Poranění míchy u starších osob: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Pokročilý věk obětí klade své vlastní charakteristiky na mechanismus vzniku, klinické formy a klinické projevy, průběh a léčbu poranění páteře.

V důsledku socioekonomických změn v naší zemi se počet starších lidí výrazně zvýšil.

Anatomické a fyziologické charakteristiky starších osob vyžadují speciální, jedinečný přístup k léčbě poranění, která se u nich vyskytnou, včetně poranění páteře. Spolu se změnami, ke kterým dochází ve všech systémech a orgánech starší osoby, procházejí kostní tkáň a klouby velmi významnými změnami. Je třeba mít na paměti, že involuční procesy v těle, včetně pohybového aparátu, probíhají postupně. Tyto změny nejsou u lidí stejného věku vždy rovnocenné: u některých, starších, jsou méně výrazné, u jiných, méně starších - více. To nám umožňuje hovořit o předčasném nebo pozdním stárnutí, a proto by senilní involuční procesy neměly spojovat pouze s věkem člověka.

[ 1 ], [ 2 ]

Změny páteře související s věkem

Věkem podmíněné změny páteře se vyznačují stařeckou osteoporózou kostních prvků páteře a věkem podmíněnými degenerativními změnami meziobratlových plotének.

Senilní osteoporóza je povinným příznakem stárnutí kostí a vyskytuje se u všech lidí starších 60-70 let. Její podstatou je kvantitativní a kvalitativní porucha proteinové matrix kosti při absenci výrazných poruch metabolismu vápníku a fosforu. Little a Kelly pomocí elektronové mikroskopie ukázali, že podstata změn v kostní matrix při osteoporóze spočívá v těsnějším přilnutí kolagenových svazků k sobě, v mizení kanálků a v transformaci matrix v bezstrukturní hmotu. Primární příčinou osteoporózy tedy není nedostatek vápníku v kostní tkáni, ale nedostatek proteinů.

Klinicky se osteoporóza v oblasti páteře projevuje formou různých deformací v oblasti páteře. U žen se projevuje zvětšením hrudní kyfózy, u mužů narovnáním bederní lordózy, což je v podstatě také tendence k rozvoji kyfotické deformace.

Anatomickým základem senilní osteoporózy je progresivní transformace husté kostní hmoty na houbovitou kost v důsledku nerovnováhy mezi osteoblastickými a osteoklastickými procesy ve prospěch osteoklastických. Dochází k ztenčení a kvantitativnímu zmenšení kostních trámů v houbovité kosti. Složitý systém kostních trámů - kostní architektonika - je zjednodušen v důsledku vymizení některých kostních trámů. Stupeň ztenčení kortikální kosti a kvantitativní zmenšení kostních trámů dosahují takových limitů, že přispívají ke vzniku celých území bez kostních prvků, zředění a zvětšení buněk houbovité hmoty a oslabení siločar kosti. A. V. Kaplan při studiu řezů houbovité kosti ukázal, že s věkem se stěny buněk houbovité hmoty výrazně ztenčují.

Všechny tyto změny vedou ke zvýšené křehkosti stárnoucích kostí, o čemž svědčí četnost zlomenin u starších osob vystavených násilí, což u dětí, dospívajících a lidí středního věku nikdy nezpůsobuje zlomeniny kostí.

Mnohem dříve a jemnější změny se vyskytují u meziobratlových plotének. Jak již bylo zmíněno, meziobratlová ploténka se skládá z vláknitého prstence, pulpózního jádra a hyalinních plotének. Histologické studie ukázaly, že vláknitý prstenec se skládá z hustých kolagenních vláken, která jsou ve vnějších částech vláknitého prstence soustředně umístěna jako ploténky. Pulpózní jádro se skládá z amorfní látky, ve které se nacházejí kolagenní vlákna a buněčné elementy. Koncové ploténky tvoří hyalinní chrupavka.

Většina badatelů se domnívá, že všechny tkáňové složky meziobratlové ploténky se tvoří během prenatálního života. Vláknité struktury ploténky se u dětí objevují v prvních měsících života pod vlivem zátěže páteře. S věkem ploténka „vysychá“, zejména její pulpózní jádro. K „vysychání“ ploténky s věkem dochází proto, že pulpózní jádro mění svou strukturu a přibližuje se struktuře vláknitého prstence a ve stáří – struktuře hyalinní chrupavky. S věkem se počet chrupavčitých buněk v ploténkách zvyšuje a ty mají tendenci být umístěny ve formě hnízd. Dochází k hyalinizaci vláknitého prstence, v hyalinních ploténkách se objevují praskliny a štěrbiny.

Na základě biochemické studie tkáně meziobratlové ploténky bylo prokázáno, že nucleus pulposus obsahuje mukopolysacharidy, převážně typu chondroitin sulfátu. S věkem obsah mukopolysacharidů klesá a koncentrace chondroitin sulfátů klesá rychleji než koncentrace keratosulfátu.

Histochemické studium polysacharidů v meziobratlových ploténkách je reprezentováno ojedinělými studiemi a bylo provedeno bez dostatečné histochemické analýzy a s použitím malého počtu metod.

Jak je známo, nucleus pulposus meziobratlové ploténky obsahuje velké množství tekutiny, což lze histochemicky vysvětlit vysokým obsahem kyselých mukopolysacharidů v její tkáni a jejich vysokou schopností zadržovat vodu. Významný pokles obsahu kyselých mukopolysacharidů a možná i změna jejich složení směrem ke zvýšení keratosulfátu vede ke snížení hydrofilních vlastností hlavní látky a snížení vodní složky v nucleus pulposus. Tyto jevy následně vedou ke zpomalení a zhoršení difuzních procesů, které jsou hlavním faktorem trofismu avaskulárních tkání ploténky. Pravděpodobně zhutnění tkání ploténky v důsledku zvýšení kolagenních vláken také ovlivňuje zpomalení difuze a snížení přísunu živin. Lze předpokládat, že zhoršení výživy ovlivňuje stav jemných molekulárních a submikroskopických struktur. Zřejmě dochází k oddělení komplexu protein-mukopolysacharid od kolagenu a jeho rozpadu. Kolagenová vlákna, zbavená tmelicí látky, podléhají dezorganizaci a rozpadají se na samostatné fibrily, které jsou v podstatě kolastrominem s nebo bez zbytků prekolagenu. To pravděpodobně souvisí se změnou pikro-fuchsinového barvení a zvýšením argyrofilie v ložiskách dystrofie.

Je možné, že depolymerace mukopolysacharidů hraje určitou roli ve vývoji dystrofie, protože čím déle a polymerovanější jsou makromolekuly, tím energičtěji gel, který tvoří, zadržuje vodu. Pravděpodobně pouze integrální struktura komplexu protein-mukopolysacharid určuje charakteristické fyzikálně-chemické a mechanické vlastnosti tkáně meziobratlové ploténky. Enzymové systémy mají velký význam pro integritu komplexu protein-mukopolysacharid.

V důsledku výše popsaných biochemických a biofyzikálních změn se snižuje elasticita a pružnost ploténky a oslabují se její tlumicí vlastnosti.

V procesu studia lidských meziobratlových plotének byla pozornost věnována některým rysům ve struktuře vnějších plotének vláknitého prstence a chrupavčité hyalinní ploténky. Obě téměř nevnímají fuchsin při barvení podle van Giesona, kyselé mukopolysacharidy jsou v nich ve srovnání s jinými zónami disku detekovány velmi slabě a neutrální mukopolysacharidy jsou přítomny ve velkém množství.

Možnými příčinami strukturálních změn „starých“ plotének jsou změny v povaze vazby mezi kyselými a neutrálními mukopolysacharidy a proteiny, jejich relokace a určitá změna ve složení kyselých mukopolysacharidů. Tyto příčiny mohou způsobit narušení procesů výživy tkání, tvorby kolagenu, elasticity a mechanické pevnosti ploténky, což následně nevyhnutelně ovlivní změnu vláknitých struktur meziobratlové ploténky.

Výše popsané histochemické změny schematicky odpovídají dynamice morfologických změn.

Nucleus pulposus meziobratlové ploténky novorozence a dítěte v prvních letech života je extrémně bohatý na látku, která má pod mikroskopem homogenní, amorfní vzhled. Tato látka je bledě zbarvena a na preparátech je sotva viditelná. Na pozadí této bezstrukturní hmoty se nacházejí tenká kolagenní vlákna. Buněčné prvky nucleus pulposus jsou reprezentovány fibroblasty, chrupavčitými buňkami a skupinami chrupavčitých buněk. Některé chrupavčité buňky mají eozinofilní kapsli. V nucleus pulposus prvních let života je stále mnoho chordálních buněk, které do 12 let věku mizí.

Jak dítě roste a v důsledku toho i meziobratlová ploténka, kolagenní vlákna v ní houstnou a tvorba vláken v pulpózním jádru se zvyšuje. Ve 3. dekádě života člověka se destičky a svazky vláken fibrozního prstence v meziobratlové ploténce houstnou a částečně hyalinizují. Pulpózní jádro se skládá téměř výhradně z jemně vláknité, plstnaté sítě kolagenních vláken s velkým počtem chrupavčitých buněk a izogenních skupin. V dospělosti, zejména ve stáří, se hyalinizace a zhrubnutí svazků a destiček vláknitého prstence zvyšuje a počet chrupavčitých elementů v pulpózním jádru se zvyšuje. V pulpózním jádru a vláknitém prstenci se objevují ložiska granulárního a hrudkovité dezintegrace základní hmoty a její osifikace. V tloušťce hyalinních plotének se nachází tkáň pulpózního jádra ve formě chrupavčitých uzlíků, které popsal Schmorl. Všechny popsané jevy se začínají projevovat od konce, a někdy i začátku 3. dekády života člověka, s věkem postupují a ve stáří dosahují extrémních stupňů.

Popsané změny v tělech obratlů a meziobratlových ploténkách související s věkem vedou k tomu, že páteř staršího člověka prochází významnými změnami souvisejícími s věkem. Kromě výše zmíněných klinicky detekovatelných deformací páteře se stává tuhou, nepružnou, méně pohyblivou, méně odolnou vůči vertikálnímu zatížení, které je pro ni obvyklé. To se projevuje pocitem únavy, neschopností dlouhodobě udržet tělo ve vzpřímené poloze. Senilní osteoporóza a involuční změny v meziobratlových ploténkách vedou k tomu, že s věkem se snižuje délka páteře a v důsledku toho i celková výška člověka. Všechny tyto jevy zhoršují změny související s věkem: ve svalové soustavě.

Při rentgenovém vyšetření se změny obratlů související s věkem projevují jako „průhlednost“ obratlů, výrazné snížení intenzity jejich rentgenového stínu. Bederní obratle často nabývají tvaru rybího obratle, mezi nimiž jsou viditelné meziobratlové prostory, které se zdají být výrazně zvětšené na výšku a připomínají těsné pneumatiky automobilů.

Hrudní obratle mohou nabýt klínovitého tvaru v důsledku výrazného snížení výšky jejich ventrálních úseků. Meziobratlové prostory v hrudní části jsou pak výrazně zúžené a někdy obtížně rozlišitelné. Významné množství osteofytů se objevuje jak v bederní, tak v hrudní, a také v krční páteři, zejména v oblasti ventrálních úseků těl obratlů. Osteofyty často vznikají podél zadních okrajů těl. V krční páteři tyto osteofyty směřují k meziobratlovým otvorům. S věkem souvisejícím znakem krční páteře je rozvoj unkovertebrální artrózy. V meziobratlových synoviálních kloubech se rozvíjí degenerativní proces ve formě spondyloartrózy, radiologicky se projevující nerovnými kloubními štěrbinami, zvýšenou intenzitou rentgenového stínu v oblasti subchondrálních zón a zvýrazněním a zostřením konců kloubních výběžků.

Hrubé změny jsou detekovány ze strany meziobratlových plotének. Jejich výška se zpravidla snižuje. Narovnání bederní lordózy, ke kterému dochází s věkem, vede k tomu, že na předních spondylogramech jsou meziobratlové prostory jasně viditelné a umístěny rovnoběžně. V hrudní oblasti jsou tyto prostory v důsledku zvětšení hrudní kyfózy na předním spondylogramu naopak špatně diferencované a vytváří se falešný dojem jejich absence. V krční oblasti u starších lidí lze pozorovat úplné vymizení meziobratlových prostorů, což vytváří dojem přítomnosti bloku těla sousedních obratlů. V krční oblasti a poněkud méně často v horní hrudní oblasti lze pozorovat kalcifikaci předního podélného vazu až do jeho úplné osifikace. Krční páteř také s věkem ztrácí svou charakteristickou lordózu, získává striktně vertikální tvar a někdy i úhlovou kyfotickou deformaci.

Kromě osteofytů umístěných kolmo k dlouhé ose páteře a vzniklých v důsledku degenerativních změn meziobratlových plotének souvisejících s věkem lze pozorovat kostní výrůstky v předním podélném vazu, které probíhají přesně rovnoběžně s dlouhou osou páteře. Tyto projevy spondylózy jsou odrazem lokální degenerace vnějších částí fibrózního prstence meziobratlové ploténky, na rozdíl od osteochondrózy, u které dochází primárně k degenerativním procesům v nucleus pulposus.

V subchondrálních zónách obratlových těl jsou na pozadí osteoporózy jasně definovány zóny výrazné subchondrální sklerózy kostní tkáně.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Příznaky poranění páteře u starších osob

Příznaky poranění páteře u starších a starších osob jsou velmi vzácné, což někdy vytváří značné potíže při stanovení správné diagnózy.

Nejtypičtější a nejčastější stížnosti se týkají lokální bolesti v páteři. Bolest může vyzařovat do mezižeberních prostorů a v případě zlomeniny hrudního obratle i do končetin. Intenzita bolesti se liší. Obvykle je tato bolest nevýznamná. Velká stálost této bolesti a její lokalizace dávají důvod k podezření na zlomeninu. Studium pohyblivosti páteře může k potvrzení klinické diagnózy přispět jen málo. Páteř staršího, starého člověka je již mírně pohyblivá, rigidní a všechny typy pohybu v ní jsou výrazně omezeny. Detekce lokální bolesti palpací také neumožňuje získat jasné údaje, protože u starších a starých lidí je palpace zadní části páteře často bolestivá i bez přítomnosti zlomeniny. Pouze výrazná lokální bolest může pomoci potvrdit diagnózu. Axiální zatížení páteře a poklepávání na oblast trnových výběžků poskytují jen málo informací.

V důsledku toho jsou u nejčastějších kompresních klínových zlomenin obratlů u starších a starých lidí klinické projevy a příznaky těchto poranění velmi skromné a nemají jasný klinický obraz. To vyžaduje, aby lékař věnoval zvláštní pozornost stížnostem postiženého a co nejpodrobnějšímu objektivnímu vyšetření.

Klinické formy poranění páteře u starších osob

Starší a starší lidé nemají všechny rozmanité klinické formy poranění páteře, které jsou typické pro lidi v pokročilém a středním věku. To se vysvětluje zvláštností životního rytmu a chování staršího a starého člověka. K těžkému poranění páteře dochází u starších a starších osob zejména při autonehodách a železničních nehodách.

První okolnost, která omezuje možnost výskytu různých klinických forem poranění páteře u starších a starých lidí, jsou tedy podmínky, ve kterých se nacházejí, jejich chování a životní styl. Druhou, neméně důležitou okolností jsou změny související s věkem, které se vyskytují v prvcích páteře starší osoby a které jsme popsali výše.

Typickým poraněním páteře pozorovaným ve stáří a stařeckém věku jsou kompresní klínovité, obvykle nekomplikované zlomeniny obratlových těl. Jedním z rysů těchto poranění je relativně malý stupeň snížení výšky zlomeného těla - komprese obratle a nedostatečnost síly způsobující poranění vzhledem k povaze zlomeniny. Charakteristickým rysem těchto poranění u starších lidí je, že často zůstávají bez povšimnutí a jsou zjištěna později nebo při náhodném rentgenovém vyšetření, nebo v pozdním období po úrazu v důsledku vzniklé bolesti.

Nejčastějšími místy poranění páteře u starších lidí jsou střední, dolní hrudní a horní bederní obratle. Obzvláště často bývají poškozena těla obratlů umístěná v přechodné torakolumbální oblasti.

[ 8 ]

Diagnostika poranění páteře u starších osob

Rentgenové vyšetření je obzvláště důležité v diagnostice zlomenin páteře u starších a starých lidí. Tato metoda vyšetření však ne vždy řeší diagnostické obtíže. Vzhledem k výrazné senilní osteoporóze je poměrně obtížné získat kvalitní obraz, zejména u starších obézních pacientů a zejména u žen. Obtíže zhoršuje přítomnost změn páteře souvisejících s věkem. Na profilovém spondylogramu není snadné odlišit senilní klínovitý obratel od klínovitého obratle, který vznikl v důsledku zlomeniny těla obratle. Pouze významný stupeň komprese těla obratle nám umožňuje považovat podezření na diagnózu za spolehlivou. U nevýznamného a mírného stupně komprese to představuje určité obtíže. Spolehlivé spondylogramické údaje proto diagnózu zlomeniny páteře potvrzují; negativní údaje s odpovídajícími klinickými příznaky ji nevyvracejí.

Senilní páteř je charakterizována osteofyty různé lokalizace. Tyto osteofyty mohou někdy dosáhnout značných velikostí.

Pečlivá analýza spondylogramů nejčastěji umožňuje přesnější klinickou diagnózu. V některých případech může být užitečná tomografie.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Léčba poranění páteře u starších osob

Při léčbě zlomenin páteře u starších a starých lidí obvykle není cílem obnovit anatomický tvar zlomeného obratle a plnou funkci páteře. Tělo staršího a zejména starého člověka prochází známými involučními procesy charakterizovanými méněcenností kardiovaskulárního a plicního systému, poruchami hormonálních funkcí, funkcí gastrointestinálního traktu, změnami vylučovacího systému, centrálního a periferního systému, mentálními odchylkami a výše zmíněnými změnami pohybového aparátu. Výše uvedené změny, výrazné snížení reaktivity, méněcennost reparačních procesů, změny v krvi a krvetvorných orgánech, sklon k trombóze a dalším okluzivním procesům v cévách, nedostatek vitamínů, metabolické poruchy, sklon k městnavým procesům v plicích, snadno se vyskytující dekompenzace srdeční činnosti atd. činí tělo staršího a starého člověka snadno zranitelným. To vše nutí lékaře zaměřit své úsilí především na prevenci možných komplikací a jejich boj s cílem zachránit pacientovi život. Léčbě stařecké osteoporózy je třeba věnovat pochopení. Toho lze do jisté míry dosáhnout plnohodnotnou bílkovinnou stravou, podáváním velkých dávek vitamínu C do těla pacienta a hormonální terapií.

Včasná fyzická aktivita starších lidí hraje hlavní roli v prevenci komplikací.

Z výše uvedených důvodů jsou všechny metody a techniky léčby zlomenin páteře, které zahrnují dlouhodobý pobyt postiženého na lůžku v nucené poloze, a léčebné metody zahrnující nošení sádrových korzetů, zcela nepřijatelné. Pro tyto pacienty jsou zatěžující, špatně je snášejí a mohou způsobovat komplikace.

Metody léčby zlomenin páteře u starších a senilních osob

Metoda léčby kompresních klínovitých zlomenin bederních a hrudních obratlů u starších a senilních osob má následující charakteristiky. Lokální anestezie oblasti zlomeniny obratle se obvykle neprovádí. Bolest se zmírňuje nebo významně snižuje podáním analgetik per os nebo subkutánním podáním promedolu. Pokud je nutná úleva od bolesti, dobrý účinek dávají intradermální nebo paravertebrální novokainové blokády. Postižený je uložen na lůžko s pevnou matrací. Položení na tvrdou desku není vždy možné kvůli věkem podmíněným deformacím páteře. Dodržování tohoto zdánlivě povinného ustanovení vede k tomu, že bolest postiženého se výrazně zvyšuje. Odlehčení páteře tahem za podpaží a zejména za Glissonovu smyčku není vždy možné. Proto je postiženým s klínovitými kompresními zlomeninami bederních a hrudních obratlů předepsán relativně volný režim. Mohou měnit polohu vleže na zádech, na boku a otáčet se na břicho. Pouze v ojedinělých případech se vykládání provádí pomocí trakce nebo postupného lehkého relaxování na měkké houpací síti, za předpokladu, že tyto postupy jsou dobře snášeny a nezvyšují bolest. Včas se předepisuje masáž a terapeutická cvičení.

Předepisováním časných terapeutických cvičení sledujeme trochu jiné cíle než u mladých obětí. Z pochopitelných důvodů nemůžeme u starších a starých lidí počítat s vytvořením svalového korzetu. Terapeutická cvičení tyto pacienty především aktivuje, zlepšuje dýchání a zvyšuje jejich vitalitu. Taková léčba, doplněná vhodnou symptomatickou medikamentózní léčbou, se provádí po dobu 6-8 týdnů. Po uplynutí této doby je postižený zvednut na nohy v lehkém skeletálním odnímatelném ortopedickém korzetu nebo v měkkém korzetu typu „grace“. 3-4 týdny nesmí sedět. Individuálně, v závislosti na podmínkách a stavu postiženého, tráví poslední 3-4 týdny v nemocnici nebo doma.

Doma po propuštění z nemocnice by měla být prováděna léčba zaměřená na boj proti stařecké osteoporóze, jako preventivní opatření proti možným opakovaným zlomeninám páteře. V případě silné bolesti je užitečné nosit „milost“ po dlouhou dobu, zejména u obézních starších osob a starých žen.

Anatomické výsledky této léčebné metody nejsou vždy dobré, ale funkční výsledky jsou celkem uspokojivé. U těžkých poranění páteře se používají všechny léčebné metody popsané v předchozích kapitolách.