Trauma: obecné informace

Správná léčba traumatických ran podporuje urychlené hojení, minimalizuje riziko infekčních komplikací a optimalizuje kosmetický výsledek.

[ 1 ]

Fyziologie zranění

Proces hojení začíná bezprostředně po poranění srážením krve a zahájením funkce bílých krvinek; neutrofily a monocyty odstraňují cizí materiál (včetně neživotaschopné tkáně) a bakterie. Monocyty také stimulují replikaci fibroblastů a revaskularizaci. Fibroblasty ukládají kolagen, obvykle začínají 48 hodin po poranění a vrcholí 7 dní. Ukládání kolagenu je v podstatě dokončeno do konce prvního měsíce, ale kolagenní vlákna nabývají na síle pomaleji, protože je nutné zesítění mezi vlákny. Pevnost pooperační jizvy v tahu je do třetího týdne pouze 20 %, do čtvrtého měsíce 60 % a vrcholu dosahuje do konce roku; pevnost jizvy už nikdy nebude stejná jako před poraněním.

Krátce po poranění migrují epitelové buňky z okrajů rány do jejího středu. Po chirurgickém ošetření rány (primární hojení) vytvářejí epitelové buňky v prvních 24–48 hodinách po poranění účinnou ochrannou bariéru pro vodu a bakterie a do 5 dnů vytvoří normální epidermis. U ran, které nebyly chirurgicky ošetřeny (hojení sekundárním úmyslem), se epitelizace zpomaluje úměrně velikosti defektu.

V kůži působí statické síly, které jsou generovány přirozenou elasticitou samotné kůže a pod ní ležících svalů. Protože jizvová tkáň je slabší než okolní neporušená kůže, tyto síly jizvu natahují, což se někdy stává z kosmetického hlediska nepřijatelným, a to i po zdánlivě dostatečném uzavření rány. Rozšíření jizvy je obzvláště pravděpodobné, když jsou napínací síly kolmé k okrajům rány. Tuto tendenci (která určuje pevnost jizvy) lze obzvláště snadno pozorovat u čerstvé rány: rozevření okrajů rány při kolmém napětí a odpovídající dobrá adaptace při rovnoběžných silách.

Během prvních 8 týdnů po poranění je jizva červená. Po postupné remodelaci kolagenu se jizva zmenší a zbělá.

U některých pacientů se i přes všechno vytvoří hypertrofická, nevzhledná jizva, která vyčnívá nad okolní kůži. Keloid je hypertrofická jizva, která přesahuje okraje původní rány.

Mezi hlavní faktory, které negativně ovlivňují proces hojení, patří tkáňová ischemie, infekce nebo kombinace obojího. Mohou se vyskytnout z různých důvodů. Poruchy krevního oběhu u řady onemocnění (např. diabetes mellitus, arteriální insuficience), povaha poranění (např. syndrom zhroucení, který poškozuje mikrocirkulaci) a faktory, které vznikají během korekce rány, jako jsou příliš těsné stehy a případně použití vazokonstriktorů spolu s lokálními anestetiky. Riziko poruch krevního oběhu v dolních končetinách je obvykle vyšší. Hematom v oblasti rány, přítomnost cizích těles (včetně šicího materiálu), pozdní léčba (více než 6 hodin u dolní končetiny, více než 12–18 hodin u obličeje a pokožky hlavy) a významná mikrobiální kontaminace predisponují k proliferaci bakterií. Pohmožděné rány jsou obvykle silně kontaminovány mikroorganismy.

Inspekce

Lékař musí nejprve identifikovat a stabilizovat nejzávažnější poranění, než se zaměří na kožní léze, a to i přes jejich někdy hrůzný vzhled. Před zahájením vyšetření je nutné zastavit aktivní krvácení z rány. Toho se nejlépe dosáhne přímým tlakem na krvácející místo a pokud možno jeho zvednutím; je třeba se vyhnout sevření krvácejících cév nástroji kvůli riziku stlačení sousedních nervů.

Rána se poté vyšetří, aby se odhalilo poškození sousedních struktur, včetně nervů, šlach, cév a kostí, a také cizí tělesa nebo průnik do tělních dutin (např. dutiny břišní a hrudní). Neodhalení těchto komplikací je nejzávažnější chybou v ošetřování ran.

Ztráta citlivosti distálně od rány naznačuje možné poškození nervů; pravděpodobnost se zvyšuje při poškození kůže podél hlavních nervových kmenů. Vyšetření by mělo zahrnovat testování citlivosti a motorických funkcí. Stanovení dvoubodového prahu je užitečné u poranění ruky a prstů; vyšetřující se dotkne kůže ve dvou bodech, například pomocí rozložené kancelářské sponky, postupně snižuje vzdálenost mezi body a tím určí minimální vzdálenost, kterou pacient rozezná, aniž by se díval na poranění. Norma se liší v závislosti na pacientovi a místě na ruce; nejlepší kontrolou je identická zóna na nezraněné končetině.

Jakékoli poranění v průběhu šlachy naznačuje poranění. Úplné ruptury šlachy obvykle vedou ke klidové deformaci (např. poklesnutí chodidla s rupturou Achillovy šlachy, ztráta normální flexe s poraněním ohýbače prstu) v důsledku nerovnováhy svalů mezi antagonistickými svaly. Částečné ruptury šlachy nevedou ke klidové deformaci; mohou se projevit pouze bolestí nebo ztrátou funkce při zátěžovém testu nebo být zjištěny při exploraci rány. Bledá kůže, snížený puls a případně snížené kapilární plnění distálně od poranění (vše ve srovnání s nezraněnou stranou) naznačují možnost vážného poranění cévních struktur.

Někdy je možné poškození kosti, zejména při penetrujícím traumatu (např. poranění nožem, kousnutí), a také v oblastech, kde se nachází v těsné blízkosti kůže. Pokud mechanismus poškození nebo umístění rány vyvolává pochybnosti, provádí se rentgenové vyšetření k vyloučení zlomeniny.

V závislosti na mechanismu poranění se v ráně mohou vyskytovat cizí tělesa. V případě poranění sklem je velmi pravděpodobná přítomnost úlomků, zatímco v případě poranění ostrým kovem je přítomnost jeho částic vzácná; riziko poranění jinými předměty je střední. Stížnosti pacientů na pocit cizího tělesa by se neměly ignorovat; tyto příznaky jsou poměrně specifické, i když ne příliš citlivé. Vizuální vyšetřovací metody se doporučují u všech ran spojených se sklem, stejně jako u jiných cizích těles, pokud mechanismus poranění dává důvod k podezření na ně a z nějakého důvodu není možné ránu vyšetřit v celé její hloubce. V případě skla nebo anorganických materiálů (kameny, kovové úlomky) se provádí přehledový rentgenový snímek; mohou být viditelné úlomky skla menší než 1 mm. Organické materiály (např. dřevěné štěpky, plasty) jsou na rentgenových snímcích detekovány jen zřídka (i když kontury velkých předmětů lze vidět jejich posunutím od okolních normálních tkání). Mezi další používané techniky patří elektroradiografie, ultrazvuk, CT a MRI. Žádná z těchto metod není 100% citlivá, ale CT má nejlepší rovnováhu mezi přesností a praktičností. Ve všech případech se doporučuje vysoký stupeň podezření a pečlivé vyšetření všech ran.

Penetrace rány do břišní nebo hrudní dutiny by měla být zvažována u všech ran, jejichž dno není přístupné pro kontrolu, a v jejich umístění v projekci výše uvedených dutin. V žádném případě by se nemělo snažit určit hloubku rány slepou sondou - sondování není diagnosticky spolehlivé a může způsobit další trauma. Pacient s podezřením na penetrující poranění hrudníku by měl nejprve podstoupit rentgenové vyšetření a opakovat ho po 6 hodinách pozorování. Během této doby se vizualizuje jakýkoli pneumotorax, i pomalu se rozvíjející. U pacientů s poraněním břicha je inspekce rány usnadněna lokálním znecitlivěním (ránu lze v případě potřeby horizontálně rozšířit). Pacienti s poraněním pronikajícím fascií jsou hospitalizováni k dynamickému sledování a léčbě; v některých případech pomůže CT odhalit hemoperitoneum.