Akutní selhání ledvin - léčba

Léčba akutního selhání ledvin je určena etiologií, formou a stádiem akutního selhání ledvin. Jak je známo, prerenální i postrenální forma se během vývoje nutně transformují do renální formy. Proto bude léčba akutního selhání ledvin úspěšná při včasné diagnóze onemocnění, určení jeho příčiny a včasném zahájení eferentní terapie.

Léčba akutního selhání ledvin má následující cíle:

• léčba základního onemocnění, které vedlo k rozvoji akutního selhání ledvin;
• obnovení rovnováhy vody a elektrolytů, stejně jako korekce acidobazické rovnováhy;
• náhrada renálních funkcí;
• zajištění dostatečné výživy;
• léčba souběžných onemocnění.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikace k hospitalizaci

Všichni pacienti s podezřením na akutní selhání ledvin nebo s jeho potvrzením podléhají urgentní hospitalizaci v multidisciplinární nemocnici s hemodialyzačním oddělením.

V době propuštění mají pacienti stále polyurii s normalizovanými koncentracemi metabolitů dusíku a elektrolytů. Během období rekonvalescence pacienti, kteří prodělali akutní selhání ledvin, potřebují dlouhodobé ambulantní sledování a léčbu nefrologem v místě bydliště po dobu nejméně 3 měsíců.

Nefarmakologická léčba akutního selhání ledvin

Léčba akutního selhání ledvin musí začít terapií základního onemocnění, které ho způsobilo.

Pro posouzení stupně retence tekutin v těle pacienta je žádoucí denní vážení. Pro přesnější stanovení stupně hydratace, objemu infuzní terapie a indikací k ní je nutné zavést katétr do centrální žíly. Je také nutné zohlednit denní diurézu a krevní tlak pacienta.

Při prerenálním akutním selhání ledvin je nutné rychle obnovit objem cirkulující krve a normalizovat krevní tlak.

Pro léčbu akutního selhání ledvin způsobeného různými léčivými i neléčivými látkami, jakož i některými onemocněními, je nutné zahájit detoxikační terapii co nejdříve. Je vhodné vzít v úvahu molekulovou hmotnost toxinů, které způsobily akutní selhání ledvin, a clearance schopnosti použité metody eferentní terapie (plazmaferéza, hemosorpce, hemodiafiltrace nebo hemodialýza), možnost co nejčasnějšího podání antidota.

U postrenálního akutního selhání ledvin je nutná okamžitá drenáž močových cest k obnovení dostatečného odtoku moči. Při volbě taktiky chirurgického zákroku na ledvině v podmínkách akutního selhání ledvin je před operací nutná informace o dostatečné funkci kontralaterální ledviny. Pacienti s jedinou ledvinou nejsou tak vzácní. Během polyurie, která se obvykle rozvíjí po drenáži, je nutné sledovat bilanci tekutin v těle pacienta a elektrolytové složení krve. Polyurické stádium akutního selhání ledvin se může projevit hypokalémií.

Léčba akutního selhání ledvin léky

Při nenarušeném průchodu gastrointestinálním traktem je nutná adekvátní enterální výživa. Pokud to není možné, je potřeba bílkovin, tuků, sacharidů, vitamínů a minerálů uspokojována intravenózní výživou. S ohledem na závažnost poruchy glomerulární filtrace je příjem bílkovin omezen na 20-25 g denně. Požadovaný kalorický příjem by měl být alespoň 1500 kcal/den. Množství tekutin, které pacient potřebuje před rozvojem polyurického stadia, se stanoví na základě objemu diurézy za předchozí den a dalších 500 ml.

Největší obtíže v léčbě způsobuje kombinace akutního selhání ledvin a urosepse u pacienta. Kombinace dvou typů intoxikace najednou - uremické a hnisavé - výrazně komplikuje léčbu a také výrazně zhoršuje prognózu života a uzdravení. Při léčbě těchto pacientů je nutné používat eferentní metody detoxikace (hemodiafiltrace, plazmaferéza, nepřímá elektrochemická oxidace krve), výběr antibakteriálních léků na základě výsledků bakteriologické analýzy krve a moči a také jejich dávkování s ohledem na aktuální glomerulární filtraci.

Léčba pacienta hemodialýzou (nebo modifikovanou hemodialýzou) nemůže sloužit jako kontraindikace chirurgické léčby onemocnění nebo komplikací, které vedly k akutnímu selhání ledvin. Moderní možnosti monitorování systému srážení krve a jeho medikamentózní korekce umožňují vyhnout se riziku krvácení během operací a v pooperačním období. Pro eferentní terapii je vhodné používat krátkodobě působící antikoagulancia, jako je heparin sodný, jehož přebytek lze do konce léčby neutralizovat antidotem - protaminsulfátem; jako koagulant lze také použít citrát sodný. Pro monitorování systému srážení krve se obvykle používá studie aktivovaného parciálního tromboplastinového času a stanovení množství fibrinogenu v krvi. Metoda pro stanovení času srážení krve není vždy přesná.

Léčba akutního selhání ledvin ještě před rozvojem polyurického stadia vyžaduje podávání kličkových diuretik, například furosemidu až 200-300 mg denně v rozdělených dávkách.

Pro kompenzaci katabolických procesů se předepisují anabolické steroidy.

Při hyperkalemii je indikováno intravenózní podání 400 ml 5% roztoku glukózy s 8 U inzulínu a také 10-30 ml 10% roztoku glukonátu vápenatého. Pokud hyperkalemii nelze korigovat konzervativními metodami, je pacientovi indikována urgentní hemodialýza.

Chirurgická léčba akutního selhání ledvin

K nahrazení funkce ledvin během oligurie lze použít jakoukoli metodu čištění krve:

• hemodialýza;
• peritoneální dialýza;
• hemofiltrace;
• hemodiafiltrace;
• nízkoprůtoková hemodiafiltrace.

V případě víceorgánového selhání je lepší začít s nízkoprůtokovou hemodiafiltrací.

Léčba akutního selhání ledvin: hemodialýza

Indikace pro hemodialýzu nebo její modifikaci u chronického a akutního selhání ledvin jsou různé. Při léčbě akutního selhání ledvin se frekvence, délka procedury, dialyzační zátěž, rychlost filtrace a složení dialyzátu volí individuálně v době vyšetření, před každou léčebnou session. Hemodialýza pokračuje, čímž se zabrání zvýšení obsahu močoviny v krvi nad 30 mmol/l. Po odeznění akutního selhání ledvin začíná koncentrace kreatininu v krvi klesat dříve než koncentrace močoviny v krvi, což je považováno za pozitivní prognostický znak.

Nouzové indikace pro hemodialýzu (a její modifikace):

• „nekontrolovaná“ hyperkalemie;
• těžká hyperhydratace;
• hyperhydratace plicní tkáně;
• těžká uremická intoxikace.

[ 6 ], [ 7 ]

Plánované indikace pro hemodialýzu:

• obsah močoviny v krvi vyšší než 30 mmol/l a/nebo koncentrace kreatininu vyšší než 0,5 mmol/l;
• výrazné klinické příznaky uremické intoxikace (jako je uremická encefalopatie, uremická gastritida, enterokolitida, gastroenterokolitida);
• nadměrná hydratace;
• těžká acidóza;
• hyponatrémie;
• rychlé (během několika dnů) zvýšení obsahu uremických toxinů v krvi (denní zvýšení obsahu močoviny nad 7 mmol/l a kreatininu 0,2–0,3 mmol/l) a/nebo snížení diurézy

S nástupem polyurie mizí potřeba hemodialýzy.

Možné kontraindikace eferentní terapie:

• afibrinogenemické krvácení;
• nespolehlivá chirurgická hemostáza;
• parenchymální krvácení.

Jako cévní přístup pro dialyzační léčbu se používá obousměrný katétr zavedený do jedné z centrálních žil (podklíčkové, jugulární nebo femorální).

Přibližná doba pracovní neschopnosti

V závislosti na základním onemocnění, které vedlo k rozvoji akutního selhání ledvin, se může doba postižení pohybovat od 1 do 4 měsíců.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Další správa

Pacientům by mělo být doporučeno omezit fyzickou aktivitu a dodržovat dietu s mírným obsahem bílkovin.

Prognóza akutního selhání ledvin

U velkého počtu přeživších pacientů dochází k úplnému obnovení funkce ledvin; v 10–15 % případů je zotavení neúplné: funkce ledvin je snížena v různé míře.