Agammaglobulinémie u dětí

Agamaglobulinémie u dětí je typické onemocnění s izolovaným deficitem produkce protilátek. Genetické defekty vedou k narušení raných fází zrání B lymfocytů a v důsledku toho k opakovaným bakteriálním infekcím od prvních let života, těžké hypogamaglobulinémii a prudkému poklesu nebo absenci B lymfocytů v periferním oběhu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Jak se agamaglobulinémie u dětí rozvíjí?

Většina pacientů s agamaglobulinemií (asi 85 %) má mutaci v genu Btk (Brutonova tyrozinkináza) umístěném na chromozomu X. Toto onemocnění se nazývá X-vázaná (nebo Brutonova) agamaglobulinemie (XLA). Polovina pacientů s touto vadou nemá rodinnou anamnézu; mutace jsou spontánní. 5 % pacientů s agamaglobulinemií má mutaci v genu pro těžký řetězec alfa. Malý počet pacientů má defekty v dalších složkách pre-B-buněčného receptoru (náhradní lehký řetězec, těžký řetězec mu), stejně jako v signálním proteinu BLNK. Všechny tyto defekty se dědí autozomálně recesivně. Absence jednoho z výše uvedených proteinů vede k narušení přenosu signálu z pre-B-buněčného receptoru a v důsledku toho k blokádě zrání B lymfocytů.

Příznaky agamaglobulinémie u dětí

Klinické příznaky agamaglobulinémie jsou prakticky shodné v závislosti na molekulárně genetické poruše.

Důležitým příznakem defektu B lymfocytů u pacienta je hypotrofie mandlí a lymfatických uzlin. Lymfatické uzliny se skládají převážně z folikulů, které jsou zase převážně zastoupeny B lymfocyty. Při absenci B buněk se folikuly netvoří a lymfatické uzliny jsou velmi malé.

U většiny pacientů se infekce projeví v prvním roce života, po katabolismu mateřských protilátek. Nicméně u přibližně 10 % pacientů je diagnostikována po 4 letech věku. Je možné, že v této skupině jsou pozorovány vyšší zbytkové koncentrace imunoglobulinů.

U naprosté většiny pacientů s agamaglobulinemií se vyvinou recidivující nebo chronické infekce způsobené zapouzdřenými bakteriemi, zejména S. pneumoniae a H. influenzae, jako je pneumonie, otitida, sinusitida, konjunktivitida a enterokolitida. Závažnější infekce jsou o něco méně časté: meningitida, osteomyelitida, destruktivní pleuropneumonie, sepse, septická artritida, pyodermie a hnisavé infekce podkožní tkáně.

Kromě H. influenzae a S. pneumoniae se pacienti s agamaglobulinemií vyznačují zvýšenou náchylností k infekcím způsobeným mykoplazmaty a ureaplazmaty. Mykoplazmata a ureaplazmata způsobují rozvoj chronické pneumonie, hnisavou artritidu, cystitidu a infekce podkožní tkáně. Giardiáza je často zjištěna s gamaglobulinémií. Pacienti s humorálními defekty jsou vysoce citliví na enterovirové infekce: ECHO a Coxsackie. Příčinou infekce může být vakcinační kmen poliomyelitidy. Enteroviry způsobují jak těžkou akutní, tak chronickou encefalitidu a encefalomyelitidu. Projevy enterovirových infekcí mohou být syndrom podobný dermatomyozitidě, ataxie, bolesti hlavy, poruchy chování.

Mezi neinfekčními příznaky se u pacientů objevuje nespecifická ulcerózní kolitida, syndrom podobný sklerodermii a paradoxně i příznaky sezónních a lékových alergií.

U pacientů s agamaglobulinemií se často rozvíjí neutropenie, která může být komplikována charakteristickými infekcemi (S. aureus, P. aerogenosa).

Diagnóza agamaglobulinémie

Diagnostickými kritérii je pokles koncentrace sérového IgG na méně než 2 g/l při absenci IgA, IgM a cirkulujících B lymfocytů. Někteří pacienti s XLA mají „oslabený“ fenotyp, u kterého lze detekovat stopová množství IgG a IgM a počet B lymfocytů v periferní krvi dosahuje až 0,5 % všech lymfocytů. Tito pacienti mají obvykle pozdější nástup onemocnění.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Léčba agamaglobulinémie

Základem léčby agamaglobulinémie je substituční terapie intravenózním imunoglobulinem. Na začátku léčby a při rozvoji závažných infekcí se imunoglobulin podává v dávce 0,2-0,3 g/kg tělesné hmotnosti jednou za 5-7 dní po dobu 4-6 týdnů. Tento režim podávání imunoglobulinů umožňuje dosáhnout normální koncentrace IgG v séru. Pravidelná udržovací terapie se provádí jednou za 3-4 týdny v dávce 0,4 g/kg. Hladina IgG před transfuzí by měla být alespoň 4 g/l. V případě enterovirové infekce je indikována vysokodávková terapie intravenózním imunoglobulinem (2 g/kg) jednou za 5-7 dní po dobu 4 týdnů.

V přítomnosti chronických ložisek infekce (obvykle v plicích) je pacientům předepsána stálá profylaktická antibakteriální terapie (sulfamethoxazol-trimethoprim v monoterapii nebo v kombinaci s fluorochinolony nebo amoxiclavem).

V případě přetrvávající neutropenie doprovázené klinickými projevy se používají růstové faktory. Transplantace kmenových buněk není u agamaglobulinémie indikována.

Jaká je prognóza agamaglobulinémie u dětí?

Použití kombinované terapie agamaglobulinémie s pravidelným podáváním imunoglobulinu a antibiotik významně zlepšilo prognózu onemocnění. Včasné zahájení adekvátní substituční terapie intravenózním imunoglobulinem pomáhá předcházet vzniku chronických infekcí a významně snižuje počet epizod akutních infekcí a výskyt dalších komplikací. V poslední době se většina pacientů, kteří dostávají adekvátní léčbu, dožívá dospělosti.