Infuzní terapie

Infuzní terapie je metoda parenterálního podávání vody, elektrolytů, živin a léků tělu.

[ 1 ]

Infuzní terapie: cíle a úkoly

Cílem infuzní terapie je udržovat funkce těla (transportní, metabolické, termoregulační, vylučovací atd.), určené VEO.

Cíle infuzní terapie jsou:

• zajištění normálního objemu vodních prostorů a sektorů (rehydratace, dehydratace), obnovení a udržení normálního objemu plazmy (rekonstrukce objemu, hemodiluce);
• obnova a údržba VEO;
• obnovení normálních vlastností krve (tekutost, srážlivost, okysličení atd.);
• detoxikace, včetně nucené diurézy;
• prodloužené a rovnoměrné podávání léků;
• zavedení parenterální výživy (PP);
• normalizace imunity.

Druhy infuzní terapie

Existuje několik známých typů infuzní terapie: intraoseální (omezená, možnost osteomyelitidy); intravenózní (hlavní); intraarteriální (pomocná, pro podávání léků do místa zánětu).

Možnosti žilního přístupu:

• punkce žíly - používá se pro krátkodobé infuze (od několika hodin do jednoho dne);
• venesekce - pokud je potřeba nepřetržitého podávání léků po dobu několika (37) dnů;
• Katetrizace velkých žil (femorální, jugulární, podklíčková, portální) - při správné péči a asepsi poskytuje infuzní terapii trvající od 1 týdne do několika měsíců. Plastové katétry, jednorázové, 3 velikosti (vnější průměr 0, 6, 1 a 1,4 mm) a délky od 16 do 24 cm.

Za metody infuzní terapie lze považovat přerušované (tryskové) a kontinuální (kapkové) podávání roztoků.

Pro tryskové vstřikování léků se používají injekční stříkačky (Luer nebo Record) vyrobené ze skla nebo plastu; upřednostňují se jednorázové injekční stříkačky (snižuje se pravděpodobnost nakažení dětí virovými infekcemi, zejména HIV a virovou hepatitidou).

V současné době jsou systémy pro kapkovou infuzní terapii vyráběny z inertních plastů a jsou určeny k jednorázovému použití. Rychlost podávání roztoků se měří v kapkách za 1 minutu. Je třeba mít na paměti, že počet kapek v 1 ml roztoku závisí na velikosti kapátka v systému a povrchovém napětí vytvářeném samotným roztokem. 1 ml vody tedy obsahuje v průměru 20 kapek, 1 ml tukové emulze až 30, 1 ml alkoholu až 60 kapek.

Volumetrické peristaltické a injekční pumpy zajišťují vysokou přesnost a rovnoměrnost podávání roztoku. Pumpy mají mechanický nebo elektronický regulátor rychlosti, který se měří v mililitrech za hodinu (ml/h).

Roztoky pro infuzní terapii

Roztoky pro infuzní terapii zahrnují několik skupin: objemově nahrazující (volemické); základní, esenciální; korekční; přípravky pro parenterální výživu.

Léky nahrazující objem se dělí na: umělé náhrady plazmy (40 a 60% roztoky dextranu, škrobové roztoky, hemodez atd.); přírodní (autogenní) náhrady plazmy (nativní, čerstvě zmrazená - FFP nebo suchá plazma, 5, 10 a 20% roztoky lidského albuminu, kryoprecipitát, protein atd.); samotná krev, erytrocytová hmota nebo suspenze promytých červených krvinek.

Tyto léky se používají k nahrazení objemu cirkulující plazmy (VCP), nedostatku červených krvinek nebo jiných složek plazmy, k absorpci toxinů, k zajištění reologické funkce krve a k dosažení osmotického diuretického účinku.

Hlavním rysem účinku léků v této skupině je, že čím větší je jejich molekulová hmotnost, tím déle cirkulují v cévním řečišti.

Hydroxyethylškrob se vyrábí jako 6 nebo 10% roztok ve fyziologickém roztoku (HAES-steril, infucol, stabiloz atd.), má vysokou molekulovou hmotnost (200-400 kD) a proto cirkuluje v cévním řečišti po dlouhou dobu (až 8 dní). Používá se jako lék proti šokům.

Polyglucin (dextran 60) obsahuje 6% roztok dextranu s molekulovou hmotností přibližně 60 000 D. Připravuje se v 0,9% roztoku chloridu sodného. Poločas rozpadu (T|/2) je 24 hodin a v oběhu zůstává až 7 dní. U dětí se používá vzácně. Léčivo proti šoku.

Reopolyglucin (dextran 40) obsahuje 10% roztok dextranu s molekulovou hmotností 40 000 D a 0,9% roztok chloridu sodného nebo 5% roztok glukózy (uvedeno na lahvičce). T1/2 - 6-12 hodin, doba účinku - až 24 hodin. Všimněte si, že 1 g suchého (10 ml roztoku) dextranu 40 váže 20-25 ml tekutiny vstupující do cévy z intersticiálního sektoru. Léčivo proti šokům, nejlepší reoprotektor.

Hemodez obsahuje 6% roztok polyvinylalkoholu (polyvinylpyrrolidon), 0,64% chlorid sodný, 0,23% hydrogenuhličitan sodný, 0,15% chlorid draselný. Molekulová hmotnost je 8000-12 000 D. T1/2 je 2-4 hodiny, doba účinku je až 12 hodin. Sorbent, má mírné detoxikační, osmotické a diuretické vlastnosti.

V posledních letech byl identifikován tzv. dextranový syndrom, způsobený u některých pacientů zvláštní citlivostí epiteliálních buněk plic, ledvin a cévního endotelu na dextrany. Kromě toho je známo, že při dlouhodobém užívání umělých plazmatických náhrad (zejména hemodeze) se může vyvinout blokáda makrofágů. Proto použití těchto léků pro infuzní terapii vyžaduje opatrnost a přísné indikace.

Albumin (5 nebo 10% roztok) je téměř ideálním činidlem pro doplnění objemu, zejména v infuzní terapii šoku. Kromě toho je nejsilnějším přírodním sorbentem hydrofobních toxinů, které transportuje do jaterních buněk, v jejichž mikrozomech dochází k samotné detoxikaci. Plazma, krev a jejich složky se v současnosti používají pro striktní indikace, zejména pro substituční účely.

K podávání léčivých a výživných látek se používají zásadité roztoky. Roztoky glukózy o koncentraci 5 % a 10 % mají osmolaritu 278 a 555 mosm/l; pH 3,5–5,5. Je třeba si uvědomit, že osmolaritu roztoků zajišťuje cukr, jehož metabolizace na glykogen za účasti inzulínu vede k rychlému poklesu osmolarity podávané tekutiny a v důsledku toho k hrozbě vzniku hypoosmolární syndromu.

Ringerův, Ringer-Lockeův, Hartmanův, laktasolový, acesolový, disolový, trisolový a další roztoky se svým složením nejvíce blíží tekuté části lidské plazmy a jsou uzpůsobeny pro léčbu dětí, obsahují sodné, draselné, vápenaté, chlorové a laktátové ionty. Ringer-Lockeův roztok obsahuje také 5 % glukózy. Osmolarita 261–329 mosm/l; pH 6,0–7,0. Izoosmolární.

V případě iontové nerovnováhy a hypovolemického šoku se používají korekční roztoky.

Fyziologický 0,85% roztok chloridu sodného není fyziologický kvůli nadměrnému obsahu chloru a u malých dětí se téměř nikdy nepoužívá. Kyselý. Izoosmolární.

Hypertonické roztoky chloridu sodného (5,6 a 10 %) v čisté formě se používají zřídka - při těžkém nedostatku sodíku (

K úpravě acidózy se používají roztoky hydrogenuhličitanu sodného (4,2 a 8,4 %). Přidávají se do Ringerova roztoku, fyziologického roztoku chloridu sodného a méně často do roztoku glukózy.

Program infuzní terapie

Při sestavování programu infuzní terapie je nutná určitá posloupnost kroků.

1. Stanovit diagnózu poruch VEO s ohledem na volemii, stav kardiovaskulárního a močového systému, centrálního nervového systému (CNS), určit stupeň a charakteristiky nedostatku nebo nadbytku vody a iontů.
2. S ohledem na diagnózu určete:
   1. účel a cíle infuzní terapie (detoxikace, rehydratace, léčba šoku; udržování vodní bilance, obnovení mikrocirkulace, diuréza, podávání léků atd.);
   2. metody (tryskové, kapkové);
   3. přístup k cévnímu řečišti (punkce, katetrizace);
3. vybavení pro infuzní terapii (infuzní kapka, injekční pumpa atd.).
4. Proveďte prospektivní výpočet aktuálních patologických ztrát za určité časové období (4, 6, 12, 24 hodin) s přihlédnutím ke kvalitativnímu a kvantitativnímu posouzení závažnosti dušnosti, hypertermie, zvracení, průjmu atd.
5. Stanovit deficit nebo nadbytek extracelulární vody a elektrolytů, které se vyvinuly v předchozím podobném časovém období.
6. Vypočítejte fyziologickou potřebu vody a elektrolytů dítěte.
7. Shrňte objemy fyziologických potřeb (PR), existující deficit, předpokládané ztráty vody a elektrolytů (především draslíkových a sodných iontů).
8. Určete tu část vypočítaného objemu vody a elektrolytů, kterou lze dítěti podat v určitém časovém období, s přihlédnutím ke zjištěným přitěžujícím okolnostem (srdeční, respirační nebo renální selhání, mozkový edém atd.), jakož i k poměru enterálních a parenterálních cest podání.
9. Korelujte vypočítanou potřebu vody a elektrolytů s jejich množstvím v roztocích určených pro infuzní terapii.
10. Vyberte výchozí roztok (v závislosti na vedoucím syndromu) a základní roztok, kterým je nejčastěji 10% roztok glukózy.
11. Na základě stanovené diagnózy syndromu určete potřebu podávání léků speciálního určení: krev, plazma, náhrady plazmy, reoprotektory atd.
12. Rozhodněte o počtu tryskových a kapacích infuzí s určením léku, objemu, trvání a frekvenci podávání, kompatibilitě s jinými léky atd.
13. Podrobně popište program infuzní terapie a napište (na resuscitační karty) pořadí podávání s ohledem na čas, rychlost a sled podávání léků.

Výpočet infuzní terapie

Prospektivní výpočet infuzní terapie a aktuálních patologických ztrát (PZZ) vody založený na přesném měření skutečných ztrát (vážením plen, sběrem moči a stolice, zvratků atd.) za předchozích 6, 12 a 24 hodin umožňuje určit jejich objem pro nadcházející časové období. Výpočet lze provést i přibližně podle stávajících norem.

Nedostatek nebo nadbytek vody v těle lze snadno zohlednit, pokud je známa dynamika infuzní terapie za uplynulou dobu (12–24 hodin). Častěji se deficit (nadbytek) extracelulárního objemu (ECV) stanoví na základě klinického posouzení stupně dehydratace (hyperhydratace) a současně pozorovaného deficitu (nadbytku) MT. U prvního stupně dehydratace je to 20–50 ml/kg, u druhého – 50–90 ml/kg, u třetího – 90–120 ml/kg.

Pro infuzní terapii za účelem rehydratace se bere v úvahu pouze deficit MT, který se vyvinul během posledních 1-2 dnů.

Výpočet infuzní terapie u dětí s normo- a hypotrofií je založen na skutečné MT. U dětí s hypertrofií (obezitou) je však množství celkové vody v těle o 15–20 % nižší než u hubených dětí a stejná ztráta MT u nich odpovídá vyššímu stupni dehydratace.

Například: „tlusté“ dítě ve věku 7 měsíců má tělesnou hmotnost 10 kg, za posledních 24 hodin zhublo 500 g, což je 5 % deficitu tělesné hmotnosti a odpovídá prvnímu stupni dehydratace. Pokud však vezmeme v úvahu, že 20 % jeho tělesné hmotnosti tvoří nadbytečný tuk, pak „beztuková“ tělesná hmotnost je 8 kg a deficit tělesné hmotnosti v důsledku dehydratace je 6,2 %, což již odpovídá jejímu druhému stupni.

Je přijatelné použít kalorickou metodu výpočtu infuzní terapie potřeb vody nebo z hlediska povrchu těla dítěte: pro děti do 1 roku - 150 ml/100 kcal, nad 1 rok - 100 ml/100 kcal nebo pro děti do 1 roku - 1500 ml na 1 m ² povrchu těla, nad 1 rok - 2000 ml na 1 m ^2. Povrch těla dítěte lze určit pomocí nomogramů, přičemž je třeba znát ukazatele jeho výšky a MT.

[ 2 ]

Objem infuzní terapie

Celkový objem infuzní terapie pro aktuální den se vypočítá pomocí vzorců:

• pro udržení vodní bilance: OB = FP, kde FP je fyziologická potřeba vody, OB je objem tekutiny;
• v případě dehydratace: OC = DVO + TPP (v prvních 6, 12 a 24 hodinách aktivní rehydratace), kde DVO je deficit objemu extracelulární tekutiny, TPP je aktuální (předpokládaná) patologická ztráta vody; po eliminaci DVO (obvykle od 2. dne léčby) má vzorec tvar: OC = FP + TPP;
• pro detoxikaci: OD = FP + OVD, kde OVD je objem denní diurézy související s věkem;
• v případě akutního selhání ledvin a oligurie: OD = FD + OP, kde FD je skutečná diuréza za předchozí den, OP je objem pocení za den;
• s AHF stupně I: chladicí kapalina = 2/3 AF; II stupeň: chladicí kapalina = 1/3 AF; III stupeň: chladicí kapalina = 0.

Obecná pravidla pro sestavení algoritmu infuzní terapie:

1. Koloidní přípravky obsahují sodnou sůl a jsou klasifikovány jako solné roztoky, proto je třeba při stanovení objemu solných roztoků zohlednit jejich objem. Celkově by koloidní přípravky neměly překročit 1/3 objemu.
2. U malých dětí je poměr roztoků glukózy a soli 2:1 nebo 1:1; u starších dětí se mění směrem k převaze roztoků soli (1:1 nebo 1:2).
3. Všechny roztoky by měly být rozděleny na dávky, jejichž objem obvykle nepřesahuje 10–15 ml/kg u glukózy a 7–10 ml/kg u fyziologického roztoku a koloidních roztoků.

Volba výchozího roztoku je určena diagnózou poruch VEO, volémií a úkoly počáteční fáze infuzní terapie. V případě šoku je tedy nutné v prvních 2 hodinách podávat převážně volemické léky, v případě hypernatrémie - roztoky glukózy atd.

Některé zásady infuzní terapie

Infuzní terapie za účelem dehydratace se dělí do 4 fází:

1. protišoková opatření (1–3 hodiny);
2. doplnění DVO (4-24 hodin, v případě těžké dehydratace až 2-3 dny);
3. udržování VEO v podmínkách probíhající patologické ztráty tekutin (2-4 dny nebo déle);
4. PP (úplná nebo částečná) nebo enterální terapeutická výživa.

Anhydremický šok nastává s rychlým (hodiny-dny) rozvojem dehydratace II.-III. stupně. V šoku by měly být centrální hemodynamické parametry obnoveny do 2-4 hodin podáním tekutiny v objemu přibližně rovném 3-5 % tělesné hmotnosti. V prvních minutách lze roztoky podávat tryskovou infuzí nebo rychle kapačkou, ale průměrná rychlost by neměla překročit 15 ml/(kg*h). S decentralizací krevního oběhu se infuze zahajuje zavedením roztoků hydrogenuhličitanu sodného. Poté se podává 5% roztok albuminu nebo plazmatické náhrady (reopolyglucin, hydroxyethylškrob) a následně nebo současně s fyziologickými roztoky. Při absenci významných poruch mikrocirkulace lze místo albuminu použít vyvážený fyziologický roztok. Vzhledem k přítomnosti povinného hypoosmolálního syndromu u anhydremického šoku je zavedení bezelektrolytových roztoků (glukózových roztoků) do infuzní terapie možné až po uspokojivém obnovení centrálních hemodynamických parametrů!

Doba trvání 2. fáze je obvykle 4-24 hodin (v závislosti na typu dehydratace a adaptačních schopnostech dětského organismu). Tekutina se podává intravenózně a/nebo perorálně (OJ = DVO + TPP) rychlostí 4-6 ml / (kg h). U dehydratace I. stupně je výhodné podávat veškerou tekutinu perorálně.

Při hypertonické dehydrataci se podává 5% roztok glukózy a hypotonické roztoky NaCl (0,45 %) v poměru 1:1. U ostatních typů dehydratace (izotonická, hypotonická) se používá 10% roztok glukózy a fyziologická koncentrace NaCl (0,9 %) ve vyvážených solných roztocích ve stejných poměrech. K obnovení diurézy se používají roztoky chloridu draselného: 2-3 mmol/(kg/den), dále vápník a hořčík: 0,2-0,5 mmol/(kg/den). Roztoky solí posledních dvou iontů se nejlépe podávají intravenózně kapkami, bez míchání v jedné lahvičce.

Pozor! Nedostatek draslíkových iontů se odstraňuje pomalu (během několika dnů, někdy i týdnů). Draslíkové ionty se přidávají do glukózových roztoků a injekčně se podávají do žíly v koncentraci 40 mmol/l (4 ml 7,5% roztoku KCl na 100 ml glukózy). Rychlé, a zejména tryskové, podávání draslíkových roztoků do žíly je zakázáno!

Tato fáze končí zvýšením tělesné hmotnosti dítěte, které není větší než 5-7 % ve srovnání s počáteční hodnotou (před léčbou).

3. fáze trvá déle než 1 den a závisí na přetrvávající nebo pokračující patologické ztrátě vody (stolí, zvracením atd.). Vzorec pro výpočet: OB = FP + TPP. Během tohoto období by se MT dítěte měla stabilizovat a zvýšit maximálně o 20 g/den. Infuzní terapie by měla být prováděna rovnoměrně po celý den. Rychlost infuze obvykle nepřesahuje 3-5 ml/(kg·h).

Detoxikace pomocí infuzní terapie se provádí pouze při zachované funkci ledvin a zahrnuje:

1. ředění koncentrace toxinů v krvi a extracelulární tekutině;
2. zvýšení glomerulární filtrace a diurézy;
3. zlepšení krevního oběhu v retikuloendoteliálním systému (RES), včetně jater.

Hemodiluce (ředění) krve je zajištěna použitím koloidních a solných roztoků v režimu normo nebo středně hypervolemické hemodiluce (NC 0,30 l/l, BCC > 10 % normy).

Diuréza u dítěte za podmínek pooperačního, infekčního, traumatického nebo jiného stresu by neměla být nižší než věková norma. Při stimulaci močení diuretiky a zavádění tekutin se diuréza může zvýšit dvakrát (více - vzácněji), přičemž je možné zvýšit poruchy v ionogramu. MT dítěte by se neměla měnit (což je zvláště důležité u dětí s poškozením centrálního nervového systému, diabetickým systémem). Rychlost infuze je v průměru 10 ml/kg*h), ale může být vyšší při zavádění malých objemů v krátkém čase.

Pokud je detoxikace infuzní terapií nedostatečná, neměl by se zvyšovat objem tekutin a diuretik, ale do léčebného komplexu by měly být zařazeny metody eferentní detoxikace a mimotělního čištění krve.

Léčba hyperhydratace se provádí s ohledem na její stupně: I - zvýšení MT až o 5 %, II - v rozmezí 5-10 % a III - více než 10 %. Používají se následující metody:

• omezení (ne zrušení) příjmu vody a soli;
• obnovení objemu cirkulující krve (albumin, plazmatické náhrady);
• užívání diuretik (mannitol, lasix);
• provádění hemodialýzy, hemodiafiltrace, ultrafiltrace nebo nízkoprůtokové ultrafiltrace, peritoneální dialýzy při akutním selhání ledvin.

Při hypotonické hyperhydrataci může být užitečné předběžné podání malých objemů koncentrovaných roztoků (20-40 %) glukózy, chloridu sodného nebo hydrogenuhličitanu sodného a albuminu (za přítomnosti hypoproteinémie). Osmotická diuretika jsou lepší. V případě akutního selhání ledvin je indikována urgentní dialýza.

V případě hypertonické hyperhydratace jsou diuretika (lasix) účinná na pozadí opatrného intravenózního podávání 5% roztoku glukózy.

V případě izotonické hyperhydratace se omezuje příjem tekutin a kuchyňské soli a diuréza se stimuluje přípravkem Lasix.

Během infuzní terapie je nutné:

1. Průběžně vyhodnocujte jeho účinnost na základě změn stavu centrální hemodynamiky (puls) a mikrocirkulace (barva kůže, nehtů, rtů), funkce ledvin (diuréza), dýchacího systému (DF) a centrálního nervového systému (vědomí, chování), jakož i změn klinických příznaků dehydratace nebo hyperhydratace.
2. Instrumentální a laboratorní sledování funkčního stavu pacienta je povinné:

• srdeční frekvence, dechová frekvence, diuréza, objemy ztracené v důsledku zvracení, průjmu, dušnosti atd. se měří každou hodinu a krevní tlak se měří dle potřeby;
• 3–4krát (někdy i častěji) během dne se zaznamenává tělesná teplota, krevní tlak a centrální žilní tlak;
• Před zahájením infuzní terapie, po její počáteční fázi a poté denně se stanovují indikátory NaCl, obsah celkové bílkoviny, močoviny, vápníku, glukózy, osmolarita, ionogram, parametry acidobazické rovnováhy a cévní ekologie, hladina protrombinu, doba srážení krve (BCT) a relativní hustota moči (RUD).

3. Objem infuze a její algoritmus podléhají povinné korekci v závislosti na výsledcích infuzní terapie. Pokud se stav pacienta zhorší, infuzní terapie se ukončí.
4. Při korekci významných posunů VEO by se hladina sodíku v krevní plazmě dítěte neměla zvyšovat ani snižovat rychleji než o 1 mmol/lh (20 mmol/l za den) a index osmolarity by se neměl zvyšovat ani snižovat o 1 mosm/lh (20 mosm/l za den).
5. Při léčbě dehydratace nebo hyperhydratace by se tělesná hmotnost dítěte neměla měnit o více než 5 % počáteční hmotnosti za den.

Odkapávací nádoba by neměla najednou obsahovat více než % denního vypočítaného množství pomarančového džusu.

Při provádění infuzní terapie jsou možné chyby: taktické (nesprávný výpočet objemového objemu, objemového objemu a stanovení složek IT; nesprávně sestavený program infuzní terapie; chyby při stanovení rychlosti IT, při měření parametrů krevního tlaku, centrálního žilního tlaku atd.; vadné analýzy; nesystematická a nesprávná kontrola IT nebo její absence) nebo technické (nesprávná volba přístupu; použití nekvalitních léků; závady v péči o systémy pro transfuzní roztoky; nesprávné míchání roztoků).

Komplikace infuzní terapie

1. lokální hematomy a nekróza tkání, poškození sousedních orgánů a tkání (během punkce, katetrizace), flebitida a žilní trombóza (v důsledku vysoké osmolarity roztoků, jejich nízké teploty, nízkého pH), embolie;
2. intoxikace vodou, solná horečka, edém, diluční acidóza, hypo- a hyperosmolární syndrom;
3. reakce na infuzní terapii: hypertermie, anafylaktický šok, zimnice, poruchy krevního oběhu;
4. předávkování léky (draslík, vápník atd.);
5. komplikace spojené s krevní transfuzí, transfuzní reakce (30 min - 2 h), hemolytické reakce (10-15 min nebo více), syndrom masivní krevní transfuze (více než 50 % BCC za den);
6. přetížení oběhového systému v důsledku nadměrného množství podávaných roztoků, vysoká rychlost jejich podávání (otok jugulárních žil, bradykardie, rozšíření okrajů srdce, cyanóza, možná zástava srdce, plicní edém);
7. plicní edém v důsledku snížení koloidno-osmotického tlaku v plazmě a zvýšení hydrostatického tlaku v kapiláře (hemodiluce vodou nad 15 % BCC).

Zavedení takového postupu, jako je infuzní terapie, do široké lékařské praxe významně snížilo úmrtnost dětí, ale zároveň vedlo k řadě problémů, které jsou často spojeny s nepřesnou diagnózou poruch VEO a v důsledku toho s nesprávným stanovením indikací, výpočtem objemu a přípravou algoritmu IT. Správná implementace IT může počet takových chyb výrazně snížit.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]