Albumin: transfuze albuminu

Nejdůležitějším plazmatickým proteinem je albumin, jehož roztoky se široce používají v chirurgické praxi. Zkušenosti ukazují, že použití albuminových roztoků je „zlatým standardem“ transfuzní terapie u kritických stavů způsobených hypovolemií a intoxikací.

Albumin je protein s relativně malou molekulou, jehož molekulová hmotnost se pohybuje v rozmezí 66 000–69 000 daltonů. Snadno vstupuje do sloučenin s anionty i kationty, což určuje jeho vysokou hydrofilnost. Výpočty ukázaly, že každý gram albuminu přitahuje 18–19 ml vody z intersticiálního do intravaskulárního prostoru. V praxi se v důsledku „kapilárního úniku“ transfuzovaného albuminu takové výsledky obvykle nedosahují.

Hladina albuminu za normálních podmínek u dospělého člověka je 35-50 g/l, což představuje 65 % celkové bílkoviny. Selektivně se syntetizuje v játrech rychlostí 0,2 g/kg tělesné hmotnosti za den. V cévním řečišti se nachází 40 % veškerého albuminu, zbývajících 60 % v intersticiálním a intracelulárním prostoru. Právě těchto 40 % albuminu určuje 80 % koloidno-osmotického tlaku krevní plazmy.

Albumin hraje nejen zásadní roli v udržování koloidno-osmotického tlaku plazmy, ale také plní v těle transportní a detoxikační funkce. Podílí se na transportu endogenních látek, jako je bilirubin, hormony, aminokyseliny, mastné kyseliny, minerály, a váže exogenní toxické látky vstupující do těla. Díky přítomnosti thiolové skupiny je albumin schopen vázat a odstraňovat volné radikály z krevního oběhu. Kromě toho urychluje reakci antigen-protilátka a podporuje aglutinaci protilátek na povrchu membrány erytrocytů. Albumin má velký význam v regulaci acidobosmotické rovnováhy, protože je součástí pufrovacího systému krve.

Na syntéze albuminu se za jednotku času podílí jedna třetina až polovina všech jaterních buněk. Hormony (inzulin, kortizon, testosteron, adrenokortikotropní hormon, růstové faktory a hormon štítné žlázy) jsou schopny zvýšit rychlost syntézy albuminu hepatocyty a stresové stavy, sepse, hladovění, hypertermie a stáří tento proces zpomalují. Syntetizovaný albumin se dostává do oběhu během dvou minut. Poločas rozpadu albuminu je 6 až 24 dní, v průměru 16 dní. Vzhledem k tomu, že všechny tři prostory (intravaskulární, intersticiální a intracelulární) jsou v lidském těle v dynamické rovnováze, intravaskulární zásoba albuminu se neustále, rychlostí 4,0-4,2 g/(kg x den), vyměňuje s extravaskulární zásobou.

Rozmanitost funkcí, které albumin v těle plní, slouží jako základ pro jeho využití při léčbě různých patologií. Často dochází k nadhodnocení možností korekce hladiny albuminu v krevním oběhu příjemce transfuzí roztoků dárcovského albuminu různých koncentrací, a také k podcenění nebezpečí nedostatku albuminu a nutnosti jeho korekce opakovanými (ne jednorázovými!) transfuzemi jeho roztoků.

Hlavní indikace pro použití albuminu v chirurgické praxi:

• akutní masivní ztráta krve;
• pokles hladiny albuminu v plazmě pod 25 g/l;
• hladina koloidno-osmotického tlaku plazmy je pod 15 mm Hg. Vyrábějí se roztoky albuminu různých koncentrací: 5 %, 10 %, 20 %, 25 %,
• baleno v 50, 100, 200 a 500 ml. Pouze 5% roztok albuminu je izoonkotický (asi 20 mm Hg), všechny ostatní koncentrace albuminu jsou považovány za hyperonkotické.

Optimálním řešením akutní masivní krevní ztráty je 5% roztok albuminu. Pokud je však transfuzní terapie akutní masivní krevní ztráty zahájena pozdě nebo je objem krevní ztráty velký a existují známky hemoragického hypovolemického šoku, je indikována transfuze 20% albuminu do jedné žíly se současným podáním fyziologického roztoku do druhé, což má významné výhody pro stabilizaci hemodynamických poruch.

Potřeba opakovaných transfuzí albuminu a délka užívání závisí na cílech stanovených lékařem při zahájení terapie albuminem. Cílem je zpravidla udržovat koloidní osmotický tlak na 20 mm Hg nebo plazmatickou koncentraci albuminu 25±5 g/l, což odpovídá celkové koncentraci krevních bílkovin 52 g/l.

Otázka vhodnosti použití hyperonkotických albuminových roztoků u různých forem šoku a v situacích, kdy nedochází k výrazné hypovolémii a dochází k prudkému poklesu koloidno-osmotického tlaku, dosud nebyla definitivně vyřešena. Na jedné straně může schopnost albuminu rychle zvýšit koloidno-osmotický tlak plazmy a snížit množství tekutiny v plicním intersticiálním prostoru hrát pozitivní roli v prevenci a léčbě „šokových plic“ nebo syndromu respirační tísně dospělých. Na druhé straně podávání hyperonkotických albuminových roztoků i zdravým jedincům zvyšuje jejich transkapilární únik albuminu do intersticiálního prostoru z 5 na 15 % a v případě poškození plicních alveol je pozorováno zvýšení tohoto jevu. Současně je pozorováno snížení odstraňování proteinů z plicního parenchymu lymfou. V důsledku toho se „onkotický účinek“ transfuzovaného albuminu rychle „plýtvá“ v důsledku redistribuce a akumulace albuminu v intersticiálním prostoru, což může vést k rozvoji intersticiálního plicního edému. Proto je třeba být při transfuzní terapii šoku s podáváním hyperonkotických albuminových roztoků velmi opatrný za podmínek normálního nebo mírně sníženého koloidno-osmotického tlaku.

Podávání albuminových roztoků je kontraindikováno u pacientů s arteriální hypertenzí, těžkým srdečním selháním, plicním edémem a mozkovým krvácením z důvodu možného zvýšení závažnosti těchto patologických stavů v důsledku zvýšení objemu cirkulující plazmy. Anamnéza přecitlivělosti na proteinové přípravky rovněž vyžaduje odmítnutí předepisování albuminových přípravků.

Reakce na podání albuminových přípravků jsou vzácné. Nežádoucí účinky albuminu jsou nejčastěji důsledkem alergie na cizí protein a projevují se hypertermií, zimnicí, kopřivkou nebo urtikárií, méně často rozvojem hypotenze. Ta je způsobena přítomností aktivátoru prekalikreinu v albuminu, jehož hypotenzní účinek je patrný při příliš rychlém podání roztoku. Nežádoucí účinky jsou časné - do dvou hodin od zahájení transfuze (častěji při použití 20-25% roztoku albuminu) a pozdní - po 1-3 dnech.

Roztoky albuminu domácí výroby by měly být skladovány v chladničce při teplotě 4–6 °C. Zahraniční albuminové přípravky to nevyžadují. Všechny albuminové roztoky se transfuzují pouze intravenózně. Pokud je nutné lék ředit, lze jako ředidlo použít 0,9% roztok chloridu sodného nebo 5% vodný roztok glukózy. Roztoky albuminu se podávají samostatně; neměly by se mísit s proteinovými hydrolyzáty ani s roztoky aminokyselin. Albuminové přípravky jsou kompatibilní s krevními složkami, standardními fyziologickými roztoky a roztoky sacharidů. Rychlost transfuze albuminových roztoků u dospělých pacientů je obvykle 2 ml/min. V případě těžké hypovolemie (příčiny šoku) je nutné objem, koncentraci a rychlost transfuzovaného albuminu přizpůsobit konkrétní situaci. Tyto parametry do značné míry závisí na reakci na transfuzní terapii.

Porušení transfuzní techniky může také způsobit přetížení krevního oběhu. Čím vyšší je koncentrace podávaného roztoku albuminu, tím pomalejší je rychlost jeho podávání a tím pečlivější by měl být stav příjemce sledován. Riziko vzniku nežádoucích účinků se také zvyšuje s koncentrací podávaného roztoku, zejména pokud má pacient patologii imunokomplexů nebo alergickou predispozici.

Přetížení krevního oběhu se obvykle rozvíjí během transfuze nebo bezprostředně po ní, charakterizováno dušností, tachykardií, zvýšeným krevním tlakem, akrocyanózou a možným rozvojem plicního edému. Terapie zahrnuje zastavení transfuze, podávání diuretik (intravenózně), intranazálně nebo přes masku - kyslík, zajištění zvýšené polohy hlavového konce pacienta. Někdy se uchyluje k pouštění žilou v objemu až 250 ml. Pokud nedojde k účinku, je pacient převezen na jednotku intenzivní péče.

Alergické projevy se léčí antihistaminiky intramuskulárně nebo intravenózně. V případě anafylaktické transfuzní reakce na albumin je nutné transfuzi zastavit, podat kyslík a intravenózně podat fyziologický roztok se souběžným podáním adrenalinu 0,3-0,5 ml roztoku 1:1000 subkutánně. Adrenalin lze podat znovu ještě dvakrát v intervalech 20-30 minut. Pokud se objeví bronchospasmus - eufylin, atropin, prednisolon. Pokud je terapie neúčinná - urgentní převoz na jednotku intenzivní péče.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]