Dopplerovská analýza tepen dolních končetin

U zdravých jedinců byla u všech vyšetřovaných osob provedena lokalizace UPA, OBA a SCA. V případě cévního poškození nebyly signály průtoku krve v UPA získány u 1,7 % vyšetřených jedinců, v OBA u 2,6 % a v SCA u 3,7 %, což bylo u 96 % vyšetřených jedinců důsledkem okluze cévy ve studované oblasti, potvrzené angiografickými daty. Signály z jedné z tepen: PBA nebo PBA (ATS) - nebyly získány u 1,8 % zdravých jedinců a u pacientů se frekvence lokalizace tepen dolních končetin prudce snížila v závislosti na prevalenci léze.

Arteriální signál je obvykle krátký a třísložkový. Počáteční zvuk je hlasitý a vysokofrekvenční a dva následující mají nižší hlasitost a nižší tonalitu. Změny zvukových charakteristik signálů průtoku krve nad zónou stenózy jsou spojeny se zvýšením rychlosti průtoku krve zúženou zónou a s doprovodnou turbulencí. S rostoucí stenózou se mění charakteristiky Dopplerova signálu: frekvence se snižuje, trvání se prodlužuje a třísložková struktura mizí. V případě okluze jsou změny stejné jako v případě těžké stenózy, ale jsou výraznější, signály mají ještě nižší tonalitu a pokračují po celý srdeční cyklus.

Auskultační analýza Dopplerovských signálů průtoku krve je počáteční fází ultrazvukového vyšetření a s určitými zkušenostmi poskytuje dobrou příležitost k lokalizaci cév a rozlišení normálních a patologických signálů průtoku krve. Tato metoda má zvláštní význam při použití ultrazvukových stetoskopů, které nemají záznamová zařízení.

Vyhodnocení Dopplerových křivek rychlosti průtoku krve v tepnách dolních končetin

Registrace dopplerovských signálů průtoku krve ve formě analogových rychlostních křivek (dopplerogram) umožňuje provádět kvalitativní a kvantitativní analýzu rychlosti průtoku krve ve studovaných cévách.

[ 1 ], [ 2 ]

Kvalitativní analýza Dopplerových křivek rychlosti průtoku krve

Normální křivka periferního arteriálního průtoku krve, stejně jako auskultační signál, se skládá ze tří složek:

1. největší odchylka v systole v důsledku přímého průtoku krve;
2. reverzní průtok krve v časné diastole spojený s arteriálním refluxem v důsledku vysokého periferního odporu;
3. odchylka v pozdní diastole způsobená dopředným tokem krve v důsledku elasticity arteriálních stěn.

S postupem stenotického onemocnění se tvar pulzní vlny mění a transformuje se z hlavního typu na kolaterální. Hlavními kritérii pro poruchu tvaru vlny jsou vymizení složky reverzního průtoku krve, otupení rychlostního vrcholu a prodloužení doby náběhu a poklesu rychlosti pulzní vlny.

Normálně jsou všechny křivky charakterizovány strmým vzestupem a poklesem, ostrým vrcholem první složky a výraznou vlnou reverzního průtoku krve. V případě okluze SFA je deformace dopplerogramů detekována z úrovně SCA a v případě okluze OPA je na všech místech zaznamenán kolaterální typ křivky.

Kvantitativní a semikvantitativní analýza Dopplerových křivek rychlosti průtoku krve v tepnách dolních končetin

Kvantitativní vyhodnocení dopplerogramů lze provést na základě analýzy jak analogových křivek rychlosti průtoku krve, tak spektrogramových dat dopplerovských signálů průtoku krve v reálném čase. Při kvantitativním vyhodnocení se analyzují amplitudové a časové parametry dopplerogramu a při semikvantitativním vyhodnocení se analyzují jeho vypočítané indexy. Vzhledem k přítomnosti faktorů měnících tvar dopplerovské křivky rychlosti však existují problémy spojené s interpretací a kvantitativním vyhodnocením dopplerogramů. Amplituda křivky tedy závisí na poloze senzoru a jeho úhlu sklonu vzhledem k ose průtoku krve, hloubce průniku ultrazvuku do tkáně, vzdálenosti senzoru od hlavní zúžené oblasti, nastavení zesílení, interferenci pozadí, superpozici žilních šumů atd. Pokud ultrazvukový paprsek protíná cévu částečně (ne podél celé osy) a zejména pokud je směrován k ose cévy pod úhlem blížícím se 90 ^e, dochází k chybným výsledkům. V tomto ohledu řada výzkumníků navrhla (jako výhodnější) semikvantitativní metodu hodnocení Dopplerogramu - výpočet poměrů charakterizujících tvar vlny a představujících relativní indexy (například pulzační index, dumpingový faktor), jejichž hodnota není ovlivněna výše uvedenými faktory. Řada autorů však tuto metodu kritizuje a dává přednost kvantitativnímu hodnocení signálů průtoku krve na základě dat spektrální analýzy; jiní výzkumníci spojují spolehlivost neinvazivního hodnocení cévního poškození pouze s duplexním skenováním, při kterém se stanovení a analýza signálů průtoku krve provádí ve vizualizované části cévního systému.

Zároveň existuje řada situací, kdy jedinou možnou a diagnosticky významnou neinvazivní metodou pro posouzení cévního poškození je analýza tvaru a kvantitativní hodnocení Dopplerogramu: když jsou možnosti měření SVD omezené, když není možné aplikovat manžetu v poloze proximálně od senzoru, když se místo aplikace manžety shoduje s operační ránou, při hodnocení stavu iliakálních tepen a také když je falešně vysoká SVD stanovena v cévách, které jsou nestlačitelné v důsledku kalcifikace nebo sklerózy arteriální stěny, a to i přes přítomnost arteriálního onemocnění. Podle výstižného vyjádření J. Yao et al. umožňuje záznam pulzní vlny periferních tepen rozpoznání ischemie končetin, podobně jako se EKG používá k diagnostice ischemie myokardu.

Spektrální analýza Dopplerových signálů průtoku krve

Spektrální analýza dopplerovských signálů průtoku krve se rozšířila při práci s kontinuálně vlnovými dopplerovskými systémy pro hodnocení okluzivních lézí extrakraniálních částí karotické pánve, kdy se studovaná oblast nachází v těsné blízkosti umístění senzoru a je možné vyšetřit cévy po jejich délce.

Dostupnost periferních tepen pro lokalizaci průtoku krve pouze v určitých bodech, kde jsou nejblíže povrchu těla, a různé stupně vzdálenosti hlavních míst léze od vyšetřovacího bodu snižují hodnotu spektrální analýzy pro posouzení periferních lézí. Podle dat je tedy záznam dopplerovských spektrálních signálů více než 1 cm distálně od hlavního místa léze diagnosticky nevýznamný a prakticky nerozeznatelný od dopplerovských signálů zaznamenaných proximálně od místa stenózy. Dopplerovská signálová spektra průtoku krve ve stehenních tepnách s 50% monofokální stenózou iliakálních tepen různých lokalizací - neexistuje korelace mezi daty spektrální analýzy a stupněm stenózy: spektrální rozšíření (SB) - hlavní indikátor stenózy charakterizující profil turbulentního proudění - se značně liší - od 19 do 69 %. Důvod tak širokého rozsahu hodnot SB se stejným stupněm zúžení je zřejmý, pokud si vzpomeneme na schéma výskytu turbulence proudění. V cévě je průtok krve laminární. Zmenšení průřezu během stenózy vede ke zvýšení rychlosti proudění. Když se céva po zúžení prudce roztáhne, dojde k „oddělení proudění“, pohyb u stěn se zpomalí, dojde k zpětnému proudění a vznikne turbulence. Proudění pak opět získá laminární charakter. Proto je spektrum získané bezprostředně po zúžení cévy a se spektrálním rozšířením 69 % v tomto případě jediným diagnosticky významným.

Maximální posun Dopplerovy frekvence v systole, který určuje rychlost průtoku krve, se zvyšuje se stenózou a snižuje se s okluzí. Index cévního odporu se snižoval s přechodem ze stenózy do okluze a spektrální rozšíření se zvyšovalo. Největší změny byly pozorovány u pulzačního indexu s přechodem z normálu do okluze.

Srovnávací vyhodnocení dat spektrální analýzy Dopplerovských signálů průtoku krve a analogových křivek rychlosti ukázalo, že nejcitlivějšími známkami rozvoje okluzivního onemocnění byly: snížení nebo vymizení vlny reverzního průtoku krve, zvýšení poměru A/D (zejména v důsledku prodloužení fáze zpomalení), snížení IP _GK a výskyt DF 75 %. U okluze SFA jsme však pozorovali reverzní průtok krve v tepnách dolních končetin u 14 % pacientů a v podkolenní tepně u 4,3 % pacientů. Podobná pozorování popsali M. Hirai a W. Schoop. Nejvíce indikativním a proto nejpoužívanějším indexem okluzivního onemocnění je Goessling-Kingův pulzační index - IP _GK. Změny IP _GK v normě a v proximálních lézích jednoho segmentu se projevily zvýšením hodnoty IP _v distálním směru; Hodnota IP _ecoBA v normě byla nejvyšší, v průměru 8,45 ± 3,71, a individuální variace se pohybovaly v rozmezí 5,6-17,2. IP _GK se významně snižovala s okluzí a prudce klesala se stenózou. Zaznamenali jsme pokles IP _ecoBA ve srovnání s normou s okluzí SFA a distálněji lokalizovaná léze tepen nohy tento ukazatel neovlivnila. Získaná data jsou v souladu s výsledky jiných autorů, kteří prokázali závislost IP _GK na proximálních i distálních lézích:

V izolovaných lézích SFA nebo tepen nohy se pokles IP _GK na odpovídajících úrovních také ukázal jako vysoce spolehlivý. U víceúrovňových lézí byla dynamika IP _GK důležitá pro diagnózu primárně distálních lézí.

Segmentální systolický krevní tlak v dolních končetinách

Aby došlo k průtoku krve mezi dvěma body v cévním systému, musí existovat tlakový rozdíl (tlakový gradient). Současně s tím, jak se arteriální pulzní vlna pohybuje směrem k periferii dolních končetin, se zvyšuje systolický tlak. Toto zvýšení je důsledkem odrazu vlny od oblasti s relativně vysokým periferním odporem a rozdílů v poddajnosti stěn centrálních a periferních tepen. Systolický tlak měřený v kotníku bude tedy normálně vyšší než v paži. V této situaci, aby se udržel průtok krve v distálním směru, musí diastolický a střední tlak postupně klesat. Fyziologické studie zároveň ukázaly, že u okluzivních onemocnění dochází k významnému poklesu diastolického tlaku v dolních končetinách pouze při závažné proximální stenóze, zatímco maximální systolický tlak klesá u nižších stupňů onemocnění. Stanovení maximálního systolického krevního tlaku je proto citlivější neinvazivní metodou pro diagnostiku arteriální stenózy.

První měření segmentálního systolického tlaku u okluzivních onemocnění dolních končetin navrhl T. Winsor v roce 1950 a neinvazivní měření segmentálního systolického tlaku pomocí Dopplerovy metody poprvé popsali v roce 1967 R. Ware a C. Laenger. Metoda zahrnuje použití pneumatické manžety, která se pevně přiloží kolem vyšetřovaného segmentu končetiny a lze ji použít tam, kde je možné manžetu aplikovat. Tlak v manžetě, při kterém se obnoví průtok krve (který je zaznamenán dopplerografií) v distální části končetiny vzhledem k manžetě během dekomprese, je systolický krevní tlak ve výši manžety neboli segmentální systolický tlak. Nezbytnými podmínkami pro získání přesných výsledků jsou dostatečná rychlost dekomprese manžety, opakovaná (až třikrát) měření a vhodná délka a šířka manžety.

Zahraniční výzkumníci věnují zvláštní pozornost velikosti manžet pro měření segmentálního systolického tlaku. Po dlouhé a široké diskusi o této problematice vypracovala Americká kardiologická asociace doporučení, podle kterých by šířka pneumatické manžety měla být 40 % obvodu ve vyšetřovaném segmentu nebo o 20 % větší než průměr vyšetřované oblasti končetiny a délka manžety by měla být dvojnásobkem její šířky.

Pro provedení víceúrovňové manometrie je nutné mít 10 manžet: 6 manžet na paže a 4 manžety na stehna. Manžety na paže se aplikují na obě paže pro stanovení tlaku v brachiálních tepnách a na obě holeně pod kolenním kloubem a nad kotníkem a manžety na stehna se aplikují na stehno v horní a dolní třetině. Systolický krevní tlak (SBK) se měří na všech čtyřech úrovních dolní končetiny na základě signálů z distálních úseků cévního systému: ZBBA - u kotníku nebo ATS - v prvním meziprstním prostoru. Do manžety umístěné kolem končetiny se vháněje vzduch na úroveň překračující systolický krevní tlak o 15-20 mm Hg. Dopplerovský senzor se umístí nad tepnu distálně od manžety. Poté se z manžety pomalu uvolňuje vzduch, dokud se neobnoví dopplerovské signály průtoku krve. Tlak, při kterém se obnoví průtok krve v registračním bodě distálně od manžety, je systolický tlak na její úrovni. Nejprve se pomocí signálů z brachiální tepny stanoví tlak v horních končetinách na úrovni ramen. Poměrně často se v normě - při absenci lézí tepen zásobujících krví horní končetiny - detekuje mírná asymetrie krevního tlaku rovnající se 10-15 mm Hg. V tomto ohledu se vyšší krevní tlak považuje za systémový tlak. Poté se měří segmentální systolický tlak na všech čtyřech úrovních dolní končetiny, počínaje spodní manžetou, s využitím signálů z distálních částí cévního systému (jak již bylo zmíněno, ZBBA - u kotníku nebo ATS - v prvním interdigitálním prostoru). Při absenci signálů z ATS, která může souviset s anatomickými variantami jejího vývoje, například s rozptýleným typem, se SBA může nacházet nad hlezenním kloubem. Pokud existují signály průtoku krve z obou tepen, tlak se měří v té, která má vyšší hodnotu segmentálního systolického tlaku na všech čtyřech úrovních, a segmentální systolický tlak se měří druhou tepnou na dvou úrovních holeně - aby se vyloučilo možné poškození tepen. Je vhodné dodržovat pořadí měření od distální manžety k proximální, jinak bude měření tlaku v distálních manžetách probíhat za podmínek postokluzivní reaktivní hyperémie.

Aby se vyloučil vliv individuálních rozdílů na profil segmentálního systolického tlaku, vypočítává se pro každou úroveň manžety tlakový index (PI) navržený T. Winsorem v roce 1950 na základě hodnoty systémového tlaku. Tlakový index je poměr tlaku naměřeného na určité úrovni k systémovému tlaku měřenému na rameni (v ruské literatuře se tlakový index nazývá také index tlaku na kotníku (API), ačkoli, abychom byli přesní, ten odráží pouze poměr tlaku na kotníku (IV manžeta) k systémovému tlaku. Obvykle se pro každou končetinu vytváří kompletní profil segmentálního systolického tlaku na základě absolutních hodnot segmentálního systolického tlaku a tlakového indexu na všech úrovních končetiny.

Segmentální systolický tlak měřený v horní třetině stehna může normálně překročit brachiální tlak o 30–40 mm Hg, což je způsobeno potřebou dodávat do manžety nadměrný tlak pro stlačení svalové hmoty stehna.

Tlakový index přesahující 1,2 indikuje absenci hemodynamicky významného poškození APS. Pokud je PI ₁ v rozmezí 0,8-1,2, je velmi pravděpodobná přítomnost stenózního procesu v APS. Pokud je PI ₁ menší než 0,8, jedná se o okluzi APS.

Rozdíl v segmentálním systolickém tlaku mezi končetinami v horní třetině stehna rovný nebo větší než 20 mm Hg naznačuje přítomnost okluzivního onemocnění nad tříselným záhybem na straně s nižším tlakem. Zároveň k takovému poklesu tlaku v horní třetině stehna může dojít u kombinovaných lézí SFA a GBA. V těchto situacích je pro detekci šíření onemocnění do APS užitečná metoda kompresního měření segmentálního systolického tlaku v OBA spolu s analýzou dopplerogramů průtoku krve v OBA.

Normálně by gradient segmentálního systolického tlaku mezi dvěma sousedními manžetami při měřicí technice se čtyřmi manžetami neměl překročit 20–30 mm Hg. Gradient přesahující 30 mm Hg naznačuje přítomnost výrazného stenotického procesu a v případě okluze je roven nebo vyšší než 40 mm Hg.

Tlak prstů na dolních končetinách se obvykle měří při podezření na uzávěr digitálních tepen nebo plantární oblouku. Normálně je systolický tlak v prstech asi 80–90 % tlaku na brachiální straně. Index tlaku prstu/brachiální strany pod 0,6 je považován za patologický a hodnota pod 0,15 (nebo absolutní hodnota tlaku menší než 20 mm Hg) se obvykle vyskytuje u pacientů s bolestí v klidu. Princip měření tlaku prstů je stejný jako na jiných úrovních dolních končetin a speciální manžety na prsty by měly mít velikost 2,5 x 10 cm nebo 1,2krát větší průměr vyšetřovaného prstu.

Měření tlaku prstů v klinické praxi pomocí ultrazvukového Doppleru se používá zřídka kvůli obtížím s lokalizací digitálních tepen nohou, zejména distálně od místa aplikace manžety na prst. Problém s lokalizací digitálních tepen existuje i u zdravých jedinců, ale u pacientů s dekompenzovaným arteriálním oběhem v důsledku sníženého průtoku krve, obliterace distálních cév, hyperkeratózy a dalších příčin je lokalizace distálních cév pomocí ultrazvukového Doppleru obtížná. Proto se k měření tlaku prstů obvykle používá fotopletysmografie.

Navzdory pokroku v neinvazivní diagnostice při zjišťování přítomnosti arteriálního okluzivního onemocnění přetrvávají potíže s přesným určením stupně poškození.

Nejobtížnějším problémem je přesná lokalizace a kvantitativní hodnocení lézí APS, zejména v kombinaci s lézemi SFA. Jak ukázaly studie v zahraničních klinikách, úspěšné diagnostiky těchto kombinovaných lézí pomocí Dopplerovy metody je dosaženo pouze u 71–78 % pacientů. B. Brener a kol. prokázali, že u 55 % pacientů s angiograficky prokázanou lézí aortoiliakálního segmentu byl SDS v horní třetině stehna (1. manžeta) normální a u 31 % pacientů s okluzí SFA bez lézí iliakální tepny byl SDS na 1. manžetě vyšší než systémový.

Měření kompresního arteriálního tlaku ve společné femorální tepně

V praxi cévní chirurgie je při rozhodování o volbě požadované úrovně rekonstrukce nutné posoudit stav společné stehenní a iliakální tepny, a to především na základě tak důležitého hemodynamického parametru, jako je krevní tlak. Avšak i nejproximálněji aplikovaná manžeta na stehně odráží tlak v distálních úsecích společné stehenní tepny a proximálních úsecích jejích hlavních větví. V tomto ohledu jsme použili techniku měření kompresního arteriálního tlaku (CAD) ve společné stehenní tepně, která je znázorněna na diagramu. Pneumatická komora dětské manžety o rozměrech 5,0 x 9,0 cm se aplikuje na místo projekce stehenní tepny pod tříselným vazem po předchozí palpaci pulzu společné stehenní tepny nebo lokalizace signálů průtoku krve ve společné stehenní tepně. V komoře se vytvoří tlak 10 mm Hg, absolventi se zablokují tak, že se mezi manžetou a měřicím systémem vytvoří uzavřený okruh. Během studie se provádí kontinuální lokalizace signálů průtoku krve pomocí ZBBA nebo ATS. Femorální manžeta je postupně stlačována dlaní výzkumníka, dokud nezmizí signály průtoku krve (pokud byla komprese dlaní neúčinná, byla použita destička z hustého plastu odpovídající velikosti manžety, která byla umístěna na pneumatickou komoru, což zajistilo její rovnoměrné stlačení). Tlak, při kterém vznikají signály průtoku krve (po dekompresi), se rovná tlaku v OBA.

Metodu měření komprese ICHS v OBA poprvé popsal J. Colt; metoda byla dále rozvinuta v pracích. Byla testována na skupině zdravých jedinců: bylo vyšetřeno 15 osob ve věku 26 až 54 let (průměrný věk 38,6 let) bez známek kardiovaskulární patologie. Hodnota ICHS v OBA byla porovnána se systémovým arteriálním (brachiálním) tlakem, přičemž index ICHS byl 1,14 ± 0,18 (fluktuace 1,0-1,24).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ultrazvuková dopplerografie při hodnocení stupně ischemie dolních končetin

Závažnost ischemického syndromu dolních končetin u okluzivních onemocnění břišní aorty a jejích větví je způsobena nedostatečností periferního oběhu a závisí na lokalizaci okluze nebo stenózy, přítomnosti vícestupňových lézí, průchodnosti distálního cévního řečiště a stupni rozvoje kolaterálního oběhu.

Klinický popis závažnosti cévního onemocnění končetin poprvé navrhl R. Fontaine, který identifikoval 3 stádia: intermitentní klaudikace (I), bolest v klidu (II) a gangréna nebo vředy končetin (III). Později byla tato gradace rozšířena rozdělením pacientů s intermitentní klaudikací v závislosti na ušlou vzdálenost. Tento princip je základem klasifikace, kterou v roce 1979 vyvinul AV Pokrovský a která se používá dodnes. Podle této klasifikace se stádium I onemocnění - bolest v dolních končetinách - objevuje po chůzi více než 1000 m; IIA - vzdálenost 200-1000 m; IIB - vzdálenost 25-200 m; III - vzdálenost menší než 25 m nebo bolest v klidu; IV - přítomnost gangrény nebo vředů končetin.

Stupeň ischemických projevů v dolních končetinách je určen součtem hemodynamického efektu závažnosti a stupně poškození cévního systému dolních končetin na periferní úrovni, a proto změny regionální hemodynamiky v distálních úsecích mohou být kritérii pro posouzení stupně ischemie dolních končetin.

Studie regionální hemodynamiky provedená samostatně u pacientů s jedno- a víceúrovňovou okluzí při stejném stupni ischemie ukázala, že mezi těmito skupinami pacientů neexistuje spolehlivý rozdíl v parametrech regionální hemodynamiky. Architektonika tromboobliterujících lézí nepochybně ovlivňuje průběh a trvání chronické arteriální insuficience. Stádium onemocnění je však určeno funkčním stavem regionálního oběhu.

V klinické praxi je nejběžnější metodou hodnocení stupně ischemie dolních končetin založená na velikosti hlavních parametrů ultrazvukové dopplerografie (ASD a ID na úrovni kotníku, LSC) ve srovnání s tvarem dopplerogramu. Zároveň je užitečné porovnat parametry arteriálního a žilního tlaku na základě stanovení post-okluzivního žilního tlaku na úrovni kotníku (POVD) a vypočítaného arteriovenózního indexu (AVI), vypočítaného podle vzorce: AVI = POVD / ASD x 100 %.

Metoda pro stanovení POVD je stejná jako pro SSD: když se sníží kompresní tlak v intravenózní manžetě na kotníku, první pulzní stahy odpovídají SSD a s dalším poklesem tlaku se zaznamená nízkofrekvenční žilní šum, jehož okamžik výskytu odráží hodnotu POVD.

Porovnání ultrazvukových dat se studií mikrocirkulace kůže nohou na základě výsledků laserového Dopplerovského vyšetření a transkutánního monitorování parciálního tlaku O2 _a CO2 _ukázalo, že u některých pacientů klasifikovaných jako stadium IV odpovídají regionální hemodynamické indexy stadiu II a trofické vředy vznikly v důsledku traumatického poškození integrity kůže za podmínek zhoršeného krevního oběhu a nejednalo se o skutečné ischemické vředy. Posouzení stupně ischemie dolních končetin za přítomnosti ulcerózně-nekrotických změn je tedy nejsložitějším úkolem vyžadujícím integrovaný přístup založený na studiu stavu makro- a mikrohemodynamiky.

Zvýšení POVD a AVI na pozadí poklesu segmentálního systolického tlaku je spolehlivě zaznamenáno ve II. stádiu ischemie, což je způsobeno vypouštěním arteriální krve z arteriol přímo do venul, obcházením kapilárního řečiště. Výhodou arteriovenózního zkratového průtoku krve je, že podporuje zvýšení rychlosti průtoku krve v hlavních tepnách pod úrovní okluze a tím zabraňuje jejich ucpání.

Arteriální přítok, který se snižuje s rostoucí ischemií, vede ke snížení hodnot PODV. Hodnota AVI, která odráží stav shuntového průtoku krve, se však prakticky nemění a rostoucí tkáňová hypoxie je důsledkem poklesu prokrvení měkkých tkání nohy na pozadí rostoucího vyčerpání druhého kompenzačního mechanismu - dilatace mikrocirkulačního systému s inhibicí vazokonstrikčních reakcí.

Měření POVD a AVI nám umožňuje pochopit procesy rozvoje chronické ischemie dolních končetin a formování mechanismů oběhové kompenzace, které zahrnují arteriovenózní zkratový průtok krve a vazodilataci v mikrocirkulačním systému.

Při posuzování stupně ischemie na základě neinvazivních diagnostických dat je nutné vzít v úvahu etiologii onemocnění. U diabetes mellitus (stejně jako u obliterující endarteritidy, tromboangiitidy) se tedy hemodynamické parametry mohou významně lišit od parametrů u aterosklerózy, zejména v počátečním období diabetes mellitus, které je spojeno s převládajícím postižením tepen nohy s dlouhodobou průchodností tepen dolní končetiny až po úroveň kotníku. U diabetes mellitus budou parametry DI v kotníku odpovídat normě nebo ji překračovat a změny na dopplerogramech v kotníku a na úrovni hřbetu nohy budou nevýznamné a neodpovídají závažnosti ischemických lézí v prstech. Za těchto podmínek nabývají diagnostického významu metody studia mikrocirkulace, jako je laserová Dopplerovská flowmetrie a transkutánní monitorování parciálního tlaku _O2 a _CO2.

Algoritmus pro vyšetření pacientů s arteriálními lézemi dolních končetin

Přednemocniční screening umožňuje odlišit obstrukční onemocnění periferních tepen od neuroortopedických poruch. Zjištěný fakt onemocnění tepen určuje potřebu kompletního neinvazivního vyšetření periferních tepen, které umožňuje identifikovat lokalizaci a rozsah léze, stupeň hemodynamických poruch a typ léze. Pokud je nutná chirurgická léčba, je indikováno aortoarteriografické vyšetření k určení možnosti provedení a požadovaného objemu chirurgické rekonstrukce.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Chyby a nedostatky ultrazvukových neinvazivních diagnostických metod u onemocnění tepen dolních končetin

Ultrazvukové dopplerovské vyšetření periferních tepen, stejně jako každá jiná instrumentální diagnostická metoda, obsahuje potenciál pro diagnostické chyby, a to jak objektivní, tak subjektivní. Mezi ty patří kvalifikace a zkušenosti výzkumníka, přesnost výpočtů a pečlivost při dodržování všech podmínek metody. Objektivní důvody jsou značně rozmanité a vyžadují zvláštní zvážení.

• Nemožnost vyšetření cév po jejich délce - to je možné pouze v pevných bodech, což vylučuje přesnou lokální diagnostiku léze. Duplexní skenování řeší problém pouze částečně, protože jednotlivé úseky cévního systému dolních končetin, jako je střední třetina SFA, trifurkační oblast popliteální tepny a proximální úseky tepen nohy, zůstávají u většiny subjektů nepřístupné pro vizualizaci kvůli hlubokému umístění cév a silné svalové hmotě v těchto oblastech.
• Chyby při měření krevního tlaku v dolních končetinách.
  • U obézních pacientů je v důsledku nadbytku podkožního tuku a svalové hmoty stehna naměřený segmentální systolický tlak falešně vysoký kvůli nutnosti nafouknout femorální manžetu pod vysokým tlakem, aby se tepny plně stlačily; v tomto případě mohou rozdíly v brachiálním a femorálním tlaku dosáhnout 50–60 %, zatímco přímé punkční měření tlaku na stejných úrovních neodhalí významné rozdíly. Proto se u této kategorie pacientů doporučuje měřit tlak na holeních.
  • U pacientů s diabetem nebo chronickým selháním ledvin může být cévní stěna natolik nasycena vápenatými solemi, že se stává nestlačitelnou, a proto měření segmentálního systolického tlaku u této kategorie pacientů ztrácí smysl.
  • Často se může vyskytnout zvýšený tlak v horní třetině dolní části nohy, výrazně převyšující tlak v dolní třetině stehna a spojený se zvláštnostmi vývoje kostních útvarů v této oblasti a s potřebou vytvořit zvýšený tlak v kompresní manžetě.
• Při měření digitálního tlaku na chodidlech pomocí ultrazvukové dopplerografie existují potíže, protože lokalizace digitálních tepen distálně od aplikované digitální manžety je zřídka proveditelná. Pro tyto účely se obvykle používá fotopletysmografie.
• Nedávno byla prokázána nelineární závislost systolického tlaku v segmentu kotníku na tlaku v brachiální (systémové) oblasti: při systémovém tlaku pod 100 a nad 200 mm Hg byl systolický tlak v segmentu kotníku pod normálem (až o 25 %) a v rozmezí 100–200 mm Hg byl roven nebo vyšší než tlak v brachiální oblasti. Při hypo- a hypertenzi tedy může být tlakový index menší než jedna.

• 5. Při interpretaci Dopplerovy křivky je třeba mít na paměti, že za normálních podmínek může složka reverzního průtoku krve chybět v popliteálních tepnách v 10–11 % případů, v zadní tibiální tepně ve 4 % a v dorsální tepně nohy v 8 %. Třetí složka Dopplerogramu je u všech zdravých jedinců zachována v iliakální a společné femorální tepně, zatímco v popliteální, zadní tibiální a dorsální tepně nohy může chybět ve 22 %, 4 % a 10 % případů. Za normálních podmínek může ve 2–3 % případů chybět i umístění jedné z dolních tepen v důsledku anatomických rysů jejich vývoje (rozptýlený typ struktury).
• 6. Zvláštnosti vývoje kompenzačního kolaterálního oběhu, který koriguje arteriální insuficienci, mohou být příčinou falešně pozitivních i falešně negativních diagnostických chyb.
  • A. Dobře vyvinuté kolaterální cévy s vysokým BFV v iliofemorální zóně s okluzí iliakální tepny mohou být příčinou chybné diagnózy.
  • Analýza těchto chyb ukázala, že jsou založeny na dobře vyvinutém kolaterálním oběhu iliofemorální zóny. Použití synchronního EKG záznamu může být užitečné ve složitých případech diagnostiky lézí iliakální tepny.
  • B. Dobře vyvinutý kolaterální oběh v povodí tepen nohy je častou příčinou falešně pozitivního hodnocení stavu tepen nohy a chybných indikací k rekonstrukčním operacím v aortoiliakální a femoropopliteální zóně. To je důležité, protože účinnost chirurgické léčby závisí na stavu výtokového traktu, jehož funkci plní tepny nohy. Chybná předoperační diagnostika distálního cévního řečiště končetin omezuje operaci pouze na revizi cév s intraoperační angiografií.
  • B. Dekompenzace kolaterálního oběhu, zejména u víceúrovňových lézí, komplikuje diagnostiku lézí podkladových segmentů tepen dolních končetin. Obtíže s posouzením stavu tepen dolních končetin při okluzi břišní aorty a iliakálních tepen, doprovázené těžkou insuficiencí kolaterálního oběhu, zaznamenali různí výzkumníci u 15–17 % pacientů. Význam tohoto problému se zvyšuje u pacientů, kteří vyžadují opakované operace. Počet těchto pacientů v důsledku širokého rozvoje rekonstrukční cévní chirurgie každoročně roste a opakované operace často vedou k poškození drah kompenzačního kolaterálního oběhu.
• 7. Nedostatek informací o objemovém průtoku krve, sčítajícím hlavní a kolaterální dráhy, při použití ultrazvukového Doppleru ztěžuje diagnostiku lézí SFA u okluzí APS. Kvantitativní analýza Dopplerogramů s využitím pulzačního indexu a dumpingového faktoru je v takové situaci citlivá pouze u 73 % pacientů. Zahrnutí pletysmografických technik do komplexu neinvazivní diagnostiky, jako je volumetrická segmentální sfygmografie (někdy nazývaná „objemová segmentální pletysmografie“), která je sice zahrnuta v povinném seznamu metod angiologických laboratoří předních zahraničních klinik, ale v naší zemi ji specialisté nezaslouženě ignorují, zvyšuje citlivost diagnostiky lézí v této lokalizaci na 97 %.
• 8. Možnosti ultrazvukové dopplerografie v určení pouze hemodynamicky významných (>75 %) lézí již v moderních podmínkách nestačí, kdy v souvislosti s nástupem šetrné a cévy zachovávající angioplastické léčby stenotických lézí vznikly podmínky pro preventivní léčbu, která je účinnější v raných stádiích vývoje onemocnění.

Proto se výrazně zvýší potřeba zavést metodu duplexního skenování do kliniky, což umožní detekci onemocnění v raných stádiích, určení typu a povahy cévního poškození a indikace pro volbu té či oné léčebné metody u většiny pacientů bez předchozí angiografie.

• Možnosti ultrazvukové dopplerografie při určování poškození GBA, a to i hemodynamicky významného, jsou omezené a u většiny pacientů je diagnóza poškození GBA stanovena pouze předpokládaně nebo se jedná o náhodný angiografický nález. Úspěšná neinvazivní diagnostika poškození GBA a stupně jeho hemodynamické insuficience je proto možná pouze s pomocí duplexního skenování.

Závěrem je třeba poznamenat, že zavedení ultrazvukové Dopplerovské metody do klinické diagnostiky ischemie dolních končetin mělo ve své podstatě neocenitelný a revoluční význam, ačkoliv nelze zapomínat na omezení a nedostatky metody. Další zvýšení diagnostického významu ultrazvukové diagnostiky je spojeno jak s využitím celého arzenálu ultrazvukových metod, tak s jejich integrací s dalšími neinvazivními metodami diagnostiky cévních onemocnění, s přihlédnutím ke klinickému obrazu a etiologii onemocnění u každého jednotlivého pacienta, s širokým využitím ultrazvukových zařízení nové generace implementujících nejnovější technologie trojrozměrného cévního skenování.

Posouzení diagnostických možností cévních lézí dolních končetin však nemusí být dostatečně úplné, jelikož arteriální léze jsou často kombinovány s žilním onemocněním dolních končetin. Ultrazvuková diagnostika lézí dolních končetin proto nemůže být úplná bez posouzení anatomického a funkčního stavu jejich rozsáhlého žilního systému.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]