Poranění bederní meziobratlové ploténky: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Poškození bederních a hrudních meziobratlových plotének je mnohem častější, než se běžně předpokládá. Vzniká v důsledku nepřímého násilí. Bezprostřední příčinou poškození bederních meziobratlových plotének je zvedání těžkých předmětů, vynucené rotační pohyby, flexní pohyby, náhlé prudké namáhání a nakonec pád.

K poškození hrudních meziobratlových plotének dochází nejčastěji přímým úderem nebo úderem do oblasti obratlových konců žeber, příčných výběžků v kombinaci se svalovým napětím a vynucenými pohyby, což je obzvláště často pozorováno u sportovců hrajících basketbal.

Poškození meziobratlových plotének se v dětství téměř nikdy nepozoruje, ale vyskytuje se v dospívání a mládí a je obzvláště časté u lidí ve 3. a 4. dekádě života. To se vysvětluje skutečností, že k izolovanému poškození meziobratlové ploténky často dochází za přítomnosti degenerativních procesů v ní.

[ 1 ]

Co způsobuje poškození meziobratlové ploténky?

Lumbosakrální a bederní páteř jsou oblasti, kde se nejčastěji vyvíjejí degenerativní procesy. Nejčastěji jsou degenerativním procesům vystaveny čtvrtý a pátý bederní obratel. To je usnadněno následujícími anatomickými a fyziologickými vlastnostmi těchto obratlů. Je známo, že čtvrtý bederní obratel je nejpohyblivější. Největší pohyblivost tohoto obratle vede k tomu, že čtvrtý meziobratlový obratel je vystaven značnému namáhání a je nejčastěji náchylný k poranění.

Výskyt degenerativních procesů v 5. meziobratlové ploténce je způsoben anatomickými rysy tohoto meziobratlového kloubu. Tyto rysy spočívají v rozdílu mezi předozadní průměrem těl 5. bederního a 1. křížového obratle. Podle Willise se tento rozdíl pohybuje od 6 do 1,5 mm. Fletcher to potvrdil na základě analýzy 600 rentgenových snímků bederní a křížové páteře. Domnívá se, že tento rozdíl ve velikostech těchto obratlových těl je jednou z hlavních příčin degenerativních procesů v 5. bederní ploténce. Tomu napomáhá také frontální nebo převážně frontální typ dolních bederních a horních křížových plotének, jakož i jejich posterolaterální sklon.

Výše uvedené anatomické vztahy mezi kloubními výběžky 1. křížového obratle, 5. bederního obratle a 1. křížového kořene míchy mohou vést k přímé nebo nepřímé kompresi uvedených kořenů míchy. Tyto kořeny míchy mají v páteřním kanálu značnou délku a nacházejí se v jeho laterálních zářezech, které jsou vpředu tvořeny zadní plochou 5. bederní meziobratlové ploténky a tělem 5. bederního obratle a vzadu kloubními výběžky křížové kosti. Při degeneraci 5. bederní meziobratlové ploténky se v důsledku sklonu kloubních výběžků tělo 5. bederního obratle často nejen sestupuje dolů, ale také se posouvá dozadu. To nevyhnutelně vede ke zúžení laterálních zářezů páteřního kanálu. Proto se v této oblasti často vyskytuje „diskoradikulární konflikt“. Nejčastějšími příznaky lumboischialgie jsou proto ty, které postihují 5. bederní a 1. křížový kořen.

Ruptury bederních meziobratlových plotének se vyskytují častěji u mužů, kteří se věnují fyzické práci. Obzvláště časté jsou u sportovců.

Podle V. M. Ugryumova se ruptury degenerovaných meziobratlových plotének bederní oblasti vyskytují u lidí středního a staršího věku, počínaje 30-35 lety. Podle našich pozorování se tato poranění vyskytují i v mladším věku - ve 20-25 letech, a v některých případech i ve 14-16 letech.

Meziobratlové ploténky: anatomické a fyziologické informace

Meziobratlová ploténka, která se nachází mezi dvěma sousedními povrchy obratlových těl, je poměrně složitý anatomický útvar. Tato složitá anatomická struktura meziobratlové ploténky je dána jedinečným souborem funkcí, které plní. Meziobratlová ploténka má tři hlavní funkce: funkci silného spojení a udržení sousedních obratlových těl blízko sebe, funkci polokloubu, který zajišťuje pohyblivost těla jednoho obratle vzhledem k tělu druhého, a konečně funkci tlumiče nárazů, který chrání obratlová těla před neustálým traumatem. Elasticita a odolnost páteře, její pohyblivost a schopnost odolávat značnému zatížení jsou určeny především stavem meziobratlové ploténky. Všechny tyto funkce může vykonávat pouze plnohodnotná, nezměněná meziobratlová ploténka.

Kraniální a kaudální plochy těl dvou sousedních obratlů jsou pokryty kortikální kostí pouze v periferních úsecích, kde kortikální kost tvoří kostní okraj - limbus. Zbývající povrch těl obratlů je pokryt vrstvou velmi husté, jedinečné houbovité kosti, nazývané koncová ploténka těla obratle. Okrajový okraj kosti (limbus) se zvedá nad koncovou ploténku a rámuje ji.

Meziobratlová ploténka se skládá ze dvou hyalinních plotének, vláknitého prstence a pulpózního jádra. Každá z hyalinních plotének těsně přiléhá k koncové ploténce těla obratle, má s ním stejnou velikost a je do něj vložena jako hodinové sklíčko otočené opačným směrem, jehož okraj tvoří limbus. Povrch limbu není pokryt chrupavkou.

Předpokládá se, že nucleus pulposus je pozůstatkem míchy embrya. V procesu evoluce je mícha částečně redukována a částečně transformována do nucleus pulposus. Někteří tvrdí, že nucleus pulposus meziobratlové ploténky není pozůstatkem míchy embrya, ale plnohodnotnou funkční strukturou, která nahradila míchu v procesu fylogenetického vývoje vyšších živočichů.

Nucleus pulposus je želatinová hmota sestávající z malého počtu chrupavčitých a pojivových buněk a vláknitě propletených zduřelých pojivových vláken. Periferní vrstvy těchto vláken tvoří jakousi kapsli, která ohraničuje želatinové jádro. Toto jádro je uzavřeno v jakési dutině obsahující malé množství tekutiny připomínající synoviální tekutinu.

Vláknitý prstenec se skládá z hustých svazků pojivové tkáně umístěných kolem želatinového jádra a propletených v různých směrech. Obsahuje malé množství intersticiální látky a jednotlivé chrupavčité a pojivové buňky. Periferní svazky vláknitého prstence těsně sousedí a podobně jako Sharpeyho vlákna jsou zavedeny do kostního okraje obratlových těl. Vlákna vláknitého prstence umístěná blíže ke středu jsou volněji uspořádána a postupně přecházejí do pouzdra želatinového jádra. Ventrální - přední část vláknitého prstence je pevnější než dorzální - zadní.

Podle Franceschiniho (1900) se vláknitý prstenec meziobratlové ploténky skládá z kolagenních destiček uspořádaných soustředně a v průběhu života podléhá významným strukturálním změnám. U novorozence je lamelární struktura kolagenu slabě vyjádřena. Do 3–4 let života v hrudní a bederní oblasti a do 20 let v krční oblasti jsou kolagenní destičky uspořádány ve formě čtyřúhelníkových útvarů obklopujících jádro disku. V hrudní a bederní oblasti od 3–4 let a v krční oblasti od 20 let dochází k transformaci primitivních čtyřúhelníkových kolagenních útvarů na eliptické. Následně, do 35 let věku, v hrudní a bederní oblasti, současně se zmenšováním velikosti jádra disku, kolagenní destičky postupně získávají polštářovitý tvar a hrají významnou roli v tlumicí funkci disku. Tyto tři kolagenní struktury, čtyřúhelníkovitý - eliptický a polštářovitý, které se vzájemně nahrazují, jsou výsledkem mechanického působení na nucleus pulposus disku. Franceschini se domnívá, že jádro disku by mělo být považováno za zařízení určené k transformaci vertikálně působících sil na radiální. Tyto síly mají rozhodující význam pro tvorbu kolagenových struktur.

Je třeba si uvědomit, že všechny prvky meziobratlové ploténky - hyalinní destičky, nucleus pulposus a vláknitý prstenec - jsou strukturálně úzce spjaty.

Jak již bylo uvedeno výše, meziobratlová ploténka se ve spolupráci s posterolaterálními meziobratlovými klouby podílí na pohybech prováděných páteří. Celková amplituda pohybů ve všech segmentech páteře je poměrně významná. V důsledku toho je meziobratlová ploténka přirovnávána k polokloubu (Luschka, Schmorl, Junghanns). Nucleus pulposus v tomto polokloubu odpovídá kloubní dutině, hyalinní ploténky odpovídají kloubním koncům a fibrotický prstenec odpovídá kloubnímu pouzdru. Nucleus pulposus zaujímá v různých částech páteře různé polohy: v krční páteři se nachází ve středu disku, v horních hrudních obratlích - blíže k přední části, ve všech ostatních částech - na hranici střední a zadní třetiny předozadní třetiny disku. Při pohybu páteře nucleus pulposus, který se může do určité míry posouvat, mění svůj tvar a polohu.

Krční a bederní ploténky jsou výše ve ventrální oblasti a hrudní ploténky jsou výše v dorzální oblasti. To je zřejmě způsobeno přítomností odpovídajících fyziologických zakřivení páteře. Různé patologické procesy vedoucí ke snížení výšky meziobratlových plotének způsobují změnu velikosti a tvaru těchto fyziologických zakřivení páteře.

Každá meziobratlová ploténka je poněkud širší než odpovídající obratel a vyčnívá dopředu a do stran ve tvaru hřebene. Meziobratlová ploténka je zepředu a po stranách kryta předním podélným vazem, který se táhne od spodní plochy týlní kosti podél celé anterolaterální plochy páteře k přední ploše křížové kosti, kde se ztrácí v pánevní fascii. Přední podélný vaz je pevně srostlý s obratli a volně přehazuje meziobratlovou ploténku. V krční a bederní oblasti – nejpohyblivějších částech páteře – je tento vaz poněkud užší a v hrudní oblasti je širší a pokrývá přední a boční plochy obratlů.

Zadní povrch meziobratlové ploténky je pokryt zadním podélným vazem, který začíná od mozkového povrchu těla týlní kosti a probíhá po celé délce páteřního kanálu až ke křížové kosti včetně. Na rozdíl od předního podélného vazu nemá zadní podélný vaz pevné spojení s těly obratlů, ale je volně přehozen přes ně a je pevně a úzce spojen se zadním povrchem meziobratlových plotének. Úseky zadního podélného vazu procházející těly obratlů jsou užší než úseky spojené s meziobratlovými ploténkami. V oblasti plotének se zadní podélný vaz poněkud rozšiřuje a je vetkán do vláknitého prstence plotének.

Želatinové jádro meziobratlové ploténky díky svému turgoru vyvíjí neustálý tlak na hyalinní ploténky sousedních obratlů a snaží se je od sebe oddálit. Zároveň se silný vazivový aparát a vláknitý prstenec snaží přiblížit sousední obratle k sobě a působí proti pulpóznímu jádru meziobratlové ploténky. V důsledku toho velikost každé jednotlivé meziobratlové ploténky a celé páteře jako celku není konstantní hodnotou, ale závisí na dynamické rovnováze opačně směřujících sil pulpózního jádra a vazivového aparátu dvou sousedních obratlů. Například po nočním odpočinku, kdy želatinové jádro dosáhne maximálního turgoru a z velké části překoná elastickou trakci vazů, se výška meziobratlové ploténky zvětšuje a těla obratlů se od sebe oddalují. Naproti tomu ke konci dne, zejména po výrazném zatížení páteře mrtvým tahem, se výška meziobratlové ploténky snižuje v důsledku poklesu turgoru pulpózního jádra. Těla sousedních obratlů se k sobě přibližují. Během dne se tak délka páteře buď zvětšuje, nebo zmenšuje. Podle A. P. Nikolajeva (1950) dosahuje toto denní kolísání velikosti páteře 2 cm. To také vysvětluje pokles výšky u starších lidí. Snížení turgoru meziobratlových plotének a snížení jejich výšky vede ke zkrácení délky páteře, a v důsledku toho ke snížení lidské výšky.

Podle moderních představ závisí zachování nucleus pulposus na stupni polymerace mukopolysacharidů, zejména kyseliny hyaluronové. Pod vlivem určitých faktorů dochází k depolymeraci hlavní látky jádra. Ztrácí svou kompaktnost, stává se hustším a fragmentuje se. To je začátek degenerativně-dystrofických změn v meziobratlové ploténce. Bylo zjištěno, že u degenerativních plotének dochází k posunu v lokalizaci neutrálních a výrazné depolymeraci kyselých mukopolysacharidů. V důsledku toho subtilní histochemické metody potvrzují myšlenku, že degenerativně-dystrofické procesy v meziobratlové ploténce začínají jemnými změnami ve struktuře nucleus pulposus.

Meziobratlová ploténka dospělého člověka je přibližně ve stejných podmínkách jako kloubní chrupavka. V důsledku ztráty schopnosti regenerace, nedostatečného prokrvení (Bohmig) a velkého zatížení meziobratlových plotének v důsledku vertikální polohy člověka se v nich procesy stárnutí rozvíjejí poměrně brzy. První známky stárnutí se objevují již ve věku do 20 let v oblasti ztenčených úseků hyalinních plotének, kde je hyalinní chrupavka postupně nahrazována chrupavkou pojivové tkáně s jejím následným třepením. To vede ke snížení odolnosti hyalinních plotének. Současně dochází k výše zmíněným změnám v nucleus pulposus, což vede ke snížení jeho tlumicího účinku. S věkem všechny tyto jevy progredují. Připojují se dystrofické změny ve fibrozním prstenci, doprovázené jeho rupturami i při běžné zátěži. Postupně se připojují: degenerativní změny v meziobratlových a kostovertebrálních kloubech. Rozvíjí se středně těžká osteoporóza těl obratlů.

Za patologických podmínek se všechny popsané procesy v různých prvcích meziobratlové ploténky vyvíjejí nerovnoměrně a dokonce izolovaně. Objevují se předčasně. Na rozdíl od změn souvisejících s věkem již představují degenerativně-dystrofické léze páteře.

Podle naprosté většiny autorů vznikají degenerativně-dystrofické léze v meziobratlové ploténce v důsledku chronického přetížení. Zároveň jsou u řady pacientů tyto léze důsledkem individuálně získané nebo konstituční méněcennosti páteře, u které se i obvyklá denní zátěž ukáže jako nadměrná.

Hloubější studium patologické morfologie degenerativních procesů v ploténkách v posledních letech zatím nepřineslo zásadně nová fakta do konceptu degenerativních procesů popsaného Hildebrandtem (1933). Podle Hildebrandta je podstata probíhajícího patologického procesu následující. Degenerace nucleus pulposus začíná snížením jeho turgoru, stává se sušším, fragmentuje se a ztrácí svou elasticitu. Biofyzikální a biochemické studie elastické funkce plotének prokázaly, že se jedná o nahrazení kolagenní struktury nucleus pulposus vláknitou tkání a snížení obsahu polysacharidů. Dlouho před rozpadem jádra na samostatné útvary se do procesu zapojují další prvky meziobratlové ploténky. Pod vlivem tlaku sousedních obratlů se nucleus pulposus, který ztratil svou elasticitu, zplošťuje. Výška meziobratlové ploténky se snižuje. Části rozpadlého nucleus pulposus se posouvají do stran, ohýbají vlákna vláknitého prstence směrem ven. Vláknitý prstenec se roztřepí a roztrhne. Bylo zjištěno, že při vertikálním zatížení disku je tlak v pozměněné ploténce výrazně nižší než v normální ploténce. Zároveň je fibrotický prstenec degenerované ploténky zatěžován 4krát větším zatížením než fibrotický prstenec normální ploténky. Hyalinní ploténky a přilehlé povrchy obratlových těl jsou vystaveny neustálému traumatu. Hyalinní chrupavka je nahrazena vláknitou chrupavkou. V hyalinních ploténkách se objevují trhliny a praskliny, někdy dochází k odmítnutí celých jejich částí. Defekty v nucleus pulposus, hyalinních ploténkách a fibrotickém prstenci splývají do dutin, které protínají meziobratlovou ploténku v různých směrech.

Příznaky poškození bederní ploténky

Příznaky poškození bederních meziobratlových plotének zapadají do různých syndromů a mohou se pohybovat od mírné, náhlé bolesti v bederní oblasti až po nejzávažnější obraz úplné příčné komprese prvků koňského ocasu s paraplegií a dysfunkcí pánevních orgánů, stejně jako celou řadu vegetativních symptomů.

Hlavní stížností obětí je náhlá bolest v bederní páteři po zvednutí těžkého předmětu, provedení náhlého pohybu nebo méně často po pádu. Postižený nemůže zaujmout přirozenou polohu a není schopen provádět žádné pohyby v bederní páteři. Skoliotická deformace se často rozvíjí akutně. Sebemenší pokus o změnu polohy způsobuje zesílení bolesti. Tyto bolesti mohou být lokální, ale mohou vyzařovat podél kořenů míchy. V závažnějších případech lze pozorovat obraz akutní paraparézy, která se brzy vyvine v paraplegii. Může dojít k akutní retenci moči a stolice.

Objektivní vyšetření odhaluje vyhlazenou bederní lordózu až po vznik úhlové kyfotické deformity, skoliózu, kontrakturu bederních svalů - příznak "otěží"; omezení všech typů pohybů, pokus o reprodukci, který zvyšuje bolest; bolest při poklepávání na trnové výběžky dolních bederních obratlů, odraženou ischiatickou bolest při poklepávání na trnové výběžky, bolestivost paravertebrálních bodů, bolestivost při palpaci předních částí páteře přes přední břišní stěnu; zvýšenou bolest při kašli, kýchání, náhlém smíchu, namáhání, se stlačením krčních žil; neschopnost stát na špičkách.

Neurologické příznaky poškození bederní ploténky závisí na úrovni poškození disku a stupni postižení míšních elementů. Jak již bylo uvedeno výše, ruptura disku s masivním prolapsem jeho substance může způsobit monoparézu, paraparézu a dokonce i paraplegii, dysfunkci pánevních orgánů. Vyjádřené bilaterální příznaky naznačují masivnost prolapsu substance disku. Při postižení čtvrtého bederního kořene lze detekovat hypestezii nebo anestezii v oblasti hýždí, vnější strany stehna, vnitřní strany chodidla. Pokud je přítomna hypestezie nebo anestezie na hřbetu chodidla, je třeba zvážit postižení pátého bederního kořene. Prolaps nebo snížená povrchová citlivost na vnější straně holeně, vnější straně chodidla, v oblasti čtvrtého a pátého prstu naznačuje postižení prvního sakrálního segmentu. Často se pozorují pozitivní příznaky natažení (Kernigovy, Lasegueovy příznaky). Může být zaznamenán pokles Achillových a kolenních reflexů. V případě poškození horních bederních plotének, které se pozoruje mnohem méně často, může dojít ke snížení síly nebo ztrátě funkce čtyřhlavého stehenního svalu a k poruchám citlivosti na předním a vnitřním povrchu stehna.

Diagnóza poškození bederní ploténky

Rentgenová metoda vyšetření má velký význam pro rozpoznání poškození meziobratlových plotének. Rentgenová symptomatologie poškození bederních meziobratlových plotének je vlastně rentgenová symptomatologie bederní meziobratlové osteochondrózy.

V první fázi meziobratlové osteochondrózy („chondróza“ podle Schmorla) je nejranějším a nejtypičtějším rentgenovým příznakem snížení výšky meziobratlové ploténky. Zpočátku může být extrémně nevýznamné a je detekováno pouze komparativním srovnáním se sousedními ploténkami. Je třeba mít na paměti, že nejsilnější, „nejvyšší“ ploténkou je obvykle IV. meziobratlová ploténka. Současně se detekuje narovnání bederní páteře – tzv. „strunový“ nebo „svíčkový“ příznak, který popsal Guntz v roce 1934.

Během tohoto období mají velký diagnostický význam tzv. rentgenové funkční testy. Funkční rentgenové vyšetření spočívá v následujícím. Rentgenové snímky se pořizují ve dvou extrémních polohách - v poloze maximální flexe a maximální extenze. U normální, nezměněné ploténky se při maximální flexi výška ploténky snižuje vpředu, při maximální extenzi vzadu. Absence těchto příznaků naznačuje přítomnost osteochondrózy - svědčí o ztrátě tlumicí funkce ploténky, snížení turgoru a elasticity nucleus pulposus. V okamžiku extenze může dojít k zadnímu posunutí těla nadložního obratle. To naznačuje snížení funkce držení jednoho těla obratle vůči druhému ploténkou. Zadní posunutí těla by mělo být určeno zadními konturami těla obratle.

V některých případech mohou vysoce kvalitní rentgenové snímky a tomogramy odhalit prolaps ploténky.

Může se také objevit symptom „spaceru“, který spočívá v nerovnoměrné výšce disku na předozadní rentgenové snímku. Tato nerovnost spočívá v přítomnosti klínovité deformace disku – na jednom okraji obratlových těl je meziobratlový prostor širší a směrem k druhému okraji těl se klínovitě zužuje.

Při výraznějším rentgenovém obraze (Schmorlova „osteochondróza“) je pozorována skleróza koncových plotének těl obratlů. Vznik sklerózních zón by měl být vysvětlen reaktivními a kompenzačními jevy na straně odpovídajících povrchů těl obratlů, které vznikají v důsledku ztráty tlumicí funkce meziobratlové ploténky. V důsledku toho jsou povrchy dvou sousedních obratlů směřujících k sobě systematicky a neustále traumatizovány. Objevují se okrajové výrůstky. Na rozdíl od okrajových výrůstků u spondylózy jsou okrajové výrůstky u meziobratlové osteochondrózy vždy umístěny kolmo k dlouhé ose páteře, vycházejí z limbu těl obratlů, mohou se vyskytovat v jakékoli části limbu, včetně zad, nikdy se navzájem nesplývají a vyskytují se na pozadí poklesu výšky ploténky. Často se pozoruje retrográdní stupňovitá spondylolistéza.

Vollniar (1957) popsal „vakuový fenomén“ – rentgenový příznak, který podle jeho názoru charakterizuje degenerativně-dystrofické změny bederních meziobratlových plotének. Tento „vakuový fenomén“ spočívá v tom, že na předním okraji jednoho z bederních obratlů se na rentgenovém snímku určí štěrbinovitá projasnění o velikosti špendlíkové hlavičky.

Kontrastní spondylografie. Mezi kontrastní rentgenové vyšetřovací metody patří pneumomyelografie a diskografie. Tyto vyšetřovací metody mohou být užitečné, pokud klinická a konvenční rentgenová data neposkytují přesnou představu o přítomnosti či nepřítomnosti poškození disku. Diskografie je důležitější v případě čerstvého poškození meziobratlové ploténky.

Diskografie v zobrazených případech poskytuje řadu užitečných údajů, které doplňují klinickou diagnostiku. Punkce disku nám umožňuje specifikovat kapacitu dutiny disku, vyvolat bolest, která reprodukuje zvýšený záchvat bolesti, který pacient obvykle pociťuje, a nakonec získat kontrastní diskogram.

Punkce dolních bederních plotének se provádí transdurálně podle techniky navržené Lindblomem (1948-1951). Pacient je posazen nebo uložen do polohy s co největší korekcí bederní lordózy. Záda pacienta jsou prohnutá. Pokud je ploténka punkována vsedě, předloktí ohnutá v loktech spočívají na kolenou. Interspinózní prostory se pečlivě určí a označí roztokem methylenové modři nebo brilantní zeleně. Operační pole se dvakrát ošetří 5% jodovou tinkturou. Poté se jód odstraní alkoholovým ubrouskem. Kůže, podkožní tkáň a interspinózní prostor se znecitliví 0,25% roztokem novokainu. Jehla se styletem pro spinální punkci se zavádí stejně jako při spinální punkci. Jehla prochází kůží, podkožní tkání, povrchovou fascií, supraspinózními a interspinózními vazy, zadní epidurální tkání a zadní stěnou durálního vaku. Mandrin se odstraní. Provádějí se liquidorynamické testy, stanoví se tlak mozkomíšního moku. Mozkomíšní mok se odebere k vyšetření. Mandrin se znovu zavede. Jehla se zavede dopředu. Směr jehly se mění na základě pocitů pacienta. Pokud se jehla dostane do kontaktu s prvky koňského ocasu, pacient si stěžuje na bolest. Pokud cítí bolest v pravé noze, je třeba jehlu mírně stáhnout dozadu a protáhnout ji doleva a naopak. Propíchne se přední stěna durálního vaku, přední epidurální tkáň, zadní podélný vaz, zadní část fibrózního prstence meziobratlové ploténky. Jehla se dostane do dutiny. Průchod zadního podélného vazu je určen reakcí pacienta - stížnostmi na bolest podél páteře až do zadní části hlavy. Průchod fibrózního prstence je určen odporem jehly. Během punkce ploténky je třeba se řídit profilovým spondylogramem, který pomáhá při navigaci při volbě správného směru jehly.

Kapacita ploténky se určuje zavedením fyziologického roztoku kuchyňské soli do dutiny ploténky pomocí jehly a injekční stříkačky. Normální ploténka umožňuje zavedení 0,5-0,75 ml tekutiny do své dutiny. Větší množství naznačuje degenerativní změnu ploténky. Pokud jsou ve fibrotickém prstenci praskliny a ruptury, je množství možné zavedené tekutiny velmi velké, protože proudí do epidurálního prostoru a rozprostírá se v něm. Množství zavedené tekutiny lze použít k hrubému posouzení stupně degenerace ploténky.

Reprodukce vyvolaných bolestí se provádí poněkud nadměrným zavedením roztoku. Zvýšením intradiskálního tlaku zavedený roztok zesiluje nebo způsobuje kompresi kořene nebo vazů a reprodukuje intenzivnější bolesti charakteristické pro daného pacienta. Tyto bolesti jsou někdy poměrně výrazné - pacient náhle vykřikne bolestí. Dotazování pacienta na povahu bolesti nám umožňuje vyřešit otázku souvislostí dané ploténky s příčinou pacientova utrpení.

Kontrastní diskografie se provádí injekčním podáním roztoku cardiotrastu nebo hepaque stejnou jehlou. Pokud kontrastní látka volně proudí, neaplikujte více než 2-3 ml. Podobné manipulace se opakují u všech sporných plotének. Nejobtížněji se propíchne ploténka tvaru V, která se nachází mezi V bederním a I sakrálním obratlem. To se vysvětluje tím, že těla těchto obratlů jsou umístěna v úhlu otevřeném dopředu, díky čemuž je prostor mezi nimi vzadu výrazně zúžen. Obvykle se na propíchnutí ploténky tvaru V stráví více času než na propíchnutí horních plotének.

Je třeba mít na paměti, že rentgenové vyšetření se provádí nejpozději 15–20 minut po zavedení kontrastní látky. Kontrastní diskografie nebude po pozdější době fungovat, protože kardiotrast se rozpustí. Proto doporučujeme nejprve propíchnout všechny potřebné ploténky, určit jejich kapacitu a povahu způsobené bolesti. Jehla se ponechá v ploténce a zavede se do ní mandrin. Teprve po zavedení jehel do všech potřebných plotének by měla být kontrastní látka rychle injekčně aplikována a diskografie provedena okamžitě. Pouze v tomto případě budou získány kvalitní diskogramy.

Transdurálně lze punkovat pouze tři dolní bederní ploténky. Mícha se nachází výše, což vylučuje transdurální punkci druhé a první bederní ploténky. Pokud je nutné tyto ploténky punkovat, měl by se použít epidurální přístup navržený Erlacherem. Jehla se zavádí 1,5-2 cm směrem ven od trnového výběžku na zdravé straně. Jehla se směřuje nahoru a ven od postero-externího meziobratlového kloubu do meziobratlového otvoru a zavádí se do ploténky prostorem mezi kořenem a durálním vakem. Tato metoda punkce ploténky je složitější a vyžaduje zručnost.

Nakonec lze ploténku propíchnout zevním přístupem navrženým de Sezem. K tomu se 18–20 cm dlouhá jehla zavede 8 cm od trnového výběžku a směřuje dovnitř a nahoru pod úhlem 45°. V hloubce 5–8 cm se opírá o příčný výběžek. Jehla se obejde shora a jehla se zavádí hlouběji směrem ke střední čáře. V hloubce 8–12 cm se její hrot opírá o laterální povrch těla obratle. Pomocí rentgenu se kontroluje poloha jehly a provádějí se korekce, dokud jehla nevstoupí do ploténky. Metoda také vyžaduje určité dovednosti a zabere více času.

Existuje i další možnost provedení punkce disku během operace. Vzhledem k tomu, že zákrok se provádí v anestezii, je v tomto případě možné pouze určit kapacitu dutiny disku a provést kontrastní diskografii.

Charakter diskogramu závisí na změnách na disku. Normální diskogram se jeví jako kulatý, čtvercový, oválný štěrbinovitý stín umístěný uprostřed (anteroposteriorní projekce). Na profilovém diskogramu se tento stín nachází blíže k zadní straně, přibližně na hranici zadní a střední třetiny předozadní projekce disku. V případě poškození meziobratlových plotének se charakter diskogramu mění. Kontrastní stín v oblasti meziobratlového prostoru může nabývat nejbizarnějších tvarů, až do bodu, kdy kontrast vystupuje do předních nebo zadních podélných vazů, v závislosti na tom, kde došlo k ruptuře fibromyalgického prstence.

K diskografii se uchylujeme poměrně zřídka, protože na základě klinických a radiologických dat je ve většině případů možné stanovit správnou klinickou a lokální diagnózu.

[ 2 ]

Konzervativní léčba poranění bederní meziobratlové ploténky

V naprosté většině případů se poškození bederních meziobratlových plotének léčí konzervativními metodami. Konzervativní léčba poškození bederních plotének by měla být komplexní. Tento komplex zahrnuje ortopedickou, medikamentózní a fyzioterapeutickou léčbu. Ortopedické metody zahrnují vytvoření klidu a odlehčení páteře.

Postižený s poraněním bederní meziobratlové ploténky je uložen do postele. Je mylnou představou, že by měl být postižený uložen na tvrdé lůžko v poloze na zádech. U mnoha postižených taková vynucená poloha způsobuje zvýšenou bolest. Naopak v některých případech se bolest zmírní nebo zcela vymizí, když je postižený uložen do měkkého lůžka, které umožňuje výrazné ohnutí páteře. Často bolest mizí nebo se zmírní v poloze na boku s kyčlemi přitaženými k břichu. Proto by postižený v posteli měl zaujmout polohu, ve které bolest mizí nebo se zmírní.

Odlehčení páteře se dosahuje horizontální polohou postiženého. Po určité době, po odeznění akutních účinků předchozího poranění, lze toto odlehčení doplnit neustálým protahováním páteře na nakloněné rovině pomocí měkkých kroužků do podpaží. Pro zvýšení protahovací síly lze použít další závaží, zavěšená na pánvi postiženého pomocí speciálního pásu. Velikost závaží, doba a stupeň protahování jsou diktovány pocity postiženého. Klid a odlehčení poškozené páteře trvá 4-6 týdnů. Obvykle během tohoto období bolest mizí, ruptura v oblasti fibrozního prstence se hojí silnou jizvou. V pozdějších obdobích po předchozím poranění, při přetrvávajícím syndromu bolesti a někdy i v čerstvých případech je účinnější přerušované protahování páteře než neustálá trakce.

Existuje několik různých metod přerušovaného protahování páteře. Jejich podstatou je, že během relativně krátké doby 15-20 minut se pomocí závaží nebo dávkovaného šroubového protahování protažení zvýší na 30-40 kg. Velikost protahovací síly je v každém jednotlivém případě dána tělesnou konstitucí pacienta, stupněm rozvoje jeho svalů a také jeho pocity během procesu protahování. Maximální protažení trvá 30-40 minut a poté se během dalších 15-20 minut postupně snižuje na nulu.

Spinální trakce pomocí dávkovaného šroubového trakčního mechanismu se provádí na speciálním stole, jehož plošiny jsou rozprostřeny po celé délce stolu šroubovou tyčí se širokým závitem. Postižený je na hlavovém konci stolu zajištěn speciální podprsenkou, která se umístí na hrudník, a na nohou pásem kolem pánve. Když se plošiny pro nohy a hlavu rozcházejí, dochází k protažení bederní páteře. Pokud není k dispozici speciální stůl, lze přerušované protahování provádět na běžném stole zavěšením závaží za pánevní pás a podprsenky na hrudník.

Protahování páteře pod vodou v bazénu je velmi užitečné a účinné. Tato metoda vyžaduje speciální vybavení a pomůcky.

Léčba poškození bederní ploténky zahrnuje perorální podávání léků nebo jejich lokální aplikaci. V prvních hodinách a dnech po poranění by měla být při silném bolestivém syndromu zaměřena na zmírnění bolesti. Lze použít analgin, promedol atd. Dobrý terapeutický účinek mají velké dávky (až 2 g denně) salicylátů. Salicyláty lze podávat intravenózně. Užitečné mohou být i novokainové blokády v různých modifikacích. Dobrý analgetický účinek poskytují injekce hydrokortizonu v množství 25-50 mg do paravertebrálních bolestivých bodů. Ještě účinnější je zavedení stejného množství hydrokortizonu do poškozené meziobratlové ploténky.

Intradiskální injekce hydrokortizonu (0,5% roztok novokainu s 25-50 mg hydrokortizonu) se provádí podobně jako diskografie metodou navrženou de Sezem. Tato manipulace vyžaduje určitou dovednost a schopnosti. Ale i paravertebrální injekce hydrokortizonu dává dobrý terapeutický účinek.

Z fyzioterapeutických procedur jsou nejúčinnější diadynamické proudy. Lze použít popoforézu s novokainem a tepelné procedury. Je třeba mít na paměti, že tepelné procedury často způsobují zhoršení bolesti, ke kterému zřejmě dochází v důsledku zvýšení lokálního otoku tkáně. Pokud se stav pacienta zhorší, měly by být vysazeny. Po 10-12 dnech, pokud se neobjeví výrazné příznaky podráždění míšních kořenů, je velmi užitečná masáž.

V pozdější fázi lze těmto obětem doporučit balneoterapii (Pjatigorsk, Saki, Cchaltubo, Bělokuricha, Matsesta, Karáčí). V některých případech může být užitečné nošení měkkých polokorzetů, korzetů nebo „glazovaných“ korzetů.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Chirurgická léčba poranění bederní meziobratlové ploténky

Indikace k chirurgické léčbě poranění bederních meziobratlových plotének se objevují v případech, kdy je konzervativní léčba neúčinná. Obvykle se tyto indikace objevují v pozdním stádiu po předchozím poranění a ve skutečnosti je zákrok prováděn kvůli následkům předchozího poranění. Mezi takové indikace patří přetrvávající lumbalgie, funkční insuficience páteře, chronický syndrom komprese míšních kořenů, který není horší než konzervativní léčba. V případě čerstvých poranění bederních meziobratlových plotének se indikace k chirurgické léčbě objevují v případě akutně vyvinutého syndromu komprese equine cauda s paraparézou nebo paraplegií, dysfunkce pánevních orgánů.

Historie vzniku a vývoje chirurgických metod léčby poškození bederních meziobratlových plotének je v podstatě historií chirurgické léčby bederní meziobratlové osteochondrózy.

Chirurgickou léčbu bederní intervertebrální osteochondrózy („lumbosakrální radikulitida“) poprvé provedl Elsberg v roce 1916. Elsberg, Petit, Qutailles, Alajuanine (1928) odebrali materiál z vyhřezlé ploténky během jejího poškození pro interspinální nádory – „chondromy“ a ty odstranili. Mixter, Barr (1934), když prokázali, že „chondromy“ nejsou nic jiného než vyhřezlá část nucleus pulposus meziobratlové ploténky, provedli laminektomii a odstranili vyhřezlou část meziobratlové ploténky trans- nebo extradurálním přístupem.

Od té doby se, zejména v zahraničí, hojně používají metody chirurgické léčby bederní intervertebrální osteochondrózy. Stačí říct, že jednotliví autoři publikovali stovky a tisíce pozorování pacientů operovaných pro bederní intervertebrální osteochondrózu.

Existující chirurgické metody léčby výhřezu disku u meziobratlové osteochondrózy lze rozdělit na paliativní, podmíněně radikální a radikální.

Paliativní chirurgie poškození bederní ploténky

Mezi takové operace patří operace navržená Lovem v roce 1939. Po několika změnách a doplňkech se široce používá při léčbě herniovaných bederních meziobratlových plotének.

Účelem tohoto chirurgického zákroku je pouze odstranění vyhřezlé části disku a eliminace komprese nervového kořene.

Postižený je uložen na operačním stole v poloze vleže na zádech. Pro odstranění bederní lordózy používají různí autoři různé techniky. B. Boychev navrhuje umístit polštář pod podbřišek. AI Osna dává pacientovi „pózu modlícího se buddhistického mnicha“. Obě tyto metody vedou k výraznému zvýšení nitrobřišního tlaku, a následně k žilní kongesci, což způsobuje zvýšené krvácení z operační rány. Friberg navrhl speciální „kolébku“, ve které je postižený umístěn do požadované polohy bez potíží s dýcháním a zvýšeného nitrobřišního tlaku.

Doporučuje se lokální anestezie, spinální anestezie a celková anestezie. Zastánci lokální anestezie považují za výhodu tohoto typu anestezie možnost kontrolovat průběh operace stlačením míšního kořene a reakci pacienta na tuto kompresi.

Technika operace dolních bederních plotének

Kůže, podkožní tkáň a povrchová fascie se vrstvu po vrstvě preparují paravertebrálním polooválným řezem. Postižená ploténka by měla být uprostřed řezu. Na postižené straně se podélně preparuje bederní fascie na okraji supraspinatus vazu. Boční povrch trnových výběžků, polooblouků a kloubních výběžků se pečlivě skeletonuje. Všechny měkké tkáně by měly být z nich co nejopatrněji odstraněny. Měkké tkáně se laterálně táhnou širokým, silným hákem. Obnaží se polooblouky, žluté vazy a kloubní výběžky umístěné mezi nimi. Část žlutého vazu se vyřízne v požadované úrovni. Obnaží se dura mater. Pokud to není dostatečné, část sousedních úseků polooblouků se ukousne nebo se sousední polooblouky zcela odstraní. Hemilaminektomie je pro rozšíření chirurgického přístupu zcela přijatelná a opodstatněná, ale je obtížné souhlasit s širokou laminektomií s odstraněním 3-5 oblouků. Kromě toho, že laminektomie významně oslabuje zadní část páteře, existuje názor, že vede k omezenému pohybu a bolesti. Omezený pohyb a bolest jsou přímo úměrné velikosti laminektomie. Během celého zákroku se provádí pečlivá hemostáza. Durální vak se posune dovnitř. Kořen míchy se odsune stranou. Vyšetří se posterolaterální povrch postižené meziobratlové ploténky. Pokud se výhřez ploténky nachází za zadním podélným vazem, uchopí se lžičkou a odstraní. V opačném případě se preparuje zadní podélný vaz nebo dozadu vyčnívající část zadního fibrozního prstence. Poté se odstraní část prolabující ploténky. Provede se hemostáza. Na rány se aplikují vrstvené stehy.

Někteří chirurgové provádějí disekci tvrdé pleny mozkové (dura mater) a používají transdurální přístup. Nevýhodou transdurálního přístupu je nutnost širšího odstranění zadních částí obratlů, otevření zadní a přední vrstvy tvrdé pleny a možnost následných intradurálních jizevnatých procesů.

V případě potřeby lze jeden nebo dva kloubní výběžky zkosit, čímž se chirurgický přístup rozšíří. To však snižuje spolehlivost stability páteře na této úrovni.

Během dne je pacient v poloze na břiše. Provádí se symptomatická léčba léky. Od 2. dne může pacient měnit polohu. 8.–10. den je propuštěn k ambulantní léčbě.

Popsaný chirurgický zákrok je čistě paliativní a eliminuje pouze kompresi míšního kořene vyhřezlou ploténkou. Tento zákrok není zaměřen na vyléčení základního onemocnění, ale pouze na odstranění komplikací, které způsobuje. Odstranění pouze části vyhřezlé postižené ploténky nevylučuje možnost relapsu onemocnění.

Podmíněně radikální operace pro poškození bederních plotének

Tyto operace vycházejí z Dandyho (1942) návrhu neomezovat se pouze na odstranění vyhřezlé části disku, ale odstranit celou postiženou ploténku pomocí ostré kostní lžíce. Tímto způsobem se autor pokusil vyřešit problém prevence relapsů a vytváření podmínek pro rozvoj fibrózní ankylózy mezi sousedními těly. Tato metoda však nevedla k požadovaným výsledkům. Počet relapsů a nepříznivých výsledků zůstával vysoký. To záviselo na selhání navrhovaného chirurgického zákroku. Možnost úplného odstranění disku malým otvorem v jeho fibrózním prstenci je příliš obtížná a problematická, životaschopnost fibrózní ankylózy v této extrémně pohyblivé části páteře je příliš nepravděpodobná. Hlavní nevýhodou tohoto zákroku je podle našeho názoru nemožnost obnovit ztracenou výšku meziobratlové ploténky a normalizace anatomických vztahů v zadních elementech obratlů, nemožnost dosažení kostní fúze mezi těly obratlů.

Pokusy některých autorů o „vylepšení“ této operace zavedením jednotlivých kostních štěpů do defektu mezi obratli také nepřinesly požadovaný výsledek. Naše zkušenosti s chirurgickou léčbou bederní meziobratlové osteochondrózy nám umožňují s jistotou konstatovat, že není možné odstranit koncové ploténky sousedních obratlových těl kostní lžičkou nebo kyretou do té míry, aby se obnažila houbovitá kost, bez čehož nelze očekávat kostní fúzi mezi obratli. Umístění jednotlivých kostních štěpů do nepřipraveného lůžka přirozeně nemůže vést k ankylóze kosti. Zavedení těchto štěpů malým otvorem je obtížné a nebezpečné. Tato metoda neřeší problémy s obnovením výšky meziobratlového prostoru a obnovením normálních vztahů v zadních prvcích obratlů.

Mezi podmíněně radikální operace patří také pokusy o kombinaci odstranění disku se zadní spondylodézou (Ghormley, Love, Joung, Sicard atd.). Podle autorů lze počet neuspokojivých výsledků chirurgické léčby meziobratlové osteochondrózy snížit přidáním zadní spondylodézy k chirurgickému zákroku. Kromě toho, že za podmínek narušené integrity zadní páteře je extrémně obtížné dosáhnout artrodézy zadní páteře, tato kombinovaná chirurgická metoda léčby nedokáže vyřešit problém obnovení normální výšky meziobratlového prostoru a normalizace anatomických vztahů v zadních obratlích. Tato metoda však byla významným krokem vpřed v chirurgické léčbě bederní meziobratlové osteochondrózy. Přestože nevedla k významnému zlepšení výsledků chirurgické léčby meziobratlové osteochondrózy, umožnila jasně si představit, že je nemožné vyřešit problém léčby degenerativních lézí meziobratlových plotének jedním „neurochirurgickým“ přístupem.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Radikální operace při poškození bederních plotének

Radikální intervence by měla být chápána jako chirurgický zákrok, který řeší všechny hlavní aspekty patologie způsobené poškozením meziobratlové ploténky. Těmito hlavními aspekty jsou odstranění celé postižené ploténky, vytvoření podmínek pro zahájení kostní fúze těl sousedních obratlů, obnovení normální výšky meziobratlového prostoru a normalizace anatomických vztahů v zadních částech obratlů.

Základem radikálních chirurgických zákroků používaných při léčbě poranění bederních meziobratlových plotének je operace V. D. Chaklina, kterou navrhl v roce 1931 pro léčbu spondylolistézy. Hlavními body této operace jsou obnažení předních částí páteře z předovnějšího extraperitoneálního přístupu, resekce 2/3 meziobratlového kloubu a umístění kostního štěpu do vzniklého defektu. Následná flexe páteře pomáhá zmenšit bederní lordózu a začít srůstat kosti mezi těly sousedních obratlů.

Ve vztahu k léčbě meziobratlové osteochondrózy tento zákrok nevyřešil otázku odstranění celé postižené ploténky a normalizace anatomických vztahů zadních elementů obratlů. Klínovitá excize předních částí meziobratlového kloubu a umístění kostního štěpu odpovídající velikosti a tvaru do vzniklého klínovitého defektu nevytvořily podmínky pro obnovení normální výšky meziobratlového prostoru a divergence podél délky kloubních výběžků.

V roce 1958 Hensell popsal 23 pacientů s meziobratlovou bederní osteochondrózou, kteří byli chirurgicky léčeni následující technikou. Pacient je uložen na zádech. Kůže, podkožní tkáň a povrchová fascie jsou paramediálním řezem vrstvu po vrstvě preparovány. Otevře se pochva přímého břišního svalu. Přímý břišní sval je odtažen směrem ven. Pobřišnice je odloupnuta, dokud nejsou přístupné dolní bederní obratle a meziobratlové ploténky mezi nimi. Postižená ploténka je odstraněna oblastí aortální bifurkace. Z hřebene kyčelní kosti se odebere kostní klín o velikosti přibližně 3 cm a zavede se do defektu mezi těly obratlů. Je třeba dbát na to, aby kostní štěp netlačil na kořeny a durální vak. Autor upozorňuje na nutnost řádné ochrany cév při zavádění klínu. Po operaci se na 4 týdny aplikuje sádrový korzet.

Mezi nevýhody této metody patří možnost intervence pouze na dvou dolních bederních obratlích, přítomnost velkých krevních cév omezujících operační pole ze všech stran a použití klínovitého kostního štěpu k vyplnění defektu mezi těly sousedních obratlů.

Totální discektomie a zaklíňovací korporodéza

Tento název označuje chirurgický zákrok prováděný v případech poškození bederních meziobratlových plotének, během kterého se odstraní celá poškozená meziobratlová ploténka s výjimkou zadovnější části vláknitého prstence, vytvoří se podmínky pro zahájení kostní fúze mezi těly sousedních obratlů, obnoví se normální výška meziobratlového prostoru a dochází ke klínování - reklinaci - šikmých kloubních výběžků.

Je známo, že když meziobratlová ploténka ztrácí výšku, vertikální průměr meziobratlových otvorů se zmenšuje v důsledku nevyhnutelného následného sklonu kloubních výběžků. Ty vymezují meziobratlové otvory na značnou vzdálenost, kterými procházejí míšní kořeny a radikulární cévy a ve kterých se nacházejí míšní ganglia. Proto je v procesu chirurgického zákroku nesmírně důležité obnovit normální vertikální průměr meziobratlových prostorů. Normalizace anatomických vztahů v zadních částech dvou obratlů se dosahuje zaklínováním.

Studie ukázaly, že během procesu zaklínování korporodézy se vertikální průměr meziobratlových otvorů zvětšuje na 1 mm.

Předoperační příprava spočívá v obvyklých manipulacích prováděných před zákrokem v retroperitoneálním prostoru. Kromě obecných hygienických postupů se důkladně vyčistí střeva a vyprázdní močový měchýř. Ráno před operací se oholí stydká oblast a přední břišní stěna. Noc před operací pacient dostává léky na spaní a sedativa. Pacienti s nestabilním nervovým systémem podstupují lékovou přípravu několik dní před operací.

Anestezie - endotracheální anestezie s řízeným dýcháním. Uvolnění svalů výrazně usnadňuje technické provedení operace.

Postižený je uložen na záda. Pomocí polštáře umístěného pod spodní část zad se zvětší bederní lordóza. Toto by se mělo provádět pouze tehdy, když je postižený v anestezii. Při zvýšené bederní lordóze se páteř jakoby přibližuje k povrchu rány - její hloubka se zmenšuje.

Technika totální discektomie a klínové fúze

Bederní páteř se odhaluje dříve popsaným předním levostranným paramediálním extraperitoneálním přístupem. V závislosti na úrovni postižené ploténky se používá přístup bez resekce nebo s resekcí jednoho z dolních žeber. Přístup k meziobratlovým ploténkám se provádí po mobilizaci cév, disekci prevertebrální fascie a posunutí cév doprava. Penetrace dolních bederních plotének oblastí rozdělení břišní aorty se nám jeví jako obtížnější a především nebezpečnější. Při použití přístupu přes bifurkaci aorty je operační pole ze všech stran omezeno velkými arteriálními a žilními kmeny. Pouze dolní kohoutek omezeného prostoru zůstává bez cév, ve kterých musí chirurg manipulovat. Při manipulaci s ploténkami musí chirurg vždy zajistit, aby chirurgický nástroj náhodně nepoškodil blízké cévy. Při posunu cév doprava je od nich volná celá přední a levá laterální část plotének a těl obratlů. Vlevo k páteři přiléhá pouze iliopsoas sval. Chirurg může bezpečně manipulovat s nástroji zprava doleva bez rizika poškození cév. Před zahájením manipulací na ploténkách je vhodné izolovat a posunout levý hraniční sympatický kmen doleva. Tím se výrazně zvětší prostor pro manipulaci na ploténce. Po disekci prevertebrální fascie a posunutí cév doprava je anterolaterální povrch těl bederních obratlů a plotének, krytý předním podélným vazem, široce odkryt. Před zahájením manipulací na ploténkách by měla být požadovaná ploténka dostatečně široce odkryta. Pro provedení totální discektomie by měla být požadovaná ploténka a přilehlé části těl přilehlých obratlů odkryty po celé jejich délce. Například pro odstranění 5. bederní ploténky by měla být odkryta horní část těla 1. křížového obratle, 5. bederní ploténka a dolní část těla 5. bederního obratle. Posunuté cévy musí být spolehlivě chráněny elevátory, aby byly chráněny před náhodným poraněním.

Přední podélný vaz se preparuje buď ve tvaru U, nebo ve tvaru písmene H, umístěného v horizontální poloze. To nemá zásadní význam a neovlivňuje následnou stabilitu tohoto úseku páteře, zaprvé proto, že v oblasti odstraněné ploténky následně dochází ke srůstu kostí mezi těly sousedních obratlů, a zadruhé proto, že v obou případech následně přední podélný vaz v místě řezu srůstá s jizvou.

Preparovaný přední podélný vaz se oddělí ve formě dvou laterálních nebo jedné zástěrovité chlopně na pravé bázi a posune se do stran. Přední podélný vaz se oddělí tak, že se odhalí marginální limbus a přilehlá část těla obratle. Odhalí se vazivový prstenec meziobratlové ploténky. Postižené ploténky mají zvláštní vzhled a liší se od zdravé ploténky. Nemají svůj obvyklý turgor a nevystupují v podobě charakteristického hřebene nad těly obratlů. Místo stříbřitě bílé barvy charakteristické pro normální ploténku získávají nažloutlou nebo slonovinovou barvu. Netrénovanému oku se může zdát, že výška ploténky je snížena. Tento falešný dojem vzniká proto, že bederní páteř je na hřebeni hyperextendována, což uměle zvětšuje bederní lordózu. Natažené přední části vazivového prstence vytvářejí falešný dojem široké ploténky. Vázivový prstenec se oddělí od předního podélného vazu podél celé anterolaterální plochy. Pomocí širokého dláta a kladiva se první řez vytvoří rovnoběžně s koncovou ploténkou těla obratle přiléhajícího k ploténce. Šířka dláta by měla být taková, aby řez procházel celou šířkou těla, s výjimkou laterálních kompaktních plotének. Dláto by mělo proniknout do hloubky 2/3 předozadního průměru těla obratle, což v průměru odpovídá 2,5 cm. Druhý řez se provede stejným způsobem v oblasti druhého těla obratle přiléhajícího k ploténce. Tyto rovnoběžné řezy se provedou tak, aby se koncové ploténky oddělily spolu s odstraňovanou ploténkou a obnažila se houbovitá kost přilehlých těl obratlů. Pokud je dláto nesprávně umístěno a rovina řezu v těle obratle neprochází v blízkosti koncové ploténky, může dojít k žilnímu krvácení z žilních sinusů těl obratlů.

Užším dlátem se provádějí dva rovnoběžné řezy podél okrajů prvního v rovině kolmé k prvním dvěma řezům. Pomocí osteotomu zavedeného do jednoho z řezů se izolovaná ploténka snadno dislokuje ze svého lůžka a odstraní. Obvykle se drobné žilní krvácení z jejího lůžka zastaví tamponádou gázovým ubrouskem navlhčeným teplým fyziologickým roztokem kuchyňské soli. Zadní části ploténky se odstraňují pomocí kostních lžiček. Po odstranění ploténky se jasně stává viditelná zadní část fibrozního prstence. Jasně je viditelný „kýlní otvor“, kterým je možné extrahovat spadlou část nucleus pulposus. Zbytky ploténky v oblasti meziobratlových otvorů je třeba odstraňovat obzvláště opatrně pomocí malé zakřivené kostní lžičky. Manipulace by měly být opatrné a šetrné, aby nedošlo k poškození kořenů, které zde procházejí.

Tím je dokončena první fáze operace - totální discektomie. Při porovnání hmotnosti disku odstraněného předním přístupem s množstvím odstraněným postero-externím přístupem je zcela zřejmé, jak paliativní je operace provedená zadním přístupem.

Druhým, neméně důležitým a zodpovědným momentem operace je „klínová“ korporodéza. Transplantát zavedený do vzniklého defektu by měl podpořit kostní fúzi mezi těly sousedních obratlů, obnovit normální výšku meziobratlového prostoru a zaklínit zadní části obratlů tak, aby se normalizovaly anatomické vztahy v nich. Přední části těl obratlů by se měly ohnout přes přední okraj transplantátu umístěného mezi nimi. Poté se zadní části obratlů – oblouky a kloubní výběžky – rozprostřou. Obnoví se narušené normální anatomické vztahy v postero-externích meziobratlových kloubech, a díky tomu se meziobratlové otvory, zúžené v důsledku snížení výšky postižené ploténky, poněkud rozšíří.

Transplantát umístěný mezi těla sousedních obratlů proto musí splňovat dva základní požadavky: musí usnadnit co nejrychlejší nástup kostního bloku mezi těly sousedních obratlů a jeho přední část musí být dostatečně pevná, aby odolala velkému tlaku, který na ni vyvíjejí těla sousedních obratlů při zaklínění.

Odkud by měl být tento transplantát odebrán? Pokud je hřeben kyčelního křídla dobře definovaný a poměrně masivní, měl by být transplantát odebrán z hřebene. Lze jej odebrat z horní metafýzy tibie. V druhém případě bude přední část transplantátu tvořena silnou kortikální kostí, hřebenem tibie a houbovitou kostí metafýzy, která má dobré osteogenní vlastnosti. To není zásadní. Důležité je, aby byl transplantát odebrán správně a odpovídal požadované velikosti a tvaru. Strukturou je však transplantát z hřebene kyčelního křídla blíže struktuře těl obratlů. Transplantát by měl mít následující rozměry: výška jeho přední části by měla být o 3-4 mm větší než výška meziobratlového defektu, šířka jeho přední části by měla odpovídat šířce defektu ve frontální rovině, délka transplantátu by měla být rovna 2/3 předozadní velikosti defektu. Jeho přední část by měla být poněkud širší než zadní část - směrem dozadu se poněkud zužuje. V meziobratlovém defektu by měl být štěp umístěn tak, aby jeho přední okraj nepřesahoval přední povrch těl obratlů. Jeho zadní okraj by se neměl dotýkat zadní části fibrózního prstence ploténky. Mezi zadním okrajem štěpu a fibrózním prstencem ploténky by měl být určitý prostor. To je nezbytné k zabránění náhodnému stlačení přední části durálního vaku nebo míšních kořenů zadním okrajem štěpu.

Před umístěním transplantátu do meziobratlového defektu se mírně zvýší výška polštáře pod bederní páteří. Tím se dále zvětší lordóza a výška meziobratlového defektu. Výška polštáře by měla být zvyšována opatrně, postupně. Transplantát se umístí do meziobratlového defektu tak, aby jeho přední okraj vstupoval do defektu o 2-3 mm a mezi předním okrajem těl obratlů a předním okrajem transplantátu se vytvořila odpovídající mezera. Polštář operačního stolu se sníží na úroveň roviny stolu. Lordóza se eliminuje. V ráně je jasně vidět, jak jsou těla obratlů sblížena a transplantát umístěný mezi nimi je dobře zaklíněn. Je pevně a bezpečně držen těly uzavřených obratlů. Již v tomto bodě dochází k částečnému zaklínění zadních částí obratlů. Následně, když je pacientovi v pooperačním období dána poloha flexe páteře, se toto zaklínění ještě zvýší. Do defektu by se neměly zavádět žádné další štěpy ve formě kostních úlomků, protože by se mohly posunout dozadu a následně během tvorby kosti způsobit kompresi přední části durálního vaku nebo kořenů. Štěp by měl být tvarován tak, aby vyplňoval meziobratlový defekt v určených mezích.

Přes transplantát se umístí laloky odděleného předního podélného vazu. Okraje těchto laloků se sešijí. Je třeba mít na paměti, že tyto laloky často nedokážou zcela pokrýt oblast přední části transplantátu, protože kvůli obnovení výšky meziobratlového prostoru je velikost těchto laloků nedostatečná.

Pečlivá hemostáza během operace je naprosto nezbytná. Rána přední břišní stěny se sešívá vrstvu po vrstvě. Podávají se antibiotika. Aplikuje se aseptický obvaz. Během operace se doplňuje krevní ztráta, která je obvykle nevýznamná.

Při správné anestezii se spontánní dýchání obnoví do konce operace. Provede se extubace. Po stabilizaci arteriálního tlaku a doplnění krevní ztráty se krevní transfuze zastaví. Obvykle nedochází k významným výkyvům arteriálního tlaku ani během chirurgického zákroku, ani v pooperačním období.

Pacient je uložen do postele na tvrdou desku v poloze vleže na zádech. Stehna a holeně jsou ohnuty v kyčelních a kolenních kloubech pod úhlem 30° a 45°. Za tímto účelem se pod kolenní klouby umístí vysoký polštář. Tím se dosáhne určité flexe bederní páteře a uvolnění bederně-křížových svalů a svalů končetin. V této poloze pacient zůstává prvních 6–8 dní.

Podává se symptomatická léčba. Může se objevit krátkodobá retence moči. Pro prevenci střevní parézy se intravenózně podává 100 ml 10% roztoku chloridu sodného a subkutánně roztok proserinu. Podává se antibiotická léčba. V prvních několika dnech se předepisuje snadno stravitelná dieta.

7.–8. den je pacient uložen do lůžka vybaveného speciálními pomůckami. Houpací síť, ve které pacient sedí, je vyrobena z tlustého materiálu. Opěrka nohou a opěradlo jsou vyrobeny z plastu. Tyto pomůcky jsou pro pacienta velmi pohodlné a hygienické. Poloha s flexí bederní páteře dále zaklínuje zadní části obratlů. Pacient v této poloze zůstává 4 měsíce. Po uplynutí této doby se aplikuje sádrový korzet a pacient je propuštěn. Po 4 měsících se korzet odstraní. V této době je obvykle rentgenově zaznamenána přítomnost kostního bloku mezi těly obratlů a léčba je považována za ukončenou.