Aktinomykóza hltanu

Aktinomykóza hltanu je chronické infekční onemocnění lidí a zvířat způsobené zavlečením aktinomycetů (parazitních rejnočích hub) do hltanu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie a příčiny aktinomykózy hltanu

Aktinomycety jsou v přírodě rozšířené; jejich hlavním prostředím je půda a rostliny. Aktinomycety se strukturou podobají bakteriím, ale tvoří dlouhá větvená vlákna připomínající mycelium. Některé druhy aktinomycetů jsou patogenní pro člověka i zvířata, a to jak aerobní, tak anaerobní organismy. Aktinomykóza je u lidí relativně vzácná. Muži touto nemocí trpí 3–4krát častěji. Pozorování různých autorů neposkytují důvod považovat aktinomykózu za nemoc z povolání zemědělských pracovníků, i když v některých případech k onemocnění dochází v důsledku exogenního zavedení aktinomycetu, který volně žije v prostředí, do těla.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Patogeneze a patologická anatomie

Hlavní cestou infekce je endogenní cesta, kdy je onemocnění způsobeno patogenem, který získal parazitické vlastnosti a osídlí ústní dutinu a gastrointestinální trakt. Kolem parazita, který pronikl do tkáně, se vyvíjí specifický infekční granulom, který se vyznačuje, spolu s rozpadem v jeho centrální části, tvorbou vláknité pojivové tkáně v granulační tkáni. V důsledku toho se vytvoří patomorfologický prvek specifický pro aktinomykózu - aktinomykotický uzlík - drúza, která se vyznačuje přítomností tzv. xantomatózních buněk, tj. buněk pojivové tkáně nasycených malými kapičkami esterů cholesterolu, které buňkám, které je akumulují, dodávají žluté (xantomatózní) zbarvení. Aktinomycety se v těle mohou šířit kontaktní, lymfogenní, hematogenní cestou a nejčastěji se usazují v řídké pojivové tkáni.

Příznaky aktinomykózy hltanu

Inkubační doba je v průměru 2–3 týdny od okamžiku zavedení aktinomycetů. Případy dlouhé, dokonce i víceleté inkubace nejsou neobvyklé. Celkový stav pacienta se v počáteční fázi onemocnění mění jen málo. Tělesná teplota je subfebrilní. U dlouhodobých forem aktinomykózy může tělesná teplota zůstat na normální úrovni.

Aktinomykóza může postihnout všechny orgány a tkáně, ale nejčastěji je postižena maxilofaciální oblast (5 %). To je vysvětleno skutečností, že patogenní druhy aktinomycetů jsou trvalými obyvateli ústní dutiny. Jak poznamenali D. P. Griněv a R. I. Baranova (1976), nacházejí se v zubním plaku, patologicky změněných gingiválních kapsách, kořenových kanálcích s odumřelou zubní dření. Nejčastěji pacient přichází k zubaři se stížnostmi na infiltráty a píštěle v maxilofaciální oblasti, ze kterých se uvolňuje hnis obsahující velké množství drúz. Infiltráty jsou mírně bolestivé, nepohyblivé, srostlé s okolními tkáněmi.

Počáteční období tohoto onemocnění často probíhá bez povšimnutí, protože není doprovázeno bolestí a probíhá bez zvýšení tělesné teploty. Často je prvním příznakem rozvíjející se aktinomykózy maxilofaciální oblasti neschopnost volně otevírat ústa, způsobená zánětlivou kontrakturou temporomandibulárního kloubu a částí žvýkacích svalů sousedících s lézí (de Quervainův příznak). To se vysvětluje skutečností, že významná část patogenu proniká sliznicí pokrývající neúplně prořezaný dolní 8. zub, stejně jako kořenové tkáně stoliček s odumřelou zubní dření (důležitost včasné zubní sanace, odstranění kořene, léčby parodontitidy!). Postižení aktinomycetů se může rozšířit do žvýkacího svalu, který je také příčinou trismu. Když se proces přesune na vnitřní povrch větve dolní čelisti, trismus se prudce zvyšuje, objevují se obtíže a bolestivé polykání, ostrá bolest při tlaku na jazyk, omezení jeho pohyblivosti, a tedy i žvýkání a pohyb potravinového bolusu v ústní dutině, a zhoršená artikulace.

Další vývoj procesu je charakterizován vývojem v oblasti úhlu a v zadních částech těla dolní čelisti a v orální lokalizaci procesu - na alveolárním výběžku, vnitřním povrchu tváře, v oblasti jazyka atd., významné (dřevnaté) hustoty cyanotického infiltrátu, který nemá jasné hranice. Postupně se jednotlivé oblasti infiltrátu zvedají ve formě "otoků" nad okolní tkáně (kůži nebo sliznici), ve kterých se odhalují ložiska změkčení, připomínající malé abscesy. Výskyt takového útvaru v oblasti patrového oblouku nebo v peritonzilární oblasti může simulovat pomalý peritonzilární absces. Kůže nad infiltrátem se shromažďuje do záhybu, zčervená a místy se stává červeno-cyanotickou, což je charakteristické pro aktinomykotický infiltrát ve stádiu bezprostředně předcházejícím vzniku píštěle. Další ztenčení a protržení kůže vede ke vzniku píštěle, kterou se uvolňuje malé množství viskózního hnisu. Současně s rozpouštěním tkání na okraji ložisek změkčení dochází k procesu sklerózy, v důsledku čehož se na kůži tvoří charakteristické válečkovité záhyby s několika píštělovými průchody. Často se v důsledku sekundární infekce v okolních tkáních vyvíjejí bakteriální abscesy a flegmóny, které vyžadují chirurgický zákrok, který je však pouze symptomatickou léčbou, protože vyprázdnění abscesu nevede k odstranění zánětlivého procesu: infiltrát zcela nezmizí a po několika dnech se opět zvětší a celý aktinomykotický proces se obnoví.

Patomorfologické projevy aktinomykózy v ústní dutině se zásadně neliší od projevů kožních lézí, ale orofaryngeální proces způsobuje pacientovi nezměrně větší utrpení, protože mluvíme o poškození sliznice ústní dutiny, jazyka, hltanu, která je bohatá na citlivé nervy, a navíc o velmi pohyblivých orgánech, které hrají důležitou fyziologickou roli při zajišťování funkce dýchání i žvýkání a trávení.

Aktinomykóza jazyka je pro pacienta nejbolestivější a často je zdrojem dalšího postupu procesu směrem k hltanu a jícnu. V tloušťce jazyka se objevuje jeden nebo více hustých infiltrátů, které mu dodávají tuhost a zbavují ho pohyblivosti a schopnosti libovolně měnit tvar (například složit se do trubice). Velmi rychle se v tloušťce infiltrátu objevuje změkčující zóna se ztenčením sliznice a tvorbou píštěle. Léčebná taktika v tomto případě spočívá v chirurgickém otevření abscesu ve fázi změknutí před jeho otevřením, ale to nevede k rychlému hojení, které se pozoruje u vulgárního abscesu nebo flegmony jazyka: proces končí pomalým zjizvením a často sekundárními bakteriálními komplikacemi.

Primární aktinomykóza hltanu se nevyskytuje, ale je důsledkem buď aktinomykózy maxilofaciální oblasti, nebo aktinomykózy jazyka. Lokalizace infiltrátu na zadní stěně hltanu, měkkém patru a patrových obloucích je vzácný jev, ale pokud k němu dojde, v závislosti na struktuře anatomického útvaru, na kterém tento infiltrát vznikl, klinický obraz se jeví odlišně. Například při výskytu infiltrátů na zadní stěně hltanu může patogen proniknout do hlubokých částí hltanu a způsobit nejen poškození měkkých tkání, ale po dosažení těl obratlů může také způsobit poškození kostní tkáně; nebo po proniknutí do hrtanové části hltanu se rozšířit do stěn jícnu nebo vestibulu hrtanu a způsobit zde odpovídající destruktivní léze.

U aktinomykózy jsou kromě lokálního procesu možné metastatické léze mozku, plic, břišních orgánů a při dlouhém průběhu onemocnění i rozvoj amyloidózy vnitřních orgánů - formy proteinové dystrofie, při které se v orgánech a tkáních ukládá (nebo tvoří) abnormální protein - amyloid.

Jak rozpoznat aktinomykózu hltanu?

Diagnóza se stanoví na základě typických klinických údajů (dřevnatý cyanotický infiltrát, tvorba měknoucích otoků v něm, ztenčení kůže a tvorba píštěle na každém otoku, která vylučuje viskózní hnis). Konečná diagnóza se stanoví na základě mikroskopického vyšetření hnisavého obsahu, ve kterém se nacházejí drúzy typické pro aktinomykózu. Používá se také diagnostika kožně-alergické reakce s aktinolyzátem, biopsie. Další vyšetřovací metody jsou určeny formou a anatomickou lokalizací patologického procesu (dopplerografie parenchymatózních orgánů, rentgen kostních útvarů, CT a MRI).

Léčba aktinomykózy hltanu

Léčba aktinomykózy hltanu je obvykle komplexní. Zahrnuje chirurgické metody, metody zvyšování specifické imunity pomocí aktinolyzátu nebo jiných nespecifických imunomodulátorů, stimulační a regenerační terapii. V komplexní léčbě se používají jodové přípravky (jodid draselný), antibiotika penicilinové skupiny (benzylpenicilin, fenoxymethylpentan), antimikrobiální látky v kombinacích (ko-trimoxazol), tetracykliny (doxycyklin, metacyklin), desenzibilizační léky, fyzioterapeutické metody, včetně lokální rentgenové terapie, diatermokoagulace, galvanokauterizace. Rozsah a povaha chirurgického zákroku u aktinomykózy závisí na formě onemocnění, lokalizaci jeho ložisek a výsledných život ohrožujících sekundárních hnisavých a septických komplikacích.

Jak zabránit aktinomykóze hltanu?

Prevence spočívá v sanitaci ústní dutiny, eliminaci ložisek hnisavé infekce a zvýšení odolnosti organismu. Zvláštní význam pro prevenci aktinomykózy má používání respirátorů při provádění „prašných“ zemědělských prací v senících, výtahech atd.

Jaká je prognóza aktinomykózy hltanu?

Prognóza pro život s aktinomykózou maxilofaciální lokalizace je zpravidla příznivá. Prognóza se stává závažnou, když se infiltráty objeví v oblasti vstupu do hrtanu, v blízkosti hlavních cév, když jsou postiženy životně důležité vnitřní orgány.