickou vhodností, nebo Riodipin perorálně 30-40 mg na porod, frekvence podávání je určena klinickou vhodností.

Těhotným ženám s hyper- a eukinetickými typy hemodynamiky se doporučuje užívat verapamil nebo propranolol v závislosti na typu ARD.

Verapamil se podává intravenózně kapačkou nebo infuzní pumpou, v závislosti na účelu a dosaženém výsledku (po dosažení tokolýzy se podávání obvykle ukončí):

Verapamil se podává intravenózně kapačkou v dávce 2,5–10 mg nebo infuzní pumpou rychlostí 2,5–5 mg/h, délka léčby je stanovena klinickou vhodností.

Vápenaté ionty v cytoplazmě buněk iniciují procesy, které vedou k poškození mozku plodu během reoxygenace po hypoxii v důsledku aktivace uvolňování glutamátu a aspartátu, proteáz, fosfolipázy a lipoxygenázy. V tomto ohledu by farmakologická prevence posthypoxického poškození mozku u plodu, které se vyvíjí za podmínek placentární insuficience, měla zahrnovat použití antagonistů vápníku.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Anestezie při porodu a beta-blokátory

Propranolol (beta-blokátor) zesiluje účinek narkotických a nenarkotických analgetik, anestetik, eliminuje pocit strachu, napětí, má antistresové a porodní aktivační účinky, zvyšuje stupeň neurovegetativní inhibice (NVI) během anestezie. Porodní aktivační účinek propranololu je způsoben blokádou beta-adrenergních receptorů dělohy a zvýšením citlivosti alfa-adrenergních receptorů na mediátory (norepinefrin) a uterotonika. Lék se podává sublingválně (je nutné upozornit na lokální anestetický účinek léku) po intravenózním podání atropinu, difenhydraminu a ketorolaku (schémata 1 a 2; v případě silného bolestivého syndromu v kombinaci s trimeperidinem - ne více než 2/3 stanovené dávky) v kombinaci s chloridem vápenatým, pokud je úkolem léčit DRD:

Propranolol sublingválně 20-40 mg (0,4-0,6 mg/kg)
+
Chlorid vápenatý, 10% roztok, intravenózně 2-6 mg.

V případě potřeby lze tuto dávku propranololu opakovat dvakrát v intervalu jedné hodiny, pokud porodník nepozoruje dostatečný účinek léčby DRD.

Kontraindikace k použití beta-blokátorů zahrnují bronchiální astma, CHOPN, oběhové selhání II.-III. stupně, bradykardii plodu, nadměrně silný porod, hypertonicitu dolního segmentu a tetanii dělohy.

Pokud porod trvá 18 hodin nebo déle, jsou energetické zdroje dělohy a těla těhotné ženy vyčerpány. Pokud se během těchto 18 hodin projeví primární slabost porodní činnosti a možnost ukončení porodu v následujících 2-3 hodinách je zcela vyloučena (stanoví porodník), je indikováno poskytnout rodící ženě léky navozený spánek a odpočinek. Anestetická pomoc se poskytuje podle jednoho z výše uvedených schémat, ale s povinným použitím natriumoxybutyrátu:

Natriumoxybutyrát intravenózně 30-40 mg/kg (2-3 g).

V případě absolutních kontraindikací k jeho použití se používá Droperidol: Droperidol intravenózně 2,5-5 mg.

V případě sekundární slabosti porodní aktivity je taktika anesteziologa podobná, ale léky indukovaný spánek a odpočinek by měly být kratší. V tomto ohledu se dávka natrium-oxybutyrátu snižuje.

Natriumoxybutyrát intravenózně 20-30 mg/kg I (1-2 g).

Pokud je nutné použít porodnické kleště, lze použít následující: intravenózní anestezii na bázi ketaminu nebo hexobarbitalu; intravenózní anestezii během porodu na bázi ketaminu nebo hexobarbitalu

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Úvod do anestezie a její udržování během porodu:

Ketamin intravenózně 1 mg/kg, jednorázová dávka nebo hexobarbital intravenózně 4–5 mg/kg, jednorázová dávka
±
klonidin intravenózně 1,5–2,5 mg/kg, jednorázová dávka.

Ketamin se podává po premedikaci v dávce 1 mg/kg, v případě potřeby v kombinaci s klonidinem (analgetický účinek klonidinu se rozvíjí 5–10 minut po intravenózním podání).

Během intravenózní anestezie během porodu lze krátkodobé relaxace dělohy dosáhnout také podáním nitroglycerinu (intravenózně, sublingválně nebo intranazálně), za předpokladu, že je eliminována hypovolemie.

Inhalační anestezie během porodu

U rodících žen s gestózou se ketamin nahrazuje hexenalem nebo se provádí masková anestezie (halothan nebo lepší analogy - krátkodobé pro relaxaci dělohy, oxid dusný, kyslík):

Oxid dusný s kyslíkem inhalačně (2:1,1:1)
+
halothan inhalačně do 1,5 MAC.

Retonární anestezie během porodu

Pokud je epidurální anestezie podávána během porodu, není s aplikací porodnických kleští problém.

Metodou volby je také CA, pokrývající segmenty T10-S5:

Bupivakain, 0,75% roztok (hyperbarický roztok), subarachnoideum 5-7,5 mg, jednorázová dávka nebo Lidokain, 5% roztok (hyperbarický roztok), subarachnoideum 25-50 mg, jednorázová dávka.

Výhody:

• snadnost implementace a kontroly - vzhled mozkomíšního moku;
• rychlý rozvoj účinku;
• nízké riziko toxických účinků anestetika na kardiovaskulární systém a centrální nervový systém;
• nemá depresivní účinek na kontraktilní aktivitu dělohy a stav plodu (při zachování stabilní hemodynamiky);
• Spinální analgezie je levnější než epidurální a celková anestezie.

Nedostatky:

• arteriální hypotenze (zmírněna rychlou infuzí a intravenózním podáním efedrinu);
• omezená doba trvání (přítomnost speciálních tenkých katétrů problém řeší);
• bolest hlavy po punkci duralu (použití jehel menšího průměru významně snížilo výskyt této komplikace).

Nezbytné:

• sledování adekvátnosti spontánního dýchání a hemodynamiky,
• plná připravenost k převedení pacienta na umělou plicní ventilaci a provedení korekční terapie.