Epidurální anestezie u porodu

Technika katetrizace epidurálního prostoru je popsána v mnoha manuálech; nejoblíbenější epidurální anestezií u porodu je technika ztráty odporu. Lze použít lidokain a bupivakain. Srovnávací studie použití různých MA u porodu neodhalily žádné rozdíly v hodnocení novorozenců podle Apgarovy stupnice, KOS ukazatelů a neuropsychického stavu. Je třeba poznamenat, že použití bupivakainu v koncentraci 0,25-0,5 % může způsobit vysoký stupeň motorické blokády, která je doprovázena 5násobným zvýšením frekvence aplikace porodnických kleští a 3násobným zvýšením zadní okcipitální předložení. V současné době je 0,125% bupivakain považován za lék volby pro epidurální anestezii u porodu, protože v této koncentraci nemá negativní vliv na dynamiku porodního aktu. Použití MA v nízkých koncentracích může vést k nedostatečné analgezii (častěji u sympatotonik). Kombinace MA s centrálním alfa-agonistou (klonidinem) zlepšuje kvalitu analgezie a pomáhá snižovat dávku a frekvenci nežádoucích účinků.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidurální anestezie během porodu v první fázi

Pokud se v první době porodu provádí epidurální anestezie, je nutné provést senzorický blok na úrovni T10-L1. Punkce a katetrizace epidurálního prostoru pro úlevu od porodní bolesti se provádí na úrovni L3.

Délka normálního porodu je u prvorodiček 12–14 hodin a u znovurodiček 7–8 hodin. Kategorie patologického porodu zahrnuje porod trvající déle než 18 hodin. Za rychlý porod se považuje porod trvající 4 až 6 hodin u prvorodiček a 2–4 hodiny u znovurodiček. Rychlý porod trvá u prvorodiček 4 hodiny nebo méně a u znovurodiček 2 hodiny nebo méně.

První doba porodní (období otevírání) trvá u prvorodiček 8–12 hodin a u vícerodiček 5–8 hodin, začíná objevením se pravidelných kontrakcí a končí úplným otevřením děložního čípku. Fáze pomalého otevírání děložního čípku se vyznačuje jeho postupným vyhlazováním a pomalým otevíráním o 2–4 cm. Fáze rychlého otevírání se vyznačuje častými kontrakcemi (každé 3–5 minuty) a rychlým otevřením děložního čípku na 10 cm. Druhá doba (období vypuzení) trvá od okamžiku úplného otevření děložního čípku do narození dítěte – 1–2 hodiny u prvorodiček – od 5 minut do 1 hodiny u vícerodiček. Druhá doba se dělí na 2 fáze. 1. fáze – od úplného otevření děložního čípku do zavedení hlavičky; 2. fáze – od zavedení hlavičky plodu do jeho narození.

Třetí období (poporodní) začíná okamžikem narození dítěte a končí oddělením placenty a obalů od stěn dělohy a jejich porodem.

Bolest v první době porodní je způsobena kontrakcemi a otevíráním děložního čípku. Nervová vlákna přenášející tyto bolestivé pocity vstupují do míchy na úrovni Th10-Th12. Viscerální aferenty, které vedou bolest, když porod vstupuje do aktivní fáze, dosahují plexů dělohy a jejího děložního čípku jako součást sympatických nervů, poté procházejí hypogastrickým a aortálním plexem do míchy jako součást kořenů Th10-L1. Výskyt bolesti v hrázi naznačuje začátek vypuzení plodu a nástup druhé doby porodní. Protahování a komprese anatomických struktur pánve a hráze bolest zesiluje. Senzorickou inervaci hráze provádí pudendální nerv (S2-S4), proto bolest ve druhé době pokrývá dermatomy Th10-S4.

MA lze zavést do epidurálního prostoru pouze po zahájení aktivního porodu!

Epidurální anestezie během porodu se zahajuje, když je děložní hrdlo u prvorodiček rozšířeno o 5-6 cm a u vícerodiček o 4-5 cm po infuzním předběžném podání 500-1000 ml roztoků bez dextrózy a testovací dávky (1% lidokain nebo 0,25% bupivakain 7-3-4 ml) MA k vyloučení subarachnoidálního nebo intravaskulárního zavedení katétru.

Předběžné podání: Chlorid sodný, 0,9% roztok, intravenózně I 500-1000 ml, jednorázově.

Testovací dávka: Bupivakain, 0,25% roztok, epidurálně 3-4 ml, jednou nebo Lidokain, 1% roztok, epidurálně 3-4 ml, jednou ± Adrenalin epidurálně 15-20 mcg, jednou (dle indikace).

Intravenózní podávání léků může způsobit závratě, kovovou chuť v ústech, tinnitus, brnění v ústech. U těhotných žen technika podávání testovací dávky ne vždy zabrání vstříknutí anestetika do lumen cévy. Pokud u rodící ženy, která neužívá beta-blokátory, podání MA s adrenalinem (15-20 mcg) po dobu 30-60 sekund způsobí zvýšení srdeční frekvence o 20-30/min, katétr (jehla) je v lumen cévy. Diagnostická hodnota tohoto testu není absolutní, protože srdeční frekvence může během kontrakcí výrazně kolísat. V literatuře je popsán rozvoj bradykardie u rodící ženy po intravenózním podání 15 mcg adrenalinu. Kromě toho bylo prokázáno, že tato dávka adrenalinu snižuje průtok krve dělohou (stupeň snížení zřejmě závisí na úrovni počáteční sympatikotonie) a způsobuje u plodu/novorozence úzkost. V tomto ohledu se roztoky MA obsahující adrenalin často používají pouze jako testovací dávka.

Subarachnoidální podání anestetika je doprovázeno návalem horka, necitlivostí kůže a slabostí svalů dolních končetin.

Monitorování vitálních funkcí se provádí každou minutu během prvních 5 minut, poté každých 5 minut po dobu 20 minut a nakonec každých 15 minut. První dávka anestetika se podává pomalu, ve zlomcích, 2-3 ml v intervalech 30-60 sekund, dokud není dosaženo vypočítané dávky: Bupivakain, 0,25% roztok, epidurálně 10-12 ml, jednorázově nebo Lidokain, 1% roztok, epidurálně 10-12 ml, jednorázově ± 1 Klonidin epidurálně 50-150 mcg, dle indikace (obvykle ve zlomcích). EA se pokračuje podle jednoho ze schémat: pokud se bolest objeví před začátkem druhé periody, znovu se podává MA (10-12 ml); provádí se kontinuální epidurální infuze se zavedením počátečního objemu anestetika za hodinu, ale v poloviční koncentraci (rychlost podávání se upravuje v závislosti na účinnosti epidurální anestezie během porodu).

Při kombinaci MA s klonidinem se analgetický účinek dostaví během 15 minut a trvá přibližně 3-5 hodin.

Indikace pro epidurální anestezii:

• když jsou jiné metody úlevy od bolesti neúčinné;
• ženy v porodu s gestózou a těžkou hypertenzí;
• těhotné ženy s extragenitální patologií;
• ženy v rodící fázi s DRD;
• těhotné ženy s vícečetným těhotenstvím a polohou plodu v poloze pánevní;
• během porodu aplikací porodnických kleští.

Výhody epidurální anestezie:

Tato technika je účinná, předvídatelná, zřídka způsobuje komplikace; a pacientka je schopna spolupracovat se zdravotnickým personálem; o kontinuální infuze anestetika katétrem udržuje pohodlí ženy po celou dobu porodu; a pokud je nutný císařský řez, poskytuje odpovídající úroveň ochrany.

Výhody kontinuální infuze:

• konstantnější úroveň analgezie;
• nižší celková dávka lokálního anestetika;
• menší riziko vzniku toxické reakce na něj.

Nevýhody kontinuální infuze:

• dodatečné náklady na infuzní pumpy;
• potřeba ředění MA;
• riziko neúmyslného vyjmutí katétru z epidurálního prostoru a nevhodné anestetické infuze.

Relativní kontraindikace epidurální anestezie:

• odmítnutí pacienta tohoto typu anestezie,
• anatomické a technické obtíže při provádění manipulace;
• neurologických onemocnění.

Absolutní kontraindikace epidurální anestezie:

• nedostatek kvalifikovaného anesteziologického personálu a monitorovacího vybavení;
• přítomnost infekce v oblasti plánované punkce;
• léčba antikoagulancii nebo poruchami krvácivosti;
• hypovolemie (TK
• nádor v místě plánované punkce;
• objemové intrakraniální procesy;
• výrazné anomálie páteře.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Epidurální anestezie během porodu ve druhé fázi

Ve druhé době porodu by měla být epidurální anestezie během porodu rozšířena na dermatomy S2-L5. Pokud není epidurální katétr zaveden v první době porodní, provádí se punkce a katetrizace epidurálního prostoru vsedě. Pokud byl katétr zaveden, je rodička před podáním anestetika přemístěna do vsedě. V případě potřeby se provede infuzní zátěž a podá se testovací dávka MA (3-4 ml).

Pokud po 5 minutách nejsou žádné známky vniknutí anestetika do krve nebo subarachnoidálního prostoru, podává se 10-15 ml léku rychlostí maximálně 5 ml za 30 sekund:

Bupivakain, 0,25% roztok, epidurální 10-15 ml, jednorázová dávka nebo Lidokain, 1% roztok, epidurální 10-15 ml, jednorázová dávka.

Rodící žena se uloží do ležící polohy s polštářem pod pravým nebo levým hýžděm, krevní tlak se měří každé 2 minuty po dobu 15 minut, poté každých 5 minut.

Je třeba si uvědomit, že epidurální anestezie během porodu je invazivní zákrok a není bez nežádoucích vedlejších účinků a komplikací. Důležitou součástí bezpečnosti je povědomí všech členů týmu (anesteziolog, porodník a neonatolog) o možných komplikacích epidurální anestezie a jejich schopnost těmto komplikacím předcházet nebo je včas eliminovat. Rodící žena je v centru tohoto procesu: je jediná, kdo dává informovaný souhlas s manipulací, a proto jsou anesteziolog a porodník (společně) povinni poskytnout jí objektivní informace o riziku. Vzhledem k tomu, že jakékoli poporodní problémy lze snadno svést na epidurální anestezii, je nutné informovat všechny zúčastněné (lékaře i rodící ženu) o skutečném riziku a problémech, které s ním časově pouze souvisejí.

Nízké dávky kyseliny acetylsalicylové užívané těhotnou ženou nejsou kontraindikací pro epidurální anestezii. Profylaktické užívání heparinu se ukončí 6 hodin před epidurální anestezií, ale hodnoty protrombinového času a APTT by měly být normální. Pokud je počet krevních destiček vyšší než 100 x 103/ml, je epidurální anestezie bezpečná bez koagulačních testů. Pokud je počet krevních destiček 100 x 103 - 50 x 103/ml, je nutné monitorování hemostázy z hlediska DIC syndromu; v případě normálních výsledků není epidurální anestezie kontraindikována. Pokud je počet krevních destiček 50 x 103/ml, je epidurální anestezie kontraindikována. Epidurální anestezie navíc není indikována v přítomnosti jizev po děloze, závažného zúžení pánve nebo obrovského plodu (více než 5000 g). Předčasné protržení membrán není kontraindikací pro epidurální anestezii, pokud není podezření na infekci.

Vaginální porod po císařském řezu v dolní části děložní není v současnosti kontraindikací revmatoidní artritidy (RA). Představa, že RA může maskovat bolest způsobenou rupturou dělohy podél jizvy, je považována za neudržitelnou, protože k takové ruptuře často dochází bezbolestně i bez anestezie. Nejspolehlivějším příznakem ruptury dělohy není bolest, ale změny v tónu a povaze děložních kontrakcí.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Problémy s epidurální anestezií při porodu

• obtížnost (nemožnost) katetrizace epidurálního prostoru se vyskytuje v 10 % případů;
• K odběru tekutiny do žilní krve dochází přibližně ve 3 % případů. Náhodná intravaskulární injekce LA může vést k nebezpečným komplikacím, včetně záchvatů a zástavy srdce. S možnou výjimkou Dopplerovy echokardiografie všechny metody identifikace cévní punkce (viz výše) často dávají falešně pozitivní nebo falešně negativní výsledky. Použití nízkých koncentrací LA a pomalá rychlost podávání zvyšují pravděpodobnost detekce intravaskulární injekce dříve, než se rozvinou katastrofické následky;
• K propíchnutí tvrdé pleny dochází přibližně v 1 % případů. Asi 20 % těchto komplikací není v době manipulace rozpoznáno, nebezpečí představuje totální spinální blok; neúmyslné vniknutí jehly nebo katétru do lumen cévy nebo subarachnoidálního prostoru je možné i v případech, kdy se při aspiračním testu nezíská krev nebo mozkomíšní mok;
• neúplný blok se vyskytuje v 1 % případů a je způsoben nedostatečnou dávkou anestetika, jeho jednostranným podáním, subdurálním zavedením katétru nebo přítomností adhezí v epidurálním prostoru;
• Opakované manipulace se provádějí přibližně v 5 % případů. Důvody - vstup do žíly, posunutí katétru, neúplný blok, punkce dura mater;
• Toxicita z akutního nebo kumulativního předávkování LA je při užívání bupivakainu vzácná. Mezi časné příznaky patří závratě a brnění v ústech. Byly hlášeny křeče a zástava krevního oběhu;
• arteriální hypotenze se vyvíjí přibližně v 5 % případů, nejpravděpodobnější příčinou je autonomní blokáda na pozadí ACC syndromu;
• nadměrný motorický blok je nežádoucím účinkem epidurální anestezie během porodu, jehož vývoj závisí na dávce anestetika;
• Rozvoj infekce je při dodržování aseptických opatření vzácný. Nicméně ojedinělé zprávy o epidurálních abscesech zdůrazňují potřebu postnatálního sledování:
• retence moči během porodu je možná i bez použití epidurální anestezie;
• nevolnost a zvracení nejsou spojeny s epidurální anestezií;
• Bolest zad, na rozdíl od všeobecného přesvědčení, není komplikací epidurální anestezie;
• Neonatální potíže nejsou důsledkem správně podané epidurální anestezie, která zlepšuje průtok krve placentou;
• prodloužený porod/zvýšené riziko operativního porodu. Správně provedená epidurální anestezie nezvyšuje riziko operativního porodu. Bylo prokázáno, že časná epidurální anestezie (při 3 cm dilataci děložního čípku) nezvyšuje frekvenci císařských řezů ani instrumentálních porodů;
• Neurologické komplikace jsou častěji způsobeny porodnickými důvody. Mezi neurologické deficity spojené s epidurální anestezií patří komprese míchy hematomem nebo abscesem (může se spontánně objevit u rodících žen bez epidurální anestezie), poškození míchy nebo nervu jehlou nebo vstříknutým vzduchem, neurotoxicita léků úmyslně nebo náhodně zavedených do epidurálního prostoru.

Pečlivé posouzení stavu ženy před a po epidurální anestezii a pečlivé provedení manipulace jsou klíčovými momenty v prevenci a včasné správné diagnostice komplikací. Absence nebo nedostatečný informovaný souhlas těhotné ženy s epidurální anestezií během porodu jsou častou příčinou stížností.