Zranění: obecné informace

Správná léčba traumatických poranění podporuje urychlené hojení, minimalizuje riziko infekčních komplikací a optimalizuje kosmetický výsledek.

[1]

Fyziologie poranění

Hojivý proces začíná bezprostředně po poranění rány koagulací krve a začíná funkce leukocytů; neutrofily a monocyty odstraňují cizí látky (včetně životaschopných tkání) a bakterie. Monocyty také stimulují replikaci a revaskularizaci fibroblastů. Fibroblasty přicházejí kolagen, obvykle začínají 48 hodin po úrazu a dosahují maxima do 7. Dne. Akumulace kolagenu je v podstatě dokončena koncem prvního měsíce, ale síla kolagenových vláken je pomalejší, protože je nezbytné vytvořit křížové vazby mezi vlákny. Pevnost v tahu pooperační cikatrice do třetího týdne je pouze 20%, 60% do 4. Měsíce a maximální dosahuje do konce roku; síla jizvy nikdy nebude stejná jako před zraněním.

Brzy po zranění migrují epiteliální buňky z okrajů rány do svého středu. Po vyčištění rány (primární hojení) epitelové buňky vytvořit účinnou ochrannou bariéru pro vodu a bakterií v prvních 24-48 hodin po poranění a tvoří normální epidermis po dobu 5 dnů. U ran, které nebyly podrobeny chirurgické léčbě (hojení sekundárním napětím), se epitelizace zpomaluje úměrně velikosti defektu.

V kůži jsou statické síly tvořené přirozenou elasticitou samotné pokožky a podsaditých svalů. Vzhledem k tomu, že jizva je slabší než okolní neporušená kůže, tyto síly protahují jizvu, což se někdy z kosmetických důvodů stává nepřijatelným, a to i po externím přiměřeném šití rány. Rozšíření jizev je obzvláště pravděpodobné, když jsou tahové síly kolmé na okraje rány. Tato tendence (určující sílu jizvy) je obzvláště snadná pozorovat na čerstvé ráně: zúžení okrajů rány při kolmém napětí a v důsledku toho dobrá adaptace v paralelním směru sil.

Během prvních 8 týdnů po poranění má jizva červenou barvu. Po postupné přestavbě kolagenu se jizva zkrátí a stává se bělicí.

U některých pacientů se navzdory všemu vytváří hypertrofická nevzhledná jizva, která vyčnívá nad okolní kůži. Keloid je hypertrofická jizva, která se rozprostírá za okraje původní rány.

Mezi hlavní faktory, které negativně ovlivňují proces hojení, patří tkáňová ischémie, infekce nebo jejich kombinace. Jejich výskyt může být způsoben různými důvody. Oběhové poruchy v řadě onemocnění (např. Diabetes, arteriální nedostatečnost), povaha poranění (např., Rozdrtit syndrom, poškození mikrocirkulace) a faktory vyskytují v korekci rány, jako například příliš těsné švy a možná použití vazokonstrikčních léčiv s lokální anestetika. Riziko cirkulačních poruch v dolních končetinách je obvykle vyšší. Hematom v ráně, přítomnost cizích těles (včetně švem), pozdní zahájení léčby (více než 6 hodin u dolních končetin, více 12-18ch obličeje a kštice) a v podstatě mikrobiální kontaminaci předurčují k bakteriální proliferaci. Poraněné rány jsou zpravidla kontaminovány mikroorganismy do značné míry.

Inspekce

Klinik je nejprve povinen identifikovat a stabilizovat nejzávažnější léze před soustředěním na kožní léze, a to i přes někdy strašnou formu. Aktivní krvácení z rány musí být zastaveno před zahájením vyšetření. Je lépe to udělat přímo stisknutím zóny krvácení a pokud je to možné, přidržením zvýšené polohy; upnutí krevních cév s nástroji by mělo být zabráněno kvůli nebezpečí stlačení přilehlých nervů.

Další zkouška se provádí pro zjištění poškození rány okolní struktury, včetně nervů, šlach, krevních cév a kostí, jakož i vnikání cizích těles, nebo v dutině těla (např., Hrudní a břišní dutiny). Neschopnost identifikovat tyto komplikace je nejzávažnější chybou při léčbě ran.

Distální pocit vzdálený od rány indikuje možné poškození nervu; Pravděpodobnost se zvyšuje s přítomností kožních lézí podél hlavních nervových kmenů. Během kontroly je třeba zkontrolovat citlivost a funkci motoru. Definice dvoubodového prahu je užitečná pro poškození ruky a prstů; Lékař se dotýká kůže na dvou místech, za použití, například, detailní kancelářské sponky, se postupně snižuje vzdálenost mezi body, a tedy stanovení minimální vzdálenost, kterou lze odlišit pacienta, aniž by při pohledu na místě poranění. Norma se liší v závislosti na individuálních charakteristikách pacienta a umístění na ruce; nejlepší kontrolou bude identická zóna na intaktní končetině.

Každé zranění podél šlachy dává důvod věřit o jeho poškození. Plný přetržení šlachy často vede k samotným deformací (např., Visící na doraz prasknutí patní šlachy, normální ztráty ohýbání při poškození ohybače prstů), v důsledku porušení svalové rovnováhy mezi antagonisty svalů. Při částečném poškození šlachy nedojde k deformaci v klidu; Může se projevit pouze bolestivostí nebo oslabením funkcí při testu nakládání, nebo se objeví při revizi rány. Zblednutí kůže, oslabení srdeční frekvence a případně zpomalení kapilárního plnění distální lézí (vše ve srovnání s nezraněné straně) indikují pravděpodobnost vážného poškození vaskulárních struktur.

Někdy může dojít k poškození kosti, zejména při pronikavém traumatu (např. Při nůžovém zranění, při skusu), stejně jako v oblastech, kde se nachází v těsné blízkosti kůže. Pokud mechanizmus poranění nebo lokalizace rány vede k pochybám, použije se k vyloučení fraktury celkový rentgen.

V závislosti na mechanismu poranění může být navinuta na cizí tělesa, na úlomky skla rány v ráně je v ostrém rány kovu velmi pravděpodobné, že přítomnost jeho částic, naopak, je vzácný; riziko úrazu mezi jinými předměty. Nezapomeňte na stížnosti pacienta na pocit cizího těla, tyto příznaky jsou zcela specifické, i když nejsou příliš citlivé. Zobrazovací studie jsou doporučené pro všechny rány spojené se sklem, jakož i jiných cizích těles, pokud je mechanismus zranění dává důvod, aby je podezření, a prozkoumat ránu do plné hloubky z nějakého důvodu nemožné. V případě skleněných nebo anorganických materiálů (kameny, kovové fragmenty) se provádí přehled rentgenového difraktogramu; mohou být vidět skleněné úlomky menší než 1 mm. Organické materiály (například dřevěné štěpky, plasty) jsou zřídka detekovány na rentgenových snímcích (i když obrysy velkých objektů mohou být viděny posunem okolních normálních tkání). Používají se i jiné metody, včetně elektro-rentgenografie, ultrazvuku, CT a MRI. Žádná z těchto metod nemá 100% citlivost, ale CT má lepší vztah mezi přesností a praktičností. Ve všech případech je vhodná vysoká ostražitost a důkladné vyšetření všech ran.

Penetrace rány do břišní nebo hrudní dutiny by měla být vzata v úvahu u všech ran, jejichž dno není k dispozici pro kontrolu a pokud jsou umístěny v průměru těchto dutin. V žádném případě se nemůžete pokusit zjistit hloubku rány slepkou sondou - sondování není spolehlivě diagnostikováno a může způsobit další trauma. Pacient s podezřením na pronikání do hrudníku by měl nejprve provést radiografii a opakovat jej po 6 hodinách sledování. Jakýkoli, dokonce i pomalu se vyvíjející pneumotorax se během této doby stane vizualizovatelným. U pacientů s ranami břišní oblasti lokální anestezie usnadňuje vyšetření rány (v případě potřeby může být rána rozšířena vodorovně). Pacienti s ranami pronikajícími do fascie jsou hospitalizováni pro dynamické pozorování a léčbu; v některých případech detekuje hemoperitoneum pomůže CT.