Infuzní terapie

Infúzní terapie je metoda parenterální dodávky těla vodou, elektrolyty, živinami a léky.

[1]

Infúzní terapie: cíle a cíle

Účelem infuzní terapie je udržování funkcí těla (transportní, metabolické, termoregulační, vylučovací atd.), Které jsou určeny HEO.

Cíle infuzní terapie jsou: 

• zajištění normálního objemu vodních ploch a sektorů (rehydratace, dehydratace), obnovení a udržování normálního objemu plazmy (objemová konstrukce, hemodiluce); 
• restaurování a údržba HEO; 
• obnovení normálních vlastností krve (plynulost, koagulace, okysličení atd.); 
• detoxifikace včetně nucené diurézy; 
• dlouhé a jednotné podávání léků; 
• provádění parenterální výživy (PP); 
• normalizace imunity.

Druhy infúzní terapie

Existuje několik typů infuzní terapie: nitrožilní (omezená, možnost osteomyelitidy); intravenózní (hlavní); intraarteriální (pomocná, pro přivádění léků do centra zánětu).

Varianty žilního přístupu:

• punkce žíly - používá se pro nedlouhé infuze (od několika hodin do dnů);
• Venesekce - v případě nutnosti nepřetržité podávání léků po dobu několika (37) dnů;
• katetrizace velkých žil (femorální, jugulární, subklavní, portálová) - s patřičnou péčí a aseptickou poskytuje infúzní terapii trvající od 1 týdne do několika měsíců. Plastové katetry, jednorázové, 3 velikosti (0, 6, 1 a 1,4 mm v vnějším průměru) a 16 až 24 cm dlouhé.

Infúzní terapie lze považovat za přerušované (tryskové) a kontinuální (kapání) zavádění pórů.

Pro injekční stříkačky používané stříkačky ("Luer" nebo "Record") vyrobené ze skla nebo plastu; Přednost se dává jednorázovým injekčním stříkačkám (pravděpodobnost infekce dětí s virovými infekcemi, zejména HIV a virové hepatitidy, klesá).

V současné době jsou systémy pro kapkovou infuzi terapii vyrobeny z inertních plastů a jsou určeny pro jedno použití. Rychlost podávání p-prutů se měří v kapkách za minutu. Je třeba mít na paměti, že počet kapek v 1 ml p-ra závisí na velikosti kapání v systému a síle povrchového napětí vytvořené samotným roztokem. Takže v 1 ml vody v průměru 20 kapek, 1 ml tukové emulze - až 30, v 1 ml alkoholu - až 60 kapek.

Objemová peristaltická a injekční stříkačka poskytují vysokou přesnost a jednotnost při zavádění pórů. Čerpadla mají mechanický nebo elektronický regulátor otáček, který se měří v mililitrech za hodinu (ml / h).

Roztoky pro infúzní terapii

Řešení pro infúzní terapii zahrnují několik skupin: bulk-replacing (vollemic); základní, základní; nápravná; přípravky pro parenterální výživu.

Náhradní léčivé přípravky se dělí na umělé plazmové náhražky (40 a 60% roztoku dextranu, roztoky škrobu, hemody apod.); přirozené (autogenní) náhrady plazmy (přirozené, čerstvě zmrazené - FFP nebo suchá plazma, 5, 10 a 20% lidského albuminu, kryoprecipitát, bílkovina atd.); vlastně krev, hmotnost erytrocytů nebo suspenze vypraných červených krvinek.

Tyto léky se používají ke kompenzaci objemu cirkulující plazma (CGO), nedostatek červených krvinek nebo jiné plazmové složky, s ohledem na sorpčních toxinů na reologických krevních funkcí osmodiureticheskogo efekt.

Hlavním rysem léčiv této skupiny: čím je molekulová hmotnost vyšší, tím déle cirkulují ve vaskulárním loži.

Hydroxyethyl-škrob je k dispozici jako roztok 6 nebo 10% ve fyziologickém p-D (Næs sterilizace, Infukol, stabizol a kol.), Má vysokou molekulovou hmotnost (200 až 400 kDa), a proto cirkuluje v krevním oběhu dlouhých (až 8 dní). Používá se jako lék proti šoku.

Polyglucin (dextran 60) obsahuje 6% roztok dextranu s molekulovou hmotností přibližně 60 000 d. Připraví se na 0,9% chloridu sodného. Doba poločasu rozpadu (T | / 2) je 24 hodin, skladována v oběhu až 7 dní. Děti se zřídka používají. Antishocková droga.

Reopoligljukin (dextran 40) obsahuje 10% roztok dextranu s molekulovou hmotností 40000 D a 0,9% roztoku chloridu sodného nebo 5% roztoku glukózy (jak je uvedeno na obalu). T1 / 2 - 6-12 hodin, čas akce - až 1 den. Všimněte si, že 1 g suchého (10 ml p-ra) dextranu 40 váže 20-25 ml tekutiny vstupující do nádoby z intersticiálního sektoru. Antishocková droga, která je nejlepší ochranou.

Hemodez obsahuje 6% roztok polyvinylalkoholu (polyvinylpyrrolidon), 0,64% chloridu sodného, 0,23% hydrogenuhličitanu sodného, 0,15% chloridu draselného. Molekulová hmotnost je 8000-12000 d. T1 / 2 - 2-4 h, doba působení je až 12 h. Sorbent má středně detoxikační a osmodiuretické vlastnosti.

V posledních letech izoloval takzvaný dextranový syndrom, způsobený u některých pacientů zvláštní citlivostí epiteliálních buněk plic, ledvin a vaskulárního endotelu na dextran. Navíc je známo, že při dlouhodobém užívání umělých substitucí plazmy (zejména hemodézy) se může vyvinout blokáda makrofágů. Proto použití těchto léků pro infúzní terapii vyžaduje opatrnost a přísné indikace.

Albumin (5 nebo 10% roztok) je téměř ideální náhradou objemu, zvláště s infuzní terapií pro šok. Navíc je nejúčinnějším přírodním sorbentem pro hydrofobní toxiny, transportuje je do jaterních buněk, v mikrosomech kterých skutečně dochází k detoxikaci. Plazma, krev a jejich složky se v současné době používají pro přísné indikace, zejména se substitučním účelem.

S pomocí základních (základních) p-dov léčiv a živin se zavádí. Hladina glukózy 5 a 10% má osmolalitu 278 a 555 mosm / L; pH 3,5-5,5. Je třeba mít na paměti, že osmolarita je poskytována p-příkopem cukru metabolizace, ve kterém glykogen zahrnující inzulín vede k rychlému snížení osmotického tlaku polaritě tekutiny a v důsledku toho, vývoj hrozby hypo osmolality syndromu.

Ringerův roztok, roztok Locke-Ringerova, Hartmann, laktasol, Acesol, Disol, Trisol et al., Jsou nejblíže složením kapalné části lidské plazmy a přizpůsobený pro léčení dětí, obsahují ionty sodíku, draslíku, vápníku, chloridu, laktát. V okrese Ringer-Locke je také 5% glukózy. Osmolarita 261-329 mosm / l; pH 6,0-7,0. Isosmolar.

Nápravná řešení se používají pro iontovou nerovnováhu, hypovolemický šok.

Fyziologické 0,85% chloridu sodného z důvodu nadměrného obsahu chloru není fyziologické a téměř se nepoužívá u malých dětí. Surové. Isosmolar.

Hypertenzní chlorid sodný (5,6% a 10%) se používá jen zřídka v čisté formě - s těžkým nedostatkem sodíku (<120 mmol / l) nebo těžkou střevní parézou. Roztok chloridu draselného o koncentraci 7,5% se používá pouze k infuzi korekce hypokalemie ve formě přídavku glukózy v konečné koncentraci nejvýše 1%. Ve své čisté podobě nemůže dojít (nebezpečí zástavy srdce!).

Na úpravu acidózy se používá hydrogenuhličitan sodný (4,2 a 8,4%). Jsou přidávány do fyziologického chloridu sodného Ringerovým Ringerem, méně často do r-pu glukózy.

Program infuzní terapie

Při přípravě programu infuzní terapie je nutná určitá sekvence akcí.

1. Pro stanovení diagnózy porušení WEO, upozornění na vollemy, stav kardiovaskulárního, močového systému, centrálního nervového systému (CNS), určuje stupeň a charakteristiky nedostatku nebo přebytečné vody a iontů.
2. Vzhledem k diagnóze určit:
   1. účel a cíle infuzní terapie (detoxikace, rehydratace, léčba šoku, udržování vodní rovnováhy, obnovení mikrocirkulace, diuréza, podávání léků atd.);
   2. metody (inkjet, kapání);
   3. přístup k cévní vrstvě (punkce, katetrizace);
3. prostředky infuzní terapie (kapátko, injekční stříkačka atd.).
4. Provádět perspektivní výpočet stávajících patologických ztrát po určitou dobu (4, 6, 12, 24 hodin) s přihlédnutím k kvalitativně kvantitativnímu posouzení projevů dušnosti, hypertermie, zvracení, průjem,
5. Určit nedostatek nebo nadbytek extracelulárního objemu vody elektrolytů, který se vyvinul během předchozího analogického časového období.
6. Vypočítněte fyziologickou potřebu dítěte ve vodě a elektrolytech.
7. Shrnout objemy fyziologických potřeb (FP), stávající schodek, předpokládané ztráty vody a elektrolytů (dříve ionty draslíku a sodíku).
8. Určete část vypočteného množství vody a elektrolytů, které mohou vstoupit do dítěte po určitou dobu na základě zjištěných přitěžující faktory (srdeční, respirační, nebo selhání ledvin, mozkový edém a podobné. D.), a poměr enterální a parenterální způsoby podání.
9. Korektujte odhadovanou potřebu vody a elektrolytů s jejich množstvím v roztoku pro infúzní terapii.
10. Zvolte počáteční hodnotu r-p (závisí na vedoucím syndromu) a základní hladinu, která je často 10% glukózy.
11. Určete potřebu zavedení speciálních léků založených na zjištěné syndromické diagnóze: krev, plazma, náhražky plazmy, reoprotektory atd.
12. Vyřešte otázku počtu inkoustových a kapatických infuzí s definicí léku, objemem, trváním a frekvencí podávání, kompatibilitou s jinými látkami atd.
13. Pro podrobnější informace o programu infuzní terapie, plánování (na resuscitačních karet) pořadí schůzek s ohledem na čas, rychlost a sled podávání léků.

Výpočet infuzní terapie

Slibné výpočet aktuální infuzní terapie a patologické ztráty (CCI) vody na základě přesné měření skutečné ztráty (o hmotnosti plenky, moči a stolici, zvracení, atd) pro předcházející 6, 12 a 24 hodin, aby se určila jejich hodnoty pro nadcházející délka času. Výpočet lze provést přibližně podle dostupných standardů.

Nedostatek nebo přebytečná voda v těle se snadno zohlední, pokud je známa dynamika infuzní terapie v minulosti (12-24 hodin). Častěji se zjišťuje nedostatečnost (nadbytek) extracelulárního objemu (DVO) na základě klinického hodnocení stupně dehydratace (hyperhydratace) a pozorovaného deficitu (přebytku) MT. Při prvním stupni dehydratace je 20-50 ml / kg, s II - 50-90 ml / kg, s III - 90-120 ml / kg.

Pro provedení infuzní terapie pro rehydrataci se bere v úvahu pouze deficit MT, který se vyvinul během posledních 1-2 dnů.

Výpočet infuzní terapie u dětí s normo- a hypotrofií se provádí na aktuálním MT. Nicméně, u dětí s hypertrofií (obézní) celkového množství vody v těle o 15-20% nižší, než u hubených dětí a ztráty stejného MT jim odpovídá vyššímu stupni dehydratace.

Například: "tučné" dítě ve věku 7 měsíců má MT 10 kg, za poslední den ztratil 500 g, což je 5% deficitu MT a odpovídá I stupni dehydratace. Vzhledem k tomu, že 20% MT je reprezentováno dodatečným tukem, odtučněný MT je 8 kg a deficit MT způsobený dehydratací je 6,2%, což odpovídá jeho II stupni. 

Přijatelné aplikace kalorický způsob výpočtu potřeby infuzní terapie ve vodě nebo v oblasti povrchu těla dítěte: pro děti do 1 roku - 150 ml / 100 kcal, nad 1 rok - 100 ml / 100 kcal, nebo pro děti do 1 roku - 1500 ml na 1 m ² povrchu těla, nad 1 rok - 2000 ml na 1 m ². Povrch těla dítěte lze stanovit z nomogramů, znát ukazatele jeho růstu a MT.

[2]

Objem infuzní terapie

Celkové množství infuzní terapie pro současný den se vypočte podle vzorce:

• k udržení vodní bilance: OZH = FP, kde OP je fyziologická potřeba vody, chladicí kapalina je objem kapaliny;
• dehydratací: OJ = února + CCI (během prvních 6, 12 a 24 hodin aktivního rehydratace), vyznačující se tím, únor - nedostatek objemu extracelulární tekutiny, CCI - proud (předpokládané) abnormální ztráta vody; po vyloučení DVO (obvykle po 2 dnech léčby) má vzorec formu: OZH = FP + CCI;
• pro detoxifikaci: ОЖ = ФП + ATS, kde ATS - objem věku denní diuréza;
• s OPN a oligoanurií: OZH = FD + OP, kde PD je skutečná diuréza pro předchozí den, OP je objem potu za den;
• na stupních OSN I: OZ = 2/3 FP; II stupně: OŽ = 1/3 FP; III stupně: OŽ = 0.

Obecná pravidla pro sestavení algoritmu pro infúzní terapii: 

1. Koloidní přípravky obsahují sodnou sůl a patří do fyziologických roztoků, takže jejich objem je třeba vzít v úvahu při stanovení objemu solí pórů. Celkově by koloidní přípravky neměly překročit 1/3 chladicí kapaliny.
2. U malých dětí je poměr p-příkop glukózy a soli je 2: 1 nebo 1: 1, které jsou starší - změny v převaze solných roztoků (1: 1 nebo 1: 2).
3. Všechny vzorce by měly být rozděleny na části, jejichž objem obvykle nepřesahuje 10-15 ml / kg pro glukózu a 7-10 ml / kg pro fyziologický roztok a koloidní roztoky.

Volba počátečního řešení je určena diagnózou porušení HEI, volémie a úloh počátečního stadia infuzní terapie. Takže v případě šoku, během prvních 2 hodin, by měly být podávány především léky s vollemií, s hyper-sodíkovou glukózou, glukózou a tak dále.

Některé principy infuzní terapie

Při infuzní terapii pro účely dehydratace existují 4 fáze:

1. opatření proti šoku (1-3 hodiny);
2. náhrada DVO (4-24 hodin, s těžkou dehydratací až 2-3 dny);
3. udržování VEO v podmínkách pokračující ztráty patologické tekutiny (2-4 dny nebo déle);
4. PP (úplná nebo částečná) nebo enterální terapeutická strava.

Anhydrhythmický šok se objevuje s rychlým vývojem stupně dehydratace II-III (hodiny / den). V šoku by měly být parametry centrální hemodynamiky obnoveny za 2-4 hodiny injekcí kapaliny v objemu přibližně rovném 3-5% MT. V prvních minutách může být p-ry vstříknuto nebo rychle odkapáváno, ale průměrná rychlost by neměla překročit 15 ml / (kg * h). Když je krevní oběh decentralizován, infuze začíná podáváním p-rots hydrogenuhličitanu sodného. Pak se vstřikuje 5% roztoku albuminu nebo náhražek plazmy (reopolyglucinu, hydroxyethylškrobu), pak nebo paralelně s ním roztoky chloridu sodného. Při absenci významných poruch mikrocirkulace lze namísto albuminu použít vyvážený fyziologický roztok. Vzhledem k přítomnosti hypo-osmolality povinné při angidremicheskom šokový syndrom, podávání infuzní terapie bezelektrolitnyh p-příkopu (roztok glukózy) je možná pouze po uspokojivém zotavení centrálních hemodynamiku!

Doba trvání druhého stupně je obvykle 4-24 hodin (v závislosti na typu dehydratace a adaptačních schopností těla dítěte). Intravenózní a / nebo uvnitř se injektuje kapalina (ОЖ = DVO + CCI) rychlostí 4-6 ml / (kg h). Při prvním stupni dehydratace je vhodnější zavést veškerou kapalinu uvnitř.

Při hypertonické dehydrataci se podává 5% glukózy a hypotonických roztoků NaCl (0,45%) v poměru 1: 1. Pro jiné typy dehydratace (izotonické, hypotonické) se 10% glukózy a fyziologická koncentrace NaCl (0,9%) používají v rovnovážných solných roztokech ve stejném poměru. Pro obnovení diurézy se používají roztoky chloridu draselného: 2-3 mmol / kg, a vápník a hořčík: 0,2-0,5 mmol / kg. Sůlní roztoky z posledních 2 iontů jsou vhodnější pro intravenózní podání injekčních kapek, které nejsou v jedné láhvi smíchány.

Pozor prosím! Nedostatek iontů draslíku je pomalu eliminován (několik dní, někdy i týdnů). Do roztoků glukózy se přidávají ionty draslíku a injektují se do žíly v koncentraci 40 mmol / l (4 ml 7,5% roztoku KCl na 100 ml glukózy). Je zakázáno používat rychlou injekci draslíku v žilách!

Tato fáze končí přidáním MT dítěte, která není vyšší než 5-7% ve srovnání s výchozí (před léčbou).

Třetí fáze trvá déle než 1 den a závisí na zachování nebo pokračování patologických ztrát vody (stolice, zvracení atd.). Vzorec pro výpočet je: OZH = FP + CCI. Během tohoto období by se měl MT dítěte stabilizovat a zvýšit o více než 20 g / den. Infúzní terapie se provádí rovnoměrně po celý den. Rychlost infuze obvykle nepřesahuje 3-5 ml / (kg h).

Detoxikace infuzní terapií se provádí pouze při zachování renálních funkcí a zajišťuje:

1. ředění toxinů v krvi a EKZH;
2. zvýšení rychlosti glomerulární filtrace a diurézy;
3. zlepšení krevního oběhu v retikuloendoteliálním systému (RES), včetně jater.

Hemodiluce (ředění) krve poskytnuté použitím koloidní roztoky ve fyziologickém roztoku a způsobu normo či nadměrná volemic středně hemodiluci (NA 0,30 l / l, bcc> 10% normální hodnoty).

Diuréza u dítěte, který je v podmínkách pooperačního, infekčního, traumatického nebo jiného stresu, by neměl být nižší než věková norma. Když jsou diuretika stimulovány diuretiky a kapalina je injektována, diuréza se může zvýšit o faktor 2 (zřídka) a je možné zvýšit poruchy ionogramu. MT dítěte by se nemělo měnit současně (což je zvláště důležité u dětí s lézemi CNS, Dicatric systém). Rychlost infuze je v průměru 10 ml / kg * h), ale může to být déle při zavádění malých objemů v krátkém čase.

Pokud je nedostatečná detoxikace pomocí infuzní terapie, neměli byste zvyšovat objem tekutin a diuretik a zahrnout do léčby komplexní metody eferentní detoxikace, mimotělní čištění krve.

Léčba hyperhydratace se provádí s přihlédnutím k jejímu stupni: I - zvýšení MT na 5%, II - v rozmezí 5-10% a III - více než 10%. Používají se následující metody:

• omezení (ne zrušení) podávání vody a soli;
• zpětné získávání bcc (albumin, náhradky plazmy);
• použití diuretik (mannitol, lasix);
• hemodialýza, hemodiafiltrace, ultrafiltrace nebo ultrafiltrace s nízkým průtokem, peritoneální dialýza v ARF.

U hypotonické hyperhydratace může být užitečné předem podávat malé objemy koncentrovaných roztoků (20-40%) glukózy, chloridu sodného nebo hydrogenuhličitanu a albumin (v přítomnosti hypoproteinemie). Je lepší používat osmotické diuretiky. V přítomnosti OPN je zobrazena nouzová dialýza.

Hypertonická hyperhydratace je účinná diuretika (lasix) na pozadí pečlivé intravenózní injekce 5% glukózy.

Pokud je izotonická hyperhydratace předepsána omezením tekutiny a stolní soli, stimulujte diurézu lasixem.

Během infuzní terapie je nutné:

1. Průběžně vyhodnocovat jeho účinnost ke změně centrální hemodynamiku (tepové frekvence) a mikrocirkulaci (kůže, nehty, rty), funkce ledvin (diuréza), dýchacího systému (BH) a CNS (vědomé chování) a změny v klinické příznaky dehydratace nebo hyperhydratace .
2. Instrumentální a laboratorní sledování funkčního stavu pacienta je povinné:

• hodinová míra srdeční frekvence, BH, diuréza, ztracené objemy s zvracením, průjem, dušnost atd., podle indikací - krevní tlak;
• 3-4 krát (někdy častěji) během jednoho dne zaznamenávají teplotu těla, krevní tlak, CVP;
• před infuzí terapie, po počáteční fázi, a potom denně určují indexy NaCl, celkového proteinu, urey, vápník, glukóza, osmolarity, ionogram, parametry CBS a úroveň HEO protrombinového času srážení (FAC), relativní hustotu moči (OPM ).

3. Objem infúze a její algoritmus podléhají povinné korekci v závislosti na výsledcích infuzní terapie. Pokud se stav pacienta zhorší, infuzní terapie se zastaví.
4. Když korekční významné posuny VEO hladinu sodíku v dítěte krevní plazmě by neměla zvyšovat nebo snižovat rychleji než 1 mmol / LP) (20 mmol / l za den) a indikátor osmolarity - 1 mOsm / LP) (20 mOsm / l den).
5. Při léčbě dehydratace nebo hyperhydratace by se tělesná hmotnost dítěte neměla během jednoho dne měnit o více než 5% původní hodnoty.

V odkapávacím zásobníku by nemělo být současně umístěno více než% chladicí kapaliny vypočítané za den.

Při provádění infuzní terapii chyb: Reakce (nesprávný výpočet chladicího RI a definice výpočetního systému; nesprávně sestavené programu infuzní terapie, ale chyby v určení rychlosti v měření krevního tlaku parametrů, HPC, atd; vadné testech, nahodilé a nesprávné.. Nad ním kontrolu nebo jeho nedostatek) nebo technické (nesprávnou volbou přístupu, použití nekvalitních výrobků; vady jedno systémy pro transfúzní roztoky; nesprávné promíchání p-příkopu).

Komplikace infuzní terapie

1. místní hematom a nekróza tkáňového poškození okolních orgánů a tkání (pro propíchnutí katétru), flebitidy a trombózy žil (vzhledem k vysoké osmolaritě p-příkopu, jejich nízké teplotě, s nízkým pH), embolie;
2. intoxikace vodou, sůl horečka, edém, acidóza zředění, hypo a hyperosmolární syndrom;
3. reakce na infúzní terapii: hypertermie, anafylaktický šok, zimnice, poruchy oběhu;
4. předávkování léky (draslík, vápník atd.);
5. komplikace spojené s transfuzí krve, transfúzní reakce (30 minut - 2 h), hemolytickou reakce (10-15 minut nebo více), masivní transfuze syndrom (více než 50% z BCC za den);
6. oběhový systém přetížení v důsledku přebytku vstřikovaného roztoku, vysoké rychlosti podávání (jugulární venózní distenze, bradykardie, zvýšená srdeční hranice, cyanóza, možného selhání srdce, plicní edém);
7. plicní edém způsobený poklesem koloidního osmotického tlaku v plazmě a zvýšením hydrostatického tlaku v kapiláry (hemodulace s vodou nad 15% BCC).

Úvod do široké lékařské praxe postupu, jako je infuzní terapie významně snížila mortalitu dětí, ale také vedla k množství problémů, které jsou často spojeny s nepřesnou diagnózu poruch VEO a tedy nesprávné definici indikací, výpočet objemu a sestavování IT algoritmu. Správná implementace IT může významně snížit počet takových chyb.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]