Alkoholová halucinóza

Alkoholická halucinotida je verbální halucinotida u lidí se závislostí na alkoholu, kombinovaná s bludnými představami o pronásledování.

[ 1 ]

Co způsobuje alkoholickou halucinozu?

• Dlouhodobý průběh onemocnění - alkoholická halucinotida se zpravidla vyvíjí nejdříve po 10-14 letech existence pokročilého alkoholismu, častěji se vyskytuje u žen.
• Dlouhodobá systematická intoxikace alkoholem.

Příznaky alkoholové halucinozy

Akutní alkoholická halucinotida se projevuje afektivními poruchami ve formě úzkosti, obav, strachu a často se pozorují poruchy spánku. Na tomto pozadí se halucinace objevují ve formě jednotlivých zvuků, hluků, slov a frází. Pacienti obvykle dokáží jasně lokalizovat zdroj zvuku (z chodby, okna, sousední místnosti atd.). Halucinace jsou doprovázeny motorickým neklidem, afektem zmatku. Psychotické poruchy často po hlubokém spánku mizí a zároveň se zmírňují afektivní poruchy.

S dalším rozvojem psychózy se objevují mnohočetné verbální halucinace, ke kterým se připojují sekundární bludy (vztahy, vlivy, obviňování, pronásledování nebo fyzické ničení). Pacienti jsou extrémně náchylní k záchvatům strachu a paniky a jsou extrémně podezřívaví. Postupně si pacient začíná bludy budovat do určitého systému - halucinační zážitky jsou protkávány do skutečných událostí (někdy docela věrohodně). Po předepsání terapie se psychotické poruchy zpravidla rychle zmírňují, objevuje se kritika prožitého, ale mohou přetrvávat depresivní a astenické poruchy. Zároveň si pacienti zpravidla dobře pamatují své zážitky a chování ve stavu psychózy.

Snížená akutní alkoholická halucinoza

Akutní hypnagogická verbální halucinoza

Při usínání se objevují akoasmata neboli jednoduché formou a neutrální obsahem verbální halucinace - jednotlivá slova, zpěv atd. Po probuzení tyto poruchy mizí. Afektivní poruchy jsou reprezentovány depresivně-úzkostnou náladou. Délka trvání psychózy nepřesahuje několik dní. Nemělo by se zapomínat: hypnagogická halucinoza může být nahrazena složitější halucinozou.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Akutní abortivní halucinotida

Může se omezit na jednoduché verbální halucinace neutrálního obsahu. S komplikací psychopatologické struktury se halucinace mohou stát výhružnými, obviňujícími, imperativními, adresovanými přímo pacientovi. V souladu s tím se nevytváří bludná představa, vznikají afektivní poruchy ve formě úzkosti, strachu, mění se chování, zvyšuje se motorická agitace a mizí kritický postoj k prožívaným poruchám. Trvání takové psychózy je od několika hodin do jednoho dne. Ukončení je kritické. Někdy abortní halucinotizující situace předchází plnohodnotným halucinačním psychózám.

[ 5 ], [ 6 ]

Akutní alkoholická halucinoza (klasická)

Akutní alkoholická halucinoza nejčastěji začíná na pozadí kocoviny, doprovázené úzkostnými příznaky, paranoidní náladou, vegetativními poruchami a u žen na pozadí depresivních poruch. Někdy se však halucinoza vyvine po dlouhodobém, každodenním pití alkoholu, doprovázeném nespavostí.

Symptomatický komplex akutní alkoholické halucinozy zahrnuje pravé sluchové halucinace, jejich bludnou interpretaci a afekt strachu.

Nástup onemocnění je obvykle akutní. Po dobu několika týdnů se mohou objevit prekurzory v podobě úzkosti, obav, depresivní nálady, závratí atd. Psychóza se obvykle rozvíjí večer nebo v noci. Pacienta přemáhá silná úzkost, nemůže usnout nebo se po krátkém spánku probouzí strachem, zpocený. Sluchové halucinace jsou zpočátku elementární - hluk, zvonění, praskání, šustění, šeptání, křik, jednotlivá jednoduchá slova. Později rychle nabývají charakteru monologu, dialogu a v konečné fázi polyvokální verbální halucinotiky v podobě postupně se střídajících scén spojených jediným tématem. Hlasy zpravidla hovoří o pacientovi ve třetí osobě, ale někdy se k němu přímo obracejí. Hlasů je mnoho, někdy jsou tiché, někdy hlasité, dosahující řevu. Mluví spolu, prolínají se, hádají se a nadávají. Obsah halucinací je pro pacienta nepříjemný. Jsou to různé výhrůžky, obviňování, odsuzování pacienta za minulé činy, zejména za nadměrné pití a s tím spojené následky. Hlasy se radí, hádají, diskutují o tom, co s pacientem dělat a jak ho potrestat. Mohou být nejen obviňující, ale i obhajující. Pacient je přirozeně svědkem takových sporů, ale někdy se stává jejich účastníkem. Diskutovaná témata se vždy vztahují ke skutečným událostem v pacientově současném nebo minulém životě. S přílivem halucinačních zážitků vzniká krátkodobá inhibice a odtažitost, které lze však kvalifikovat jako fenomén halucinačního substuporu nebo stuporu.

Bludné představy jsou svým obsahem úzce spjaty s halucinacemi, proto jsou fragmentované, útržkovité a nesystematizované. U rozšířené halucinozy převládají afekty strachu, úzkosti a zoufalství. Pacient je vždy vědom událostí, které se odehrávají, jeho chování odpovídá obsahu halucinací a bludů. V prvních dnech pacient pod vlivem bludu nevidí východisko z vytvořené situace nebo s převahou imperativních hlasů činí sebevražedné pokusy. Později, s převahou afektu úzkosti, pacient začíná utíkat, rozvíjí se u něj motorická excitace. Pacienti v tomto stavu se často uchylují k zoufalé sebeobraně, zabarikádují dveře, zabedňují okna, vypínají komunikační prostředky, vytvářejí si vlastní poplašný systém atd. Takové chování pacienta se nazývá „situace jedné situace“. Často se v takovém stavu pacienti začínají bránit, mění se v agresory, čekají na neviditelné nepřátele, ozbrojeni ostrými předměty, čepelemi nebo střelnými zbraněmi. V další fázi se pacient mění z pronásledovaného na pronásledovatele. To může vést k nepředvídatelným důsledkům: může zaútočit na náhodné lidi v sebeobraně, protože v takovém stavu interpretuje vše kolem sebe v ohrožujícím smyslu. Přidání deliriózních poruch (obvykle v noci) zvyšuje frekvenci různých forem nevhodného chování. V budoucnu se však chování pacientů může stát dostatečně uspořádaným, což maskuje jejich schopnost společensky nebezpečného jednání.

Sugestibilita u alkoholické halucinozy, na rozdíl od deliria, chybí: je nemožné přesvědčit pacienta o jeho bludné interpretaci situace nebo mu navrhnout jiné halucinace.

Alkoholická halucinotida se vyskytuje na pozadí nezakalené mysli, což se projevuje nerušenou orientací ve vlastní osobnosti, ve svém místě, což ji výrazně odlišuje od delirium tremens. Pouze při důkladném klinickém a psychopatologickém vyšetření lze zaznamenat určité ohromení.

Pacienti převyprávějí obsah bolestivých zážitků poměrně přesně a podrobně, vnější události se jim také nevymažou z paměti, pacienti je reprodukují téměř bezchybně konzistentně. Paměť u alkoholické halucinozy netrpí. Konfabulace se prakticky nepozorují.

Psychóza obvykle končí kriticky po dlouhém období hlubokého spánku. Na lytickém konci halucinozy nejprve klesá intenzita verbálních halucinací, poté mizí afektivní náboj a později bludné konstrukce vyblednou. Kritický postoj k prožitku nevzniká okamžitě, u mužů je možné zbytkové delirium (u žen se často vyskytují depresivní poruchy). Délka akutní halucinozy je od několika dnů do 4 týdnů.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Smíšená akutní alkoholická halucinoza

Akutní halucinotida s výrazným deliriem

Charakteristickými rysy této psychózy jsou kombinace poměrně chudých, sporých verbálních halucinací převážně výhružné povahy s výraznými perzekučními bludy. Kromě typických bludných tvrzení souvisejících s obsahem halucinací existují i nepřímé bludné konstrukce, které nejsou spojeny s halucinačními poruchami. Blud je senzorické, obrazné struktury, o čemž svědčí symptom zmatenosti, afekt intenzivní úzkosti a strachu, iluzorní vnímání prostředí, izolované falešné rozpoznání. Redukce duševních poruch probíhá postupně a důsledně: afektivní poruchy - verbální halucinace - bludné poruchy. Reziduální delirium není neobvyklé.

[ 11 ]

Akutní halucinotida spojená s deliriem

Delirium se vyskytuje v jakékoli fázi vývoje halucinozy. Obvykle se objevuje v noci. V počátečním období a na konci halucinozy se jedná o izolované epizody a na vrcholu halucinační psychózy lze pozorovat rozšířené příznaky deliria. Vzácně se delirium stává dominantním; častěji zůstává verbální halucinoza jádrem poruchy. Pacienti zažívají přívaly vizuálních halucinací; mohou se objevit taktilní a tepelné halucinace. Afekt strachu se střídá s euforií. U takové psychózy se mohou objevit fragmentární příznaky profesionálního deliria. Redukce psychopatologických poruch začíná vymizením příznaků zastření vědomí, další vývoj je podobný akutní halucinoze. Ukončení je obvykle kritické.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Atypická akutní alkoholická halucinoza

V atypickém průběhu akutní alkoholické halucinozy se klinický obraz projevuje kombinací symptomů samotné halucinozy s oneiroidním zakalením vědomí, mentálními automatismy nebo depresivními příznaky.

[ 17 ], [ 18 ]

Akutní halucinotida s oneiroidním zamlžením vědomí

Oneiroidní poruchy jsou častější u halucinozy než u deliria a rozvíjejí se na vrcholu halucinozy. Vývoj této formy psychózy je omezen na stádium orientovaného oneiroidu. Ve srovnání s oneiroidními poruchami, které se vyskytují u deliria, pacienti prožívají převážně scény fantastického obsahu, představující různé světové katastrofy, hvězdné války, meziplanetární lety atd., ale tato témata zůstávají dějově nedokončená, fragmentární, jako v neklidném snu; často se „fantazní“ zážitky kombinují se scénami opilosti.

Začátek halucinozy je klasický, poté se přidává polyvokální verbální scénovitá halucinoza: pacient má ostře vyjádřený afekt strachu, je v substuporu. Poté vzniká figurativní delirium s iluzorním vnímáním okolí, v noci se může vyvinout vizuální pseudohalucinoza, odrážející obsah verbálních halucinací. Redukce psychózy začíná oneiroidními poruchami, verbální halucinoza na konci mizí.

Akutní halucinotida se stuporózními poruchami (alkoholický stupor)

Vývoj alkoholického stuporu nebo substuporu je indikován poruchami motorické sféry, které doprovázejí alkoholickou halucinozu. Na vrcholu halucinozy je pacient zpravidla imobilizován, odpoután od okolního světa a zaneprázdněn. Negativismus chybí. Inhibici může nahradit vzrušení nebo se s ním střídat. Trvání výše popsaných poruch je od několika minut do několika hodin.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Akutní halucinotida s mentálními automatismy

Podobně jako u jiných, atypicky se vyskytujících forem psychózy se mentální automatismy objevují na vrcholu svého vývoje, během formování polyvokální halucinozy. Vždy se zesilují a stávají se komplexnějšími současně se zesilováním verbální halucinozy, zejména večer a v noci. Nejčastěji se pozorují ideační automatismy - pocit otevřenosti a pokroku myšlení, prudce vznikající myšlenky, mentismus, fenomén vnějšího vlivu („odvíjení“ vzpomínek). Je pozoruhodné, že symptom ozvěnových myšlenek se zpravidla neregistruje. Vývoj mentálních automatismů ve struktuře halucinozy je vždy doprovázen rozšířením obsahu bludných výroků a vznikem tendence k jejich systematizaci. S automatismy se mohou vyskytnout deliriózní a oneiroidní poruchy. Při ukončení psychózy se mentální automatismy jako první snižují.

Subakutní (protrahovaná) alkoholická halucinoza (F10.75)

Subakutní halucinace zahrnují ty, které trvají 1 až 6 měsíců. Nejčastější doba trvání takové psychózy je 2–3 měsíce.

Nástup psychózy je téměř úplně stejný jako u akutní alkoholické halucinozy; rozdíly vznikají později a jsou obvykle spojeny s přidáním výrazných bludných nebo depresivních poruch k halucinacím. Často se vyskytují případy verbálních halucinací, které nelze redukovat a určují následný klinický obraz. Podle prevalence určitých poruch v klinickém obraze (verbální halucinace, depresivní poruchy nebo delirium) se vleklá alkoholická halucinoza konvenčně dělí na tři varianty.

Subakutní alkoholická halucinoza s převahou verbálních halucinací

Vyskytují se poměrně zřídka. V klinickém obraze se po ústupu afektivních poruch a deliria do popředí dostávají verbální halucinace. Chování pacientů je spořádané, často je zachován výkon každodenních i profesních povinností. Pacient si je zpravidla vědom přítomnosti onemocnění.

Subakutní alkoholická halucinoza s převahou depresivního afektu

Na vrcholu vývoje halucinozy dochází k transformaci motorických a afektivních poruch. Klinický obraz začíná být dominován depresivní náladou, depresí a výraznou melancholií. Intenzita depresivních poruch, včetně depresivních bludných formací, se zvyšuje. Objevují se myšlenky sebeobviňování, které postupně začínají převažovat nad jinými bludnými tvrzeními. Ústup psychózy je postupný, počínaje afektivními poruchami.

Subakutní alkoholická halucinoza s převládajícími bludnými představami

Zpravidla se na vrcholu vývoje verbální halucinozy senzorické poruchy postupně snižují. V klinickém obraze začínají převládat myšlenky odkazování a pronásledování. Afekt úzkosti a strachu je konstantní a intenzivní. Pacienti mají symptom poruchy adaptace - zvýšení psychotických symptomů při změně prostředí. Snížení psychózy začíná s vyrovnáváním afektivních poruch, delirium mizí jako poslední.

Chronická alkoholická halucinoza

Chronická alkoholická halucinoza je relativně vzácné onemocnění. Psychóza může začít jako akutní alkoholická halucinoza, méně často jako alkoholické delirium. Podle některých autorů však chronická alkoholická halucinoza začíná okamžitě rozvojem komplexních stavů, se současnou přítomností symptomů deliria a halucinozy, nebo je halucinoza kombinována s depresivně-paranoidními poruchami.

Akutní stadium chronické halucinozy se vyznačuje neobvykle živými zrakovými a sluchovými halucinacemi. Stádium trvá 1–2 týdny.

V závislosti na převládajícím klinickém obrazu se rozlišují následující typy chronické alkoholické halucinozy.

[ 23 ], [ 24 ]

Chronická verbální halucinotida bez bludů

Nejčastější forma chronické alkoholické halucinozy. V prodromálním stádiu se výrazně projevuje úzkost, silný neklid a poruchy spánku. Při usínání pacienti slyší, že se k nim někdo plíží, chce je chytit atd., ve strachu vyskočí a křičí. Brzy se objevují hojné sluchové halucinace. Jejich obsah je nepříjemný, mohou se přidat výhružné, komentující nebo antagonistické halucinace. V akutním období se sluchové halucinace vyznačují jasným emocionálním zbarvením, v důsledku čehož je pacienti vnímají jako realitu. V pozadí jsou vizuální halucinace (hmyz, malá zvířata, neskutečné bytosti, různé stíny atd.). V akutním období se mohou objevit kinestetické, hmatové a fyzické halucinace. Na pozadí halucinačních poruch se tvoří bludy pronásledování nebo vztahu. Vědomí, podobně jako u jiných typů halucinací, není narušeno, ale na vrcholu vývoje psychózy se stává zcela nejasným. Po 7-10 dnech se strach pacientů snižuje, z celého spektra poruch zůstávají pouze sluchové halucinace, méně hrozivé než dříve. Následně si na ně pacienti začínají zvykat. Zároveň se normalizují vnější formy chování, pacienti mohou vykonávat každodenní činnosti, jsou schopni se věnovat profesní činnosti. Nejsou zaznamenány žádné znatelné změny v paměti na minulost, paměť na aktuální události trpí mírně. Postupem času alkoholická halucinoza ztrácí intenzitu. Halucinace mohou nabýt jednoduchého charakteru, někdy úplně zmizí a objevují se pouze při vnějších podnětech (tzv. reflexní halucinace). Vědomí onemocnění se objevuje i v akutním období a přetrvává po celou dobu bolestivých poruch. S obnovením konzumace alkoholu se předchozí příznaky halucinozy znovu objevují a zhoršují. Tato forma chronické halucinozy je stacionární a neprogreduje. Někdy trvá mnoho let, aniž by vedla k demenci nebo poklesu osobnosti.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Chronická verbální alkoholická halucinoza s bludy

V tomto případě je charakteristický halucinační syndrom doprovázen deliriem specifické povahy. Na rozdíl od obvyklého je přístupný určité korekci a není absurdní. Častěji se u těchto pacientů projevuje persekuční delirium stereotypní povahy (pacient vyjadřuje bludné myšlenky ve stejných formulacích); komplikace bludných představ se nevyskytují v průběhu času. Pod vlivem alkoholických excesů přirozeně dochází k periodickému zhoršování bolestivých jevů. Z hlediska intelektuální zachovalosti se tato forma chronické alkoholické halucinozy neliší od první varianty.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Chronická verbální halucinoza s mentálními automatismy a parafrenní změnou bludů

Je považována za nejvzácnější formu chronické halucinozy. Základní poruchou je pravá verbální halucinoza. Postupem času se objevují nejprve epizodické a poté poměrně přetrvávající jevy mentálních automatismů. Zpravidla se jedná o ideové automatismy ve formě sluchových pseudohalucinací, otevřenosti myšlenek, anticipačních myšlenek, mentismu; zaznamenávají se individuální představy o vlivu. S dalším průběhem psychózy se pozoruje změna obsahu sluchových halucinací a pseudohalucinací, vzniká megalomanské delirium. Pacienti hovoří o svém neobvyklém, zvláštním postavení, ale ne v současnosti, ale v budoucnosti (bude pohádkově bohatý, získá vysokou pozici, bude oceněn za služby atd.); velmi často má obsah deliria odstín puerilismu, dětinskosti. Převládá labilní afekt, euforie je snadno nahrazena podrážděností. Tato varianta psychózy se vyznačuje dostatečnou intelektuální konzervací, ale organický úpadek se pomalu stupňuje.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Diferenciální diagnostika

Halucinozy všech typů progrese vyžadují diferenciální diagnostiku se schizofrenií komplikovanou alkoholismem.

Halucinoza, podobně jako delirium, se klasifikuje podle hlavních klinických příznaků průběhu a rysů psychopatologických projevů. Podle klinického obrazu se rozlišují: typické nebo klasické, redukované, smíšené a atypické formy halucinozy.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Léčba alkoholické paranoidy (F10.51*) a akutní alkoholické halucinozy (F10.52*)

V léčbě akutní alkoholické halucinozy a bludné psychózy zaujímá psychofarmakoterapie klíčové místo. Léky volby jsou neuroleptika s převážně antipsychotickým účinkem [například haloperidol 5-10 mg 2-3krát denně nebo risperidon (rispolept) 4-6 mg/den], v případě těžkých afektivních poruch se navíc předepisují benzodiazepinové léky (0,1% roztok fenazepamu 2-4 ml intramuskulárně nebo intravenózně, lorazepam 2,5 mg, maximální dávka - 15 mg/den). Používají se také nootropika, vitamíny, provádí se symptomatická léčba.

Léčba akutních halucinací a bludných psychóz

Stát	Doporučené soubory cookie
Akutní alkoholická halucinoza a bludná psychóza	Neuroleptika s převážně antipsychotickým účinkem [například haloperidol 5–10 mg 2–3krát denně nebo risperidon (rispolept) 4–6 mg/den]
	Terapie zaměřená na zmírnění afektivních poruch: 0,5% roztok diazepamu (Relanium) 2-4 ml intramuskulárně nebo intravenózně kapačkou až do 0,06 g/den; nebo 0,1% roztok fenazepamu 1-4 ml intramuskulárně nebo intravenózně kapačkou až do 0,01 g/den
	Vitaminoterapie: 5% roztok thiaminu (vitamin B1), 4 ml intramuskulárně; 5% roztok pyridoxinu (vitamin B6), 4 ml intramuskulárně; 1% roztok kyseliny nikotinové (vitamin PP), 2 ml intramuskulárně; 5% roztok kyseliny askorbové (vitamin C), 5 ml intravenózně; 0,01% roztok kyanokobalaminu (vitamin B12), 2 ml intramuskulárně.
	Neurometabolická terapie: pikamilon 0,05 g 3krát denně; kyselina aminofenylmáselná (phenibut) 0,25 g 3krát denně
	Hepatoprotektory: ademetionin 400 mg 1-2krát denně, kyselina thioktová 600 mg 1krát denně Symptomatická léčba somatických komplikací

Léčba chronických alkoholických psychóz (F10.6*, F10.7**)

V případech prodloužené a chronické halucinozy a paranoidy (F10.75*) se používají především antipsychotika: haloperidol a další léky butyrofenonové, fenothiazinové řady nebo atypická neuroleptika (někdy v kombinaci). Předepisují se haloperidol 10-20 mg/den, perfenazin 8-20 mg/den, risperidon 4-6 mg/den, kvetiapin 300-600 mg/den, olanzapin 5-10 mg/den. Pokud má pacient alkoholickou bludnou žárlivost, je indikován griftasin 5-15 mg/den nebo haloperidol 10-30 mg/den. Používají se také různé neurometabolické látky (v dlouhých kúrách), aminokyselinové přípravky a multivitaminy. U úzkostných poruch se používá hydroxyzin v dávce 25-75 mg/den.

U chronických encefalopatií (F10.73*) a Corsaconovy psychózy (F10.6*) je nutná dlouhodobá léčba nootropiky, aminokyselinami (methionin 2 g/den, kyselina glutamová 1,5 g/den, glycin 0,05 g/den), léky zlepšujícími metabolismus a mozkový oběh (instenon, pentoxifylin, inosin atd.) a multivitaminy.

Léčba chronické alkoholické psychózy

Stát	Doporučená léčba
Vleklé a chronické alkoholické psychózy	V případě projevů psychózy se předepisují antipsychotika, léky volby pro dlouhodobou terapii jsou atypická neuroleptika: kvetiapin 150-600 mg/den; olanzapin 5-10 mg/den. Pokud není možné tyto léky použít nebo jsou neúčinné, je indikován haloperidol 10-20 mg/den; perfenazin 8-20 mg/den; risperidon 4-6 mg/den; triftazin 5-15 mg/den.
	U afektivních poruch úzkostného kruhu se používá hydroxyzin v dávce 25-75 mg/den.
	Neurometabolická terapie: pikamilon 0,05 g 3krát denně; kyselina aminofenylmáselná 0,25 g 3krát denně.
	Cévní léky: instenon 1 tableta 3krát denně; cinnarizin 25 mg 2-3krát denně
	Multivitaminové přípravky: Aerovit, Complivit, Glutamevit, Centrum, 1 tableta/den
	Kurz hyperbarické oxygenace
	Symptomatická léčba somatických a neurologických onemocnění