Detoxikační terapie

Detoxikační terapie, ve skutečnosti obsahuje celý komplex léčebných opatření zaměřených na boj proti nemoci, ale především je to vylučování toxických látek. Tato úprava může být provedena za použití vnitřní zdroje organismu - intrakorporální detoxifikace terapie (ID), následovanou odstraněním obsahu z dutiny očištění do gastrointestinálního traktu, nebo čištěním krve mimo tělo - mimotělní detoxifikace terapie (ED).

Intoxikace je nešpecifická reakce organismu na působení různých toxinů původu, lišící se relativní dynamickou rovnováhou a určitou stabilitou v čase. Tato reakce je reprezentována komplexem ochranných adaptivních reakcí těla zaměřených na eliminování toxinu z těla.

Toxikóza je nešpecifická, zvrácená reakce organismu na působení mikrobiálních toxinů a virů. Při vzniku toxikózy hraje důležitou úlohu sebepoškozování organismu kvůli rychlému přechodu adaptivních reakcí na patologické.

Specifickou detoxifikační terapií je etiotropní antitoxická léčba (imunoterapie, použití antidot). Metody jsou nespecifické ID IT, stimulaci aktivity enzymu systémů, které poskytují vázání a metabolismus toxických látek v těle, a obnovení funkce vlastní orgány a detoxikační systémy (játra, ledviny, plíce, střevo, retikuloendoteliálního systému).

Pokud je poškození orgánů a systémů tak velké, že tělo nemůže zvládnout narůstající toxémii, použijte metody mimotělní detoxikační terapie. 

Mezi ně patří dialýza, filtrace, aferéza, sorpce a elektrochemické účinky na krev.

Příznakem otravy zahrnují změny v centrálním nervovém systému (porušení psychomotorické aktivity, vědomí), barvu (různé projevy zhoršení periferní cirkulace), poruchy kardiovaskulárního systému (bradi- a tachykardie, krevní tlak) a gastrointestinální funkce (střevní parézou).

Vzhledem k tomu, že syndrom intoxikace je způsoben exo- a endogenními faktory, jeho korekce zahrnuje dvě vzájemně propojené složky - etiotropní a patogenetickou léčbu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Etiotropní léčba

V komplexní léčbě pacientů s vážnými virových infekcí za použití antivirová činidla, zejména imunoglobulinů - (. Viroleks, acyklovir, ribavirinu, reaferon, Intron-A, a další), sandoglobin tsitotekt, nativního imunoglobulinu pro intravenózní podání a jiných drog.

U bakteriálních infekcí se používají antibiotika.

K etiotropní léčbě toxickým syndromem by mělo být přičítáno použití hyperimunních složek. Také široce známý antistafylokového plazmu a imunoglobuliny, záškrt sérum v současné době úspěšně používají v plazmě - antimeningokokkovaya, antiproteynaya, antiesherihioznaya atd, titrována zavedením dárců toxoidy .. Efektivní speciální antitoxická sérum - záškrtu, tetanu, protivobotulinicheskaya, protivogangrenoznaya, které jsou základem léčby pacientů s infekcí exotoxic.

[7]

Patogenetická detoxikační terapie

• zředění krve (hemodiluce),
• obnovení efektivního oběhu,
• eliminace hypoxie,
• obnovení a podpora funkce jejich vlastních orgánů detoxikace.

Zředění krve (hemodiluce) snižuje koncentraci toxinů v krvi a v extracelulárním prostoru. Zvýšení cerebrálního oběhu zvyšuje podráždění baroreceptorů cévní stěny a pravé síně a stimuluje močení.

Obnova účinného krevního oběhu je zajištěna zavedením elektrolytů nebo koloidních léků volmolického účinku - náhražky plazmy.

Když jsem deficit stupeň CGO kapalina (plasmy) je podáván v dávce 7 ml / kg, stupeň II - 8-15 ml / kg, III - 15-20 ml / kg nebo více po dobu prvních 1-2 hodin po ošetření, a na mírný deficit CGO objem celý mohou být podávány ústy, na středně těžké a těžké - částečně intravenosní infuse nebo trysky. Zlepšení periferní oběh usnadňuje úvod reoprotektorov (reopoligljukin), léky a spazmolytika dezaggregiruyuschego kroky (Trental, komplamin, aminofylin s kyselinou nikotinovou, atd.), Činidla proti destičkám (Curantylum na 1 -2 mg / kg kyseliny acetylsalicylové v dávce 5 mg / kg za den ), inhibitory trombinu (heparin, antitrombin III-AT III).

Následně udržování hemodynamické opatřena neustálé zavádění tekutiny do a (nebo) intravenózně pokračující ztrátě a množství potravin (Principy objemy výpočtu, viz část 2.4.), A zbytek tvoří voda - infuze na 1 den nebo více roztoku báze nebo přes enterální podání kapalina. V prvních dnech léčby u kojenců, dětí, které jsou v bezvědomí, a tekutá strava se může podat nasogastrickou částí trubice (frakční) nebo kontinuální infuze.

Eliminace všech typů hypoxie okysličováním při koncentraci kyslíku v inspirovaném vzduchu v rozmezí 30-40 vol. %. Kyslíková terapie se provádí v kyslíkových stanech, pod markýzou, přes nasofaryngeální sondu, nosní kanylu, kyslíkovou masku, jejíž trvání je určeno pulzní oximetrií, detekcí plynů. Při toxicologii se předepisuje IVL, v případě těžké anémie se podává maska erytrocytů. Nasýcení hemoglobinu s kyslíkem a obnovení afinity hemoglobinu k kyslíku je indikováno normalizací parametrů CBS, snížením tělesné teploty.

Hyperbarický (HBO) a membrána (MO) jsou účinné okysličení doplňující léčba efekty hypoxické poškození, ale mohou být také aplikovány v kritickém stavu, vyvinuté na pozadí syndromu dechové tísně nebo mnohočetného selhání orgánů. HBO se obvykle provádí s postupným zvyšováním tlaku kyslíku na 0,5-1,0 ATI (1,5-2,0 ATA); pouze 5-10 zasedání denně nebo (častěji) každý druhý den.

Obnova a udržování vlastního detoxikačního systému (především funkce jater, ledvin a OZE), který závisí na kvalitě centrální a periferní hemodynamiky a poskytuje tělu kapalinu (vodu).

Jednoduché a účinné detoxikace objektivní indikátor - množství denní nebo hodinové diurézy, protože až do 95% hydrofobních toxinů vylučovány močí, a clearance těchto látek odpovídá rychlosti glomerulární filtrace (většina toxiny nejsou vstřebává v renálních tubulech). Denní diuréza rychlost je 20 ml / kg u dětí mladších než 50 ml / kg - kojenci, hodinové - respektive 0,5-1,0 a 2,0-2,5 ml / kg.

Celkový objem tekutiny s intoxikací zpravidla nepřesahuje FP; Pouze při intoxikaci zvláštní závažnosti a nepřítomnosti OPN je možné jej zvýšit na 1,5 FP. V prvním dni u dětí v prvních měsících života, s přítomností hypotrofie, srdečních vad, pacientů s pneumonií, nebylo podáno celkem více než 80% tekutin, pak asi 1,0 FP.

Pro stimulaci diurézu lze přidat Furosemid (furosemid) v dávce 0,5 až 1,0 mg / kg jedné dávce perorálně nebo intravenózně, a drogy, které zvyšují prokrvení ledvin: aminofylin (2-3mg / kg), kyselinu nikotinovou (0 , 02 mg / kg), trental (do 5 mg / kg denně), dopamin v dávkách - 1-2 μg / kg-min) atd.

Orální dezintoxikační terapie spočívá v jmenování vařené vody, stolu minerální vody, čaje, bobulí nebo ovocné vývar. Kojenecké a novorozenecké kojence mohou být vstřikovány prostřednictvím nasogastrické zkumavky ve frakční nebo kontinuální kapce.

Infuzní detoxikační terapie

Infuzní detoxikační terapie se provádí pomocí roztoků glukózy a soli (častěji v poměru 2: 1 nebo 1: 1). Její objem závisí na stupni toxicitu stupně poloviční objem mohu vstoupit intravenózně po dobu 2-3 hodin, s objemem stupně II společně s kapalinou pro náhradu plasmy za 4-6 hodiny (až 8 hodin), a zbývající části - up konec 1. Den (pomalu) s III stupeň 70 až 90% z celkového objemu tekutiny vstřikované rovnoměrně v 1. Den, poté - v závislosti na dynamice klinické projevy intoxikace s případným přidáním diuretik.

Při těžké toxicity a nedostatek skutečného způsobu svodiče je výkonný nástroj diurézy intravenózní infuzí roztoků glukózy a fyziologického roztoku v objemu 1,0-1,5 AF v kombinaci s lasix (jediné dávce 1-2 mg / kg), mannitol (10% roztoku v dávce 10 ml / kg) tak, aby objem kapaliny zaváděné byl roven diuréza. Nucená diuréza se používá hlavně u starších dětí; v 1. Den obvykle nemají dostat jídlo, aby zvýšení efektu se provádí žaludeční a střevní výplach.

Vynucená diuréza provádí častěji pomocí intravenózní infúze (v případě, že stav pacienta, může být ústní zatížení vody) s průměrnou rychlostí 8-10 ml / (kg-h). Gemodilyutanty použít krátkodobě působící (Ringerův roztok nebo jiná směs těchto léčivý elektrolytů v kombinaci s 5 nebo 10% roztok glukózy). Držet potřebný software a CGO mikrocirkulace přes středně hemodiluci (ředění krve) zobrazuje krevních náhrad: reopoligljukin 10 ml / kg-den) a o údajích bílkovinné přípravky - 5-10% roztok albuminu v dávce 10 ml / (kg-den). Není-li žádoucí zvýšení diurézy, používají se diuretika (lasix v denní dávce 1 až 3 mg / kg).

Na konci nucené diurézy se monitoruje obsah elektrolytu a hematokrit, následovaná kompenzací zjištěných poruch.

Metoda nucené diurézy je kontraindikována při intoxikaci, která je komplikována akutní a chronickou kardiovaskulární insuficiencí, stejně jako v případě poruchy funkce ledvin.

Detoxikační terapie: léky

Pro zvýšení účinku detoxikační terapie parenterálních formulací používaných mající čisticí účinky: gemodez, reoglyuman (reopoliglyukina roztoku s obsahem glukózy a mannitolu koncentrace 5%), albumin je přiřazen pouze tehdy, když hypoalbuminemie <35 g / l, vyjádřeno hypovolemii. Pozitivní efekt uvnitř jiný úkol dát ehnterosorbentov (smektitový, Enterodesum, Polysorb, entersgel a kol.), A včasné odstranění střevní paréza, proti které se zvyšuje průnik do krevního řečiště a mikrobiálního metabolizmu střevních bakterií se produkují. Zobrazeny jsou také prostředky pro zlepšení hepatocytů aktivitu funkce (gepatoprotektory) motoru trávicího traktu a žlučových cest (cholesterické a enterokinetiki, antispasmodika, atd.).

Přítomnost skutečného nedostatku orgánů detoxikace (artritida, hepatargie, střevní paréza III. Stupně) slouží jako indikace pro zařazení ED léčby do léčivého komplexu (v prvních 1-2 dnech). Extrakorporální detoxikační terapie je vhodná pro většinu pacientů s toxikózou, proti nebo proti riziku renální, jaterní nebo polyorganické insuficience.

[8], [9], [10], [11]

Detoxikační terapie u dětí

V urgentní medicíně v dětských hemosorbtion používané častěji (HS), plazmaferézu (PF) nebo HMO, hemodialýza (HD), alespoň - ultrafialové (UBI) a laserové (LOC) expozice.

Detoxikační terapie (hemosorpce) je založena na pohlcování cizorodých látek na pevný povrch fáze biologického (albumin), zeleniny (dřevo, kámen, uhlí) a umělé (syntetické atomy uhlíku, iontoměničové pryskyřice) umožňuje, sorbenty a vylučovat krupnomolekulyarnyh médium a toxických látek, včetně bakteriálních toxinů a mikrobů samotných. Účinek HS je mnohem rychlejší (0,5 až 1 hodina) než HD a dokonce i PF, což umožňuje, aby tato metoda byla použita jako nouzová pomoc pacientům.

Při léčbě kojenců a malých dětí se používají sloupce o objemu 50-100 ml, obrysy krve o objemu nejvýše 30 ml. Rychlost perfuze podél obrysu je 10-20 ml / min, zatímco na začátku a na konci postupu by se měla postupně měnit - do 5 minut od 0 do provozní hodnoty. Sloupky se sorbentem by měly být naplněny 5% roztokem albuminu. Pro celkovou heparinizaci je obvykle zapotřebí 300 jednotek / kg heparinu. Detoxikační účinek HS se dosahuje perfuzí relativně malého množství krve (1,5-2,0 bcc), doba trvání postupu je 40-60 minut.

Intermitentní (diskrétní) PF je široce používán u dětí s rakovinnou toxikózou, vypouštění pneumonie, sepse, alergických onemocnění, virové hepatitidy. PF je nejvhodnější v případě nestabilní hemodynamiky u dětí a závažné intoxikace. U dětí v mateřském věku je vhodné provádět náhradu plazmy pouze SFP od jednoho dárce. Děti v prvních měsících života, protože je obtížné mobilizovat velké žíly a riziko destabilizace systémové cirkulace, kdy vnější obvod je preferovaným peritoneální dialýza. Jako pomocná metoda je ještě často používá i žaludeční střevní dialýza (výplach, pračka), ale stále důležitější metoda nízkého průtoku haemofiltraci vyžadující vhodnou strukturu pro monitorování a systémů podpory života Veo orgánů.

UFK a LOC jsou zřídka předepsány, obvykle za přítomnosti septického procesu. Ozařování se provádí v průběhu 5-10 procedur denně nebo každý druhý den.

[12], [13], [14], [15], [16]