Detoxikační terapie

Detoxikační terapie v podstatě zahrnuje celou řadu terapeutických opatření zaměřených na boj s onemocněním, ale v první řadě se jedná o odstranění toxických látek z těla. Tento typ léčby lze provádět s využitím vnitřních zdrojů těla - intrakorporální detoxikační terapie (ID), odstranění obsahu s následným očištěním gastrointestinálního traktu, nebo čištěním krve mimo tělo - extrakorporální detoxikační terapie (ED).

Intoxikace je nespecifická reakce organismu na působení toxinů různého původu, charakterizovaná relativní dynamickou rovnováhou a určitou stabilitou v čase. Tato reakce je reprezentována komplexem ochranných a adaptačních reakcí organismu zaměřených na eliminaci toxinu z organismu.

Toxikóza je nespecifická, zvrácená reakce těla na působení mikrobiálních toxinů a virů. V genezi toxikózy hraje hlavní roli sebepoškozování těla v důsledku rychlého přechodu adaptačních reakcí do patologických.

Specifická detoxikační terapie zahrnuje etiotropní antitoxickou léčbu (imunoterapie, použití antidot). Mezi nespecifické metody detoxikace patří IT, stimulace aktivity enzymatických systémů zajišťujících vazbu a metabolismus toxických látek v těle a obnovení funkce vlastních orgánů a detoxikačních systémů (játra, ledviny, plíce, střeva, retikuloendoteliální systém).

Pokud je poškození orgánů a systémů tak významné, že se tělo nedokáže vyrovnat s rostoucí toxémií, uchylují se k metodám mimotělní detoxikační terapie.

Patří mezi ně dialýza, filtrace, aferéza, sorpce a elektrochemické účinky na krev.

Symptomatický komplex intoxikace zahrnuje změny funkcí centrálního nervového systému (zhoršená psychomotorická aktivita, vědomí), barvy kůže (různé projevy zhoršení periferního oběhu), poruchy kardiovaskulárního systému (brady- a tachykardie, hladina krevního tlaku) a gastrointestinální funkce (střevní paréza).

Vzhledem k tomu, že syndrom intoxikace je způsoben exogenními a endogenními faktory, jeho korekce zahrnuje dvě vzájemně propojené složky - etiotropní a patogenetickou léčbu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Etiotropní léčba

Při komplexní léčbě pacientů s těžkými virovými infekcemi se používají antivirová činidla, zejména imunoglobuliny - sandoglobin, cytotect, domácí imunoglobulin pro intravenózní podání, a také další léky (virolex, acyklovir, ribavirin, reaferon, intron-A atd.).

Antibiotika se používají k léčbě bakteriálních infekcí.

Etiotropní léčba toxického syndromu by měla zahrnovat použití hyperimunitních složek. Kromě široce známé antistafylokokové plazmy a imunoglobulinů, antidifterického séra se v současnosti úspěšně používá plazma - antimeningokoková, antiproteová, antischerichia atd., titrovaná podáváním anatoxinů dárcům. Účinná jsou také speciální antitoxická séra - antidifterická, antitetanická, antibotulinová, antigangrenová, která jsou základem léčby pacientů s exotoxickými infekcemi.

[ 6 ]

Patogenetická detoxikační terapie

• ředění krve (hemodiluce),
• obnovení efektivního krevního oběhu,
• odstranění hypoxie,
• obnovení a podpora funkce vlastních detoxikačních orgánů.

Ředění krve (hemodiluce) snižuje koncentraci toxinů v krvi a v extracelulárním prostoru. Zvýšení VCP stimuluje baroreceptory cévní stěny a pravé síně a stimuluje močení.

Obnovení účinného krevního oběhu je zajištěno zavedením elektrolytů nebo koloidních přípravků s volemickým účinkem - plazmatických náhrad.

Při prvním stupni deficitu VCP se tekutiny (náhražky plazmy) podávají rychlostí 7 ml/kg, při druhém stupni 8-15 ml/kg, při třetím stupni 15-20 ml/kg nebo více během prvních 1-2 hodin léčby a při lehkém stupni deficitu VCP lze celý objem podat perorálně, při středně těžkém a těžkém částečně intravenózně kapačkou nebo tryskovou infuzí. Periferní krevní oběh se zlepšuje podáváním reoprotektorů (reopolyglucin), léků s antiagregačním účinkem a spasmolytik (trental, komplamin, eufylin s kyselinou nikotinovou atd.), disagregantů (kurantil v dávce 1-2 mg/kg, aspirin v dávce 5 mg/kg denně), inhibitorů trombinu (heparin, antitrombin III - AT III).

Následně se hemodynamika udržuje kontinuálním perorálním a/nebo intravenózním podáváním tekutin s přihlédnutím k probíhajícím ztrátám a objemu potravy (zásady výpočtu objemu viz bod 2.4) a vodní bilance se udržuje infuzí zásaditého roztoku po dobu 1 dne nebo déle nebo enterálním podáváním tekutin. V prvních dnech léčby u kojenců a novorozenců v bezvědomí lze tekutiny a potravu podávat nasogastrickou sondou po částech (frakčním způsobem) nebo kontinuálně kapačkou.

Eliminace všech typů hypoxie pomocí oxygenace při koncentraci kyslíku ve vdechovaném vzduchu v rozmezí 30-40 obj.%. Kyslíková terapie se provádí v kyslíkových stanech, pod markýzou, nosohltanovou trubicí, nosními kanylami, kyslíkovou maskou, její délka se určuje pulzní oxymetrií a stanovením plynů. V případě toxikózy je předepsána umělá plicní ventilace, v případě těžké anémie se podává dávka červených krvinek. Normalizace parametrů acidobazické rovnováhy a snížení tělesné teploty naznačují saturaci hemoglobinu kyslíkem a obnovení afinity hemoglobinu ke kyslíku.

Hyperbarická (HBO) a membránová (MO) oxygenace jsou účinnými doplňkovými metodami léčby následků hypoxického poškození, ale lze je použít i během kritického stavu, který se rozvinul na pozadí syndromu respirační tísně nebo víceorgánového selhání. HBO se obvykle provádí s postupným zvyšováním tlaku kyslíku na 0,5–1,0 ATI (1,5–2,0 ATA); celkem 5–10 sezení denně nebo (častěji) obden.

Obnova a udržování vlastního detoxikačního systému těla (primárně funkcí jater, ledvin a RES), který závisí na kvalitě centrální a periferní hemodynamiky a zásobení těla tekutinami (vodou).

Jednoduchým a objektivním ukazatelem účinné detoxikace je objem denní nebo hodinové diurézy, jelikož až 95 % hydrofobních toxinů se vylučuje močí a clearance těchto látek odpovídá rychlosti glomerulární filtrace (většina toxinů se v renálních tubulech nereabsorbuje). Normálně se denní diuréza pohybuje od 20 ml/kg u starších dětí do 50 ml/kg u kojenců, hodinová - 0,5-1,0 a 2,0-2,5 ml/kg.

Celkový objem tekutiny při intoxikaci zpravidla nepřesahuje FP; pouze v případě obzvláště těžké intoxikace a absence akutního selhání ledvin je možné jej zvýšit na 1,5 FP. První den u dětí prvních měsíců života s přítomností hypotrofie, srdečních vad, pacientů s pneumonií se podává celkem maximálně 80 % FP, poté asi 1,0 FP.

Pro stimulaci diurézy lze přidat lasix (furosemid) v dávce 0,5-1,0 mg/kg jednorázově perorálně nebo intravenózně a také použít léky, které zlepšují mikrocirkulaci krve v ledvinách: eufylin (2-3 mg/kg), kyselinu nikotinovou (0,02 mg/kg), trental (až 5 mg/kg denně), dopamin v dávkách 1-2 mcg/kg-min) atd.

Perorální detoxikační terapie spočívá v předepisování převařené vody, stolní minerální vody, čaje, bobulových nebo ovocných nálevů. Kojencům a novorozencům lze tekutiny podávat nasogastrickou sondou v malých dávkách nebo kontinuálně kapačkou.

Infuzní detoxikační terapie

Infuzní detoxikační terapie se provádí pomocí glukózo-solných roztoků (obvykle v poměru 2:1 nebo 1:1). Její objem závisí na stupni intoxikace: u I. stupně lze polovinu objemu podat intravenózně kapačkou po dobu 2–3 hodin, u II. stupně se tento objem spolu s tekutinou pro náhradu plazmy podává po dobu 4–6 hodin (až 8 hodin) a zbytek – do konce prvního dne (pomalu), u III. stupně se 70–90 % celkového objemu tekutiny podává intravenózně rovnoměrně v průběhu prvního dne, poté – v závislosti na dynamice klinických projevů intoxikace s povinným přidáním diuretik.

Při těžké intoxikaci a absenci skutečného akutního selhání ledvin je účinnou metodou forsovaná diuréza s využitím intravenózní infuze glukózo-solných roztoků v objemu 1,0-1,5 FP v kombinaci s lasixem (jednorázová dávka 1-2 mg/kg), mannitolem (10% roztok v dávce 10 ml/kg) tak, aby objem injekčně podané tekutiny odpovídal diuréze. Forsovaná diuréza se používá především u starších dětí; první den obvykle nepřijímají potravu a pro zesílení účinku se provádí výplach žaludku a střev.

Forsírovaná diuréza se nejčastěji provádí pomocí intravenózních infuzí (orální zátěž vodou je možná, pokud to stav pacienta dovolí) průměrnou rychlostí 8-10 ml/(kg-h). Používají se krátkodobě působící hemodilutanty (Ringerův roztok nebo jiné oficinální elektrolytové směsi v kombinaci s 5 nebo 10% roztokem glukózy). Pro udržení požadovaného VCP a zajištění mikrocirkulace při mírné hemodiluci (ředění krve) jsou indikovány krevní náhrady: reopolyglucin 10 ml/kg-den) a v případě indikace proteinové přípravky - 5-10% roztok albuminu v dávce 10 ml/(kg-den). Pokud nedojde k požadovanému zvýšení diurézy, používají se diuretika (lasix v denní dávce 1-3 mg/kg).

Na konci nucené diurézy se sleduje obsah elektrolytů a hematokrit a následně se kompenzují zjištěné poruchy.

Metoda nucené diurézy je kontraindikována v případech intoxikace komplikované akutní a chronickou kardiovaskulární insuficiencí, stejně jako v případech poruchy funkce ledvin.

Detoxikační terapie: léky

Pro zesílení účinku parenterální detoxikační terapie se používají léky s čisticími vlastnostmi: hemodez, reogluman (roztok reopolyglucinu obsahující glukózu a mannitol v 5% koncentraci), albumin se předepisuje pouze při hypoalbuminemii

Přítomnost skutečné insuficience detoxikačních orgánů (akutní selhání ledvin, hepatargie, střevní paréza III. stupně) slouží jako indikace pro zařazení metod extrakorporální detoxikace do léčebného komplexu (v prvních 1-2 dnech). Extrakorporální detoxikační terapie je vhodná u většiny pacientů s toxikózou, na pozadí nebo s rizikem vzniku selhání ledvin, jater nebo polyorgánů.

[ 7 ], [ 8 ]

Detoxikační terapie u dětí

V urgentní medicíně pro děti se nejčastěji používá hemosorpce (HS), plazmaferéza (PP) nebo OPZ, hemodialýza (HD) a méně často ultrafialové (UFO) a laserové (LOC) ozařování.

Detoxikační terapie (hemosorpce) je založena na absorpci cizích látek na povrchu pevné fáze biologických (albumin), rostlinných (dřevo, kamenné dřevěné uhlí) a umělých (syntetické uhlíky, iontoměničové pryskyřice) sorbentů a umožňuje odstraňovat z těla středně a velkomolekulární toxické látky, včetně bakteriálních toxinů a samotných mikrobů. Účinek GS nastupuje mnohem rychleji (po 0,5-1 hodině) než HD a dokonce i PF, což umožňuje použití této metody jako neodkladné pomoci pacientům.

Při léčbě kojenců a malých dětí se používají kolony o objemu 50-100 ml a krevní okruhy o objemu nejvýše 30 ml. Rychlost perfuze v okruhu je 10-20 ml/min a na začátku a na konci procedury by se měla postupně měnit - během 5 minut od 0 do pracovního indikátoru. Kolony se sorbentem je nejlepší naplnit 5% roztokem albuminu. Pro celkovou heparinizaci je obvykle potřeba 300 jednotek/kg heparinu. Detoxikačního účinku GS se dosahuje perfuzí relativně malého množství krve (1,5-2,0 BCC), doba trvání procedury je 40-60 minut.

Intermitentní (diskrétní) PF se široce používá u dětí s kýlovou toxikózou, konfluentní pneumonií, sepsí, alergickými onemocněními a virovou hepatitidou. PF je nejvhodnější při nestabilní hemodynamice u dětí a těžké intoxikaci. U kojenců je vhodné provádět plazmatickou substituci pouze FFP od jednoho dárce. U dětí v prvních měsících života se vzhledem k obtížnosti mobilizace velkých žil a riziku destabilizace systémového oběhu při zapnutí zevního okruhu dává přednost peritoneální dialýze. Jako pomocná metoda se stále často používá střevní a žaludeční dialýza (laváž, laváž), ale stále důležitější je metoda nízkoprůtokové hemofiltrace, která vyžaduje vhodnou strukturu pro monitorování VEO a funkce orgánů podporujících život.

UFO a LOC se předepisují poměrně zřídka, obvykle v přítomnosti septického procesu. Ozařování se provádí v cyklech 5-10 procedur denně nebo obden.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]