Afakie oka

Afakie je absence čočky. Oko bez čočky se nazývá afakické. Vrozená afakie je vzácná.

Čočka se obvykle chirurgicky odstraňuje kvůli jejímu zakalení nebo dislokaci. Jsou známy případy ztráty čočky v důsledku penetrujících poranění.

Patologický stav zrakového aparátu, při kterém oku chybí čočka, je afakie. Podívejme se na její vlastnosti, příčiny, příznaky a léčbu.

Podle Mezinárodní klasifikace nemocí, desáté revize ICD-10, patří afakie současně do dvou kategorií:

1. Získaná forma

VII Nemoci oka a jeho adnex (H00–H59).

• H25-H28 Nemoci čočky.

2. Vrozená forma

XVII Vrozené anomálie (malformace), deformace a chromozomální poruchy (Q00–Q99).

Q10-Q18 Vrozené vady oka, ucha, obličeje a krku.

• Q12 Vrozené anomálie (vývojové vady) čočky.
  • Q12.3 Vrozená afakie.

Absence čočky v oční bulvě je oftalmologické onemocnění, které se velmi často vyskytuje s prohloubením přední komory oka. Na tomto pozadí se tvoří patologická výduť - kýla. Afakie je charakterizována třesem duhovky, tj. iridodonézou. Tento příznak se projevuje i při zachování části čočky. Chvění membrány má za cíl omezit nárazy sklivce při pohybu oka.

Onemocnění může být získané nebo vrozené. Může se vyvinout po operaci, při které bylo oko poraněno. Afakické oko se vyznačuje porušením refrakční síly zrakové struktury. Dochází také k významnému snížení zrakové ostrosti a nedostatku akomodace.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

Lékařské statistiky ukazují, že afakie je diagnostikována každoročně u přibližně 200 tisíc lidí. Tato patologie není smrtelná, takže neexistují žádné případy úmrtí.

Onemocnění je diagnostikováno o 27 % častěji u mužů než u žen. Rizikovou skupinu tvoří starší pacienti, lidé, jejichž práce je spojena s rizikem poranění očí. Vrozená forma je spojena s abnormálním těhotenstvím a infekčními onemocněními, kterými nastávající matka během těhotenství prodělala.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Příčiny afakie

Hlavní příčiny afakie souvisí s traumatem zrakového aparátu. Penetrující rány a zranění mohou vést ke ztrátě čočky a rozvoji slepoty. V medicíně byly zaznamenány případy vrozených vad, když se dítě s touto patologií narodilo.

Na základě toho mohou být příčiny onemocnění vrozené a získané. V oftalmologii se rozlišují následující typy vrozených patologií:

• Primární – způsobená aplázií čočky.
• Sekundární – vyvíjí se během období intrauterinní resorpce čočky.

V závislosti na prevalenci může být porucha monokulární (jednostranná) nebo binokulární (oboustranná).

[ 6 ], [ 7 ]

Rizikové faktory

Rizikové faktory pro afakii přímo závisí na formě onemocnění: vrozené a získané. Ta je nejčastěji spojena s následujícími faktory:

• Spontánní ztráta čočky v důsledku poranění oční bulvy.
• Dislokace čočky, vyžadující její odstranění nebo chirurgickou léčbu katarakty.

Vrozená patologie je spojena s vývojovými poruchami plodu během intrauterinní tvorby všech orgánů a systémů.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Patogeneze

Mechanismus vzniku a rozvoje afakie závisí na jejích příčinách. Patogeneze primární vrozené formy je založena na poruše genů PAX6 a BMP4. V důsledku zpoždění vývoje struktury oční bulvy ve fázi kontaktu rohovky a čočky se rozvíjí patologie.

Sekundární forma onemocnění je spojena s idiopatickou absorpcí čočky. Její patogeneze je založena na mutaci a narušení tvorby bazální membrány, ze které se čočková kapsule vyvíjí.

Pokud jde o patogenezi získané oftalmologické patologie, hlavní pozornost je věnována dislokaci a subluxaci čočky, chirurgické extrakci katarakty, penetrujícím poraněním nebo kontuzím oční bulvy.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Symptomy afakie

Oftalmologická patologie má své charakteristické znaky. Příznaky afakie se projevují zhoršeným binokulárním viděním a nedostatkem akomodace. Na pozadí chvění duhovky v důsledku absence čočky se zraková ostrost snižuje.

Pacienti si stěžují na mlhu před očima, špatnou schopnost fixovat dvojité vidění, bolesti hlavy, slabost, podrážděnost a často se objevuje celkové zhoršení zdravotního stavu.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

První známky

Zrakové postižení má různé příčiny vzniku. První příznaky onemocnění do značné míry závisí na faktorech, které ho způsobily. Podívejme se na hlavní klinické projevy patologie:

• Prohloubení přední komory oční bulvy.
• Zbytky čočky v oblasti duhovky.
• Chvění duhovky při pohybu očí.
• Vznik kýly.

Výše uvedené příznaky jsou důvodem k okamžité konzultaci s lékařem. Bez včasné lékařské péče může onemocnění vést k úplné ztrátě zraku.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Etapy

Afakie má určitá stádia, která jsou určena stupněm poškození čočky a zhoršením zrakové ostrosti.

Podívejme se na hlavní fáze oftalmologického onemocnění a jejich charakteristiky:

Stupeň porušení	Charakteristika porušení	Skupina s postižením
Já	Monokulární afakie. Mírné zhoršení. Pokles zrakové ostrosti v rozmezí 0,4-1,0 dioptrií s možností korekce na lépe vidícím oku.	Omezení VKK
II.	Monokulární nebo binokulární afakie. Významné snížení zrakové ostrosti v lépe vidícím oku, ale s možností korekce. U monokulární formy onemocnění je možné patologické zúžení zorného pole a zrakové ostrosti, které nepodléhá korekci.	Skupina III
III.	Absence čočky v oční bulvě se vyskytuje i u jiných onemocnění, která postihují zdravé oko. Zraková ostrost je v rozmezí 0,04 - 0,08 s možností korekce v lépe vidícím oku.	II. skupina
IV.	Monokulární a binokulární formy patologie s těžkými změnami v různých oftalmologických strukturách. Patologický pokles zrakové ostrosti.	Skupina I

V závislosti na stádiu onemocnění a stupni poškození se volí léčebné metody, tj. korekce zraku.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Formuláře

Absence čočky v oční bulvě je patologický stav, který vede k radikálním změnám lomu a snížení zrakové ostrosti. Typy onemocnění závisí na tom, zda jsou postiženy obě oči nebo jedno.

Afakie se dělí na dva typy:

• Jednostranná (monokulární) – diagnostikována nejčastěji, charakterizována absencí čočky pouze v jednom oku. Může být doprovázena aniseikonií. To znamená, že vidíte předměty různých velikostí, a to jak postiženým, tak zdravým okem. To výrazně komplikuje kvalitu života.
• Bilaterální (binokulární) – nejčastěji vzniká v důsledku těžké formy katarakty, která způsobila deformaci čoček obou očí. Vyznačuje se porušením refrakční síly zrakové struktury. Chybí akomodace, tj. jasné vidění objektů v různých vzdálenostech, zraková ostrost se snižuje.

S postupem onemocnění se mohou vyvinout různé komplikace. Je možná úplná ztráta zraku na jednom nebo obou očích.

Monokulární afakie

Jednostranná neboli monokulární afakie je charakterizována přítomností zdravé čočky pouze v jednom oku. Všechny pohybující se objekty a předměty, které spadají do zorného pole, jsou vnímány pouze jedním okem. Monokulární vidění poskytuje informace o tvaru a velikosti obrazu. Zatímco binokulární vidění je charakterizováno vnímáním obrazu v prostoru, tj. schopností zaznamenat, v jaké vzdálenosti od očí se objekt nachází, jeho objem a řadu dalších charakteristik.

Existují dva typy monokulární afakie. V prvním případě je vizuální informace plně vnímána jedním okem. Ve druhém případě je pozorováno monokulární střídavé vidění, tj. aniseikonie. Pacient vidí střídavě jedním a poté druhým okem.

Kromě afakie existují i další patologie s monokulárním typem vidění:

• Monokulární diplopie – v důsledku odchylky zrakové osy se objekty v zorném poli jeví dvojitě. Dvojité vidění se vyskytuje při částečném zakalení nebo posunutí (subluxaci) čočky. K tomu dochází u vrozených patologií nebo poranění oka.
• Monokulární strabismus je abnormální porušení rovnoběžnosti jedné ze zrakových os. Mžourá pouze jedno oko, jeho zraková ostrost prudce klesá. Mozek se přestavuje tak, aby přijímal informace pouze ze zdravého oka. Kvůli tomu jsou zrakové funkce nemocného oka ještě více sníženy. V některých případech se diagnostikuje střídavý strabismus, kdy člověk střídavě vidí jedním a pak druhým okem.
• Monokulární slepota – tato patologie je charakterizována dočasnými záchvaty slepoty. Vyskytuje se v důsledku mnoha onemocnění. Nejčastěji se jedná o cévní a nevaskulární léze sítnice, zrakového nervu nebo onemocnění mozku.

Diagnóza monokulární afakie není obtížná. K tomu se používají různé metody a zařízení. Bez ohledu na příčinu vyžaduje patologie specializovanou lékařskou léčbu.

[ 31 ]

Afakie, pseudofakie

Porucha zrakového aparátu, při které v oku chybí čočka, je afakie. Pseudofakie je přítomnost umělé čočky v oku. Její implantace se provádí za účelem korekce afakie. Výhodou této léčebné metody oproti brýlím je normalizace zorného pole, zabránění zkreslení objektů a vytvoření obrazu normální velikosti.

Dnes existuje mnoho provedení čoček. Existují tři hlavní typy, které se liší principem uchycení v očních komorách:

1. Předkomorové čočky se umisťují do přední komory oka a opírají se o její úhel. Dotýkají se duhovky a rohovky, tedy nejcitlivějších tkání oka. Mohou způsobit vznik synechií v úhlu přední komory.
2. Pupilární neboli irisové čočky s klipem. Zavádějí se do zornice jako klip a fixují se pomocí předních a zadních podpůrných prvků. Hlavní nevýhodou tohoto typu čoček je riziko dislokace podpůrných prvků nebo celé umělé čočky.
3. Zadní komora – umisťuje se do čočkového vaku po úplném odstranění jejího jádra s kortikálními masami. Zaujímá místo přirozeného prototypu v optickém systému oka. Zajišťuje nejvyšší kvalitu vidění, posiluje spojení mezi přední a zadní bariérou orgánu. Zabraňuje rozvoji pooperačních komplikací: sekundární glaukom, odchlípení sítnice atd. Kontaktuje pouze s čočkovým pouzdrem, které nemá nervová zakončení a nezpůsobuje zánětlivé reakce.

Umělé čočky pro pseudofakii u afakie se vyrábějí z měkkých (hydrogel, silikon, kolagenový kopolymer) a tvrdých (polymethylmethakrylát, leukosafir) materiálů. Mohou být multifokální nebo vyrobené ve tvaru hranolu. Léčba se provádí chirurgickými metodami, které jsou založeny na zvýšení refrakční síly rohovky.

Posttraumatická afakie

Jednou z příčin afakického oka je trauma a poranění. Posttraumatická afakie se rozvíjí v důsledku destrukce čočky nebo její ztráty při rozsáhlých poraněních rohovky nebo korneosklerózy. V některých případech byla dislokace čočky pod spojivku diagnostikována s kontuzními rupturami bělimy.

Velmi často se patologický stav rozvíjí při odstraňování traumatické katarakty nebo při dislokaci čočky po kontuzním poranění. Traumatická katarakta může způsobit ruptury svěrače a mydriázu, tvorbu jizev na duhovce, výskyt traumatických kolobomů, ektopii zornice, aniridii.

Kromě afakie vede sekundární membranózní katarakta k zakalení sklivce, částečné atrofii zrakového nervu. Možné jsou také jizvavé změny cévnatky a sítnice, periferní chorioretinální ložiska. K léčbě se používají různé korekční metody a optické rekonstrukční operace.

Komplikace a důsledky

Patologický stav, kdy oku chybí čočka, způsobuje závažné následky a komplikace. V první řadě je třeba poznamenat, že při úplné absenci čočky je sklivec držen svou přední hraniční membránou. To vede ke vzniku výčnělku v oblasti zornice, tj. sklivcové kýly. Progrese kýly je nebezpečná v důsledku ruptury přední hraniční membrány a uvolnění sklivcových vláken do přední komory oka. Další častou komplikací očního onemocnění je zakalení a edém rohovky.

Monokulární forma onemocnění je často komplikována aniseikonií. Tato komplikace je charakterizována obrazem různých velikostí, který vytváří nemocné i zdravé oko. To pacientovi značně komplikuje život. Vrozená forma afakie nebo onemocnění způsobené odstraněním čočky v dětství může být komplikována mikroftalmií. Bez vhodné léčby vede patologie k významnému zhoršení zraku, ztrátě pracovní kapacity a dokonce i k invaliditě.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Diagnostika afakie

Diagnóza afakického oka není obtížná, protože absence čočky je vizuálně viditelná. Diagnóza afakie začíná vyšetřením očního pozadí pomocí mikroskopu a štěrbinové lampy. Vyšetření jsou nezbytná k určení závažnosti a stadia onemocnění a také k volbě metody léčby a korekce.

Hlavní diagnostické metody používané pro poruchy zrakového aparátu:

• Oftalmoskopie
• Refraktometrie
• Biomikroskopie se štěrbinovou lampou
• Ultrazvuk (k vyloučení odchlípení sítnice)
• Visometrie
• Gonioskopie

Visometrie určuje stupeň snížení zrakové ostrosti. Gonioskopie se používá k určení závažnosti prohloubení přední komory oka. Oftalmoskopie může odhalit souběžné patologie, stejně jako jizvy na sítnici, cévnatce a atrofii zrakového nervu.

Hlavní diagnostická kritéria afakie jsou: chvění duhovky při pohybu oka, nedostatek podpůrné funkce čočky, hluboká přední komora, astigmatismus. Pokud došlo k chirurgickému zákroku, určí se jizva.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Testy

Laboratorní diagnostika poruch zrakového aparátu se provádí jak ve fázi diagnózy, tak i během léčby. Testy na afakii zahrnují:

• Kompletní krevní obraz
• Test hladiny cukru v krvi
• Krev na RW a Hbs-antigen
• Obecná analýza moči

Na základě výsledků studií lékař sestaví léčebný plán jak pro základní onemocnění, tak pro případná související onemocnění.

[ 39 ], [ 40 ]

Instrumentální diagnostika

Vyšetření na afakii, prováděná pomocí různých mechanických zařízení, patří k instrumentální diagnostice. U očních onemocnění se používají následující metody: visometrie, perimetrie (stanovení hranic zorného pole), biomikroskopie, tonometrie (měření nitroočního tlaku), oftalmoskopie, ultrazvuková vyšetření. Umožňují určit závažnost onemocnění a další znaky jeho průběhu.

Při vyšetření afakického oka se pozornost upírá na hlubokou přední komoru a chvění duhovky (iridodoneze). Pokud je v oku zachováno zadní pouzdro čočky, omezuje nárazy sklivce během pohybů očí a chvění duhovky je méně výrazné. Během biomikroskopie světelný řez odhalí umístění pouzdra a také stupeň jeho průhlednosti. Při absenci čočkového vaku je sklivec, držený pouze přední mezní membránou, stlačen a mírně vyčnívá do oblasti zornice. Tento stav se nazývá sklivcová kýla. Při prasknutí membrány se sklivcová vlákna dostanou do přední komory. Jedná se o komplikovanou kýlu.

Diferenciální diagnostika

Ve většině případů postačuje k stanovení diagnózy afakie anamnéza. Diferenciální diagnostika se provádí jak u vrozených, tak u získaných forem onemocnění. Rozlišování je nutné u monokulárních a binokulárních typů patologie. Porucha se srovnává s oftalmologickými poruchami s podobnými příznaky.

Afakické oko se vyznačuje následujícími příznaky:

• Zhoršení a změna zrakové funkce.
• Pocit cizího tělesa v oku, skvrny a závoj před očima.
• Rozmazané a nezaostřené vidění v důsledku zhoršené akomodace.
• Chvění duhovky a sklivce.
• Zničení zadního pouzdra čočky a vytlačení sklivce nebo částí čočky skrz zornici.
• Jizvavé změny rohovky (pokud je onemocnění způsobeno těžkými formami konjunktivitidy).
• Colobom v horních částech duhovky.

Pro diferenciaci se používají jak instrumentální, tak laboratorní diagnostické metody.

Léčba afakie

Po vyjmutí čočky se dramaticky změní refrakce oka. Vzniká vysoký stupeň hypermetropie.

Refrakční sílu ztracené čočky je nutné kompenzovat optickými prostředky - brýlemi, kontaktní čočkou nebo umělou čočkou.

Brýlová a kontaktní korekce afakie se v dnešní době používají jen zřídka. Pro korekci afakie emetropického oka je potřeba brýlová čočka s mohutností +10,0 Dptr, což je výrazně méně než refrakční mohutnost odstraněné čočky, která je v průměru 19,0 Dptr. Tento rozdíl je vysvětlen především tím, že brýlová čočka zaujímá v komplexním optickém systému oka jiné místo. Skleněná čočka je navíc obklopena vzduchem, zatímco čočka je obklopena kapalinou, se kterou má téměř stejný index lomu světla. U hypermetropa je nutné mohutnost skla zvýšit o požadovaný počet dioptrií, zatímco u myopy bude naopak tenčí a bude mít nižší optickou mohutnost. Pokud se před operací myopie blížila 19,0 Dptr, pak se po operaci příliš silná optika krátkozrakých očí neutralizuje odstraněním čočky a pacient se obejde bez brýlí pro vidění do dálky.

Afakické oko není schopné akomodace, proto se pro práci na blízko předepisují brýle, které jsou o 3,0 D silnější než pro dálku. U monokulární afakie nelze použít brýlovou korekci. Čočka +10,0 D je silná lupa. Pokud je umístěna před jedno oko, pak se obrazy v obou očích příliš liší velikostí, nesloučí se do jednoho obrazu. U monokulární afakie je možná kontaktní nebo nitrooční korekce.

Intraokulární korekce afakie je chirurgický zákrok, jehož podstatou je nahrazení zakalené nebo dislokované přirozené čočky umělou čočkou odpovídající mohutnosti. Výpočet dioptrické mohutnosti nové optiky oka provádí lékař pomocí speciálních tabulek, nomogramů nebo počítačového programu. Pro výpočet jsou nutné následující parametry: refrakční síla rohovky, hloubka přední komory oční, tloušťka čočky a délka oční bulvy. Celková refrakce oka se plánuje s ohledem na přání pacientů. Pro ty z nich, kteří řídí auto a vedou aktivní životní styl, se nejčastěji předepisuje emetropie. Nízký stupeň myopické refrakce lze plánovat, pokud je druhé oko krátkozraké, a také pro ty pacienty, kteří tráví většinu pracovního dne u stolu, chtějí psát a číst nebo vykonávat jinou přesnou práci bez brýlí.

Korekce afakie u dětí

Pro dosažení vysoké zrakové ostrosti u dětí s afakií je nutná pečlivá korekce refrakčních vad. S růstem oka a snižováním jeho refrakce je nutná pravidelná výměna kontaktních čoček. Korekci afakie lze provést pomocí následujících metod.

[ 41 ], [ 42 ]

Brýle

Toto je hlavní metoda korekce bilaterální afakie, ale u jednostranné afakie se brýle používají jen zřídka, pouze v případech intolerance kontaktní korekce. Jednou z výhod brýlí je jejich relativně nízká cena. Mezi nevýhody patří obtížnost přizpůsobení těžkých brýlí malému dítěti, protože malý nos neunese mnoho brýlových obrub.

Kontaktní čočky

Kontaktní čočky zůstávají primární metodou korekce jednostranné i oboustranné afakie. U dětí v této skupině se používají měkké plynopropustné a dokonce i rigidní kontaktní čočky. Silikonové kontaktní čočky jsou obzvláště účinné v prvních měsících života. Častá ztráta čoček a nutnost jejich výměny s růstem oka zvyšují náklady na tuto korekční metodu. Ačkoli existují zprávy o keratitidě a jizvení rohovky u dětí s afakií, tyto problémy jsou extrémně vzácné.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Epikeratofakie

Tento postup s použitím povrchového lamelárního štěpu rohovky se ukázal jako nevhodný a nyní se používá jen zřídka.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Nitrooční čočky

U dětí se nitrooční čočky častěji používají ke korekci afakie po odstranění progresivní a posttraumatické, méně často vrozené katarakty. Mnoho autorů uvádí možnost jejich implantace i u dětí ve věku 2 let. V této době růst oka v podstatě končí a je možné vypočítat dioptrii pro dítě stejně jako pro dospělého pacienta. Otázka implantace nitroočních čoček u vrozené katarakty je stále kontroverzní.

Implantace v prvních týdnech života během primární operace se nedoporučuje. Nadcházející růst oka komplikuje problém výpočtu dioptrické síly nitrooční čočky; navíc je tato patologie často doprovázena mikroftalmem. Existuje otázka, zda samotná nitrooční čočka ovlivňuje fyziologický růst oční bulvy.

Ve většině případů se tedy primární implantace u pravých vrozených kataraktů nedoporučuje, ačkoli sekundární implantace nitrooční čočky u starších dětí a dětí s vysokou zrakovou ostrostí se stává stále populárnější.

U starších dětí s traumatickým kataraktem je implantace nitrooční čočky běžnou léčebnou metodou. V současné době je nejběžnější metodou intrakapsulární fixace monolitické PMMA nitrooční čočky.

Prevence

Neexistují žádné specifické metody prevence vrozené formy afakie. Prevence je nezbytná u získaných patologií zrakového aparátu. K tomu se doporučuje každoroční vyšetření u oftalmologa. Lékař bude schopen včas identifikovat onemocnění, která vyžadují chirurgické odstranění čočky. Pro osoby, které jsou kvůli specifikám svého povolání ohroženy poraněním očí, spočívá prevence v používání ochranných masek a brýlí.

Pro udržení zdravého zraku musíte dodržovat následující pravidla:

• Vyvážená výživa.
• Dobrý noční odpočinek.
• Minimální vizuální přetížení.
• Správný režim práce u počítače.
• Provádění očních cvičení.
• Pravidelné preventivní prohlídky u oftalmologa.
• Při práci, která je nebezpečná pro oči, dodržujte bezpečnostní opatření.
• Ochrana očí před ultrafialovým zářením.

Afakie je závažné onemocnění, které může vést ke ztrátě zraku. Preventivní opatření mohou minimalizovat riziko vzniku této patologie.

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ]

Předpověď

Nejnepříznivější prognózu má unilaterální forma afakie. To je dáno rizikem komplikací s aniseikonií. Vrozené formy se vyznačují progresivním poklesem zrakové ostrosti, který bez včasné léčby může způsobit slepotu. Pokud jde o posttraumatickou formu onemocnění, je charakterizována zhoršením symptomů s časným syndromem bolesti, výrazným lokálním otokem a progresivním poklesem zrakové ostrosti.

Afakie vede k dočasnému postižení a v některých případech k trvalému postižení. Pokud nedojde ke změnám v neuropercepčním aparátu oka a je provedena správná optická korekce, je prognóza příznivá, protože je zachována vysoká zraková ostrost a schopnost pracovat.

[ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]