Poranění hrudní meziobratlové ploténky: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Poškození hrudních meziobratlových plotének je méně časté než poškození bederních a krčních plotének. Podle pozorování jsou častější u mladých lidí, zejména sportovců, ale vyskytují se i u starších osob. Relativní vzácnost těchto obětí, špatná obeznámenost lékařů s takovým poškozením a značné obtíže při stanovení správné diagnózy vedou k tomu, že v akutním období úrazu jsou oběti léčeny nikoli pro poškození hrudní meziobratlové ploténky, ale častěji pro pohmožděniny, podezření na zlomeniny nebo subluxace obratlových konců žeber, „natažení“ vazivového aparátu atd.

Teprve mnoho měsíců, ba i let po úrazu, po vyzkoušení četných a nejrozmanitějších metod léčby, které jim nepřinesly žádný úžitek, jsou tito pacienti přijati do specializovaných zařízení, kde je stanovena správná diagnóza. U některých operovaných pacientů byl okamžik předchozího úrazu 4-7 let nebo i více vzdálen od okamžiku chirurgického zákroku.

V praxi se proto často nejedná o čerstvé poškození hrudních meziobratlových plotének, ale o staré poškození nebo jeho následky.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příznaky poškození hrudní meziobratlové ploténky

Stížnosti obětí se v nedávných případech obvykle týkají lokální bolesti, která se zesiluje pohybem, hlubokým dýcháním, smíchem atd. Tyto stížnosti nejsou specifické a nedávají důvod k podezření na poškození hrudní meziobratlové ploténky.

V pozdější fázi po úrazu jsou stížnosti specifičtější a umožňují podezření na poškození ploténky. Lze je zredukovat na přítomnost neustálé bolesti v místě spojení žebra s příčným výběžkem odpovídajícího obratle. Pacient popisuje tyto bolesti jako pálivé a hlodavé, mučící ho v klidu i při pohybu. Charakteristické příznaky poškození hrudních meziobratlových plotének - na začátku pohybu nebo při změně polohy tyto bolesti pacienta na krátkou dobu opouštějí a poté se vracejí se stejnou intenzitou. Bolesti mohou zmizet poté, co postižený zaujme velmi bizarní polohu, ve které nemůže dlouho setrvat. Bolesti mohou získat pálivý nádech, který se zvyšuje při polykání, nádechu, jídle. Méně často nabývají charakteru mezižeberní neuralgie. Tyto neustálé bolesti vedou k tomu, že i poměrně mladí lidé se stávají velmi podrážděnými, nevěří v možnost uzdravení, snadno se vzrušují nebo naopak bývají apatičtí a trpí nespavostí.

Stížnosti na bolest různých odstínů a intenzit mohou být doprovázeny stížnostmi na slabost v paži a noze nebo slabost v obou nohou, potíže s močením a další stížnosti charakteristické pro podráždění, kompresi anterolaterálních částí míchy nebo její ischemii.

Objektivní vyšetření obvykle neodhalí žádné lokálně specifické příznaky, s výjimkou lokální bolestivosti a nepřesvědčivého omezení pohybů. V případech doprovázených postižením míchy nebo jejích prvků se odhalují výraznější objektivní změny ve formě změn citlivosti, často doprovázených hyperpatickým stínem, přítomností subatrofie a atrofie, příznaky radikulární komprese nebo příznaky charakteristické pro spastickou te- nebo paraparézu. U některých našich pacientů byly pozorovány projevy amyotrofické laterální sklerózy.

V důsledku toho nemají symptomy poranění hrudní meziobratlové ploténky typické a specifické údaje pro toto poranění, na jejichž základě by bylo možné s jistotou stanovit klinickou diagnózu. Ve všech takových případech je nutné provést co nejpečlivější diferenciální diagnostiku s čistě neurologickými nebo neurochirurgickými onemocněními, která mohou mít podobné příznaky.

Diagnostika poranění hrudních meziobratlových plotének

Rentgenové vyšetření také neodhaluje spolehlivé údaje. U mladších obětí je možné v nejlepším případě zjistit určité, někdy velmi nepřesvědčivé, snížení výšky meziobratlové ploténky, lokální artrózu v kostovertebrálním kloubu a přítomnost malého osteofytu. U starších jedinců se vyskytují věkem podmíněné změny charakteristické pro involuční degenerativní změny páteře, které dále komplikují rozpoznání lokálního poškození. Specifičnost hrudních meziobratlových plotének a celé hrudní páteře neumožňuje uchýlit se k funkční spondylografii.

Detekce jediné kalcifikace nucleus pulposus poškozené ploténky na obecných spondylogramech usnadňuje diagnózu.

Přední pneumomyelografie může někdy odhalit deformaci přední stěny páteřního kanálu. Kontrastní diskografie může být užitečná pouze při vyšetření dolních hrudních plotének.

Klinický průběh poškození hrudních meziobratlových plotének se může vyskytovat ve dvou hlavních variantách. První varianta je charakterizována poškozením jedné meziobratlové ploténky, klinicky se projevujícím syndromem bolesti s kompresí míšních elementů nebo bez ní.

U druhé varianty dochází k poškození několika disků, obvykle se projevující syndromem bolesti, funkčním selháním páteře, přítomností nebo absencí symptomů z míchy nebo jejích prvků.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Léčba poranění hrudní meziobratlové ploténky

Konzervativní léčba poranění hrudních meziobratlových plotének

Konzervativní léčba poranění hrudních meziobratlových plotének je podobná popsané konzervativní léčbě poranění bederních meziobratlových plotének. Všechna čerstvá poranění hrudních meziobratlových plotének se zpravidla léčí konzervativně, a to především proto, že nejčastěji nejsou diagnostikována a probíhají pod rouškou modřin, „natažení“ atd. Pokud se neurologické příznaky objeví v akutním období, pak se jejich výskyt připisuje krvácení, modřinám, otřesům mozku. Otázka chirurgické léčby se nastoluje až mnohem později, kdy pod vlivem různých konzervativních léčebných metod nedochází po dlouhou dobu k vyléčení.

Chirurgická léčba poranění hrudní meziobratlové ploténky

Indikace k chirurgické léčbě: bolestivý syndrom; jednorázové poranění hrudní meziobratlové ploténky doprovázené příznaky komprese míchy; jednorázové poranění hrudní meziobratlové ploténky bez příznaků komprese míchy nebo jejích prvků, ale s příznaky těžkého funkčního selhání páteře; mnohočetná poranění hrudní meziobratlové ploténky s bolestivým syndromem a funkčním selháním páteře u mladých lidí.

Cílem chirurgického zákroku je eliminovat jevy komprese míchy nebo jejích prvků, zmírnit bolest postiženého a stabilizovat páteř.

V závislosti na přítomnosti poškození jedné hrudní meziobratlové ploténky nebo několika plotének se technický úkol řeší odlišně. V prvním případě se zákrok provádí jako totální discektomie a korporodéza, ve druhém - jako mnohočetná discektomie a přední spondylodéza. V praxi se musíme potýkat s případy, kdy je možné lokalizovat poškozenou meziobratlovou ploténku pouze přibližně. V takových případech používáme mnohočetnou discektomii v oblasti podezření na poškození ploténky.

Chirurgický zákrok se provádí v endotracheální anestezii.

Předoperační příprava těchto pacientů spočívá v opatřeních popsaných výše při popisu intervencí na hrudní páteři s využitím transpleurálního přístupu.

Poloha pacienta je podobná té, která je pacientovi poskytnuta během transpleurálního přístupu.

Technika chirurgického zákroku u poranění jediné hrudní ploténky

Postižená ploténka se odhalí pravostranným transpleurálním přístupem odpovídajícím úrovni léze. Vlastnosti a detaily techniky odhalení předních částí hrudních obratlů jsou popsány výše. Tato ploténka se snadno identifikuje podle snížení její výšky. V pochybných případech by se měla použít kontrolní rentgenová snímka se značením. Pomocí tenkého a ostrého dláta se provede totální resekce postižené ploténky spolu s koncovými ploténkami sousedních obratlových těl. Zadní části meziobratlové ploténky se odstraní kostní lžičkou. Do meziobratlového defektu se zavede houbovitý autotransplantát odebraný z hřebene kyčelního křídla. Vzhledem k tomu, že výška meziobratlového defektu je v hrudní oblasti obvykle nevýznamná, je nutné dodatečně odstranit část kontaktních ploch sousedních obratlových těl tak, aby se vytvořila obdélníková drážka do hloubky 2/3 předozadního průměru obratlových těl. Její šířka se rovná 1/3 šířky obratlového těla, výška je 1-1,5 cm. Velikost a tvar autotransplantátu odpovídají velikosti a tvaru této drážky. Přední podélný vaz se sešije. Rána hrudní stěny se sešije vrstvu po vrstvě. V pleurální dutině se ponechá drenáž. Pooperační období se neliší od pooperační péče o pacienty se zákroky na tělech hrudních obratlů v důsledku poškození těl obratlů. Po 3–4 měsících se aplikuje sádrový korzet na dobu 3–6 měsíců. Do této doby obvykle dochází ke kostní fúzi blokovaných obratlů.

Technika chirurgického zákroku při mnohočetném poškození hrudních plotének

Pro obnažení přední části páteře v požadovaném rozsahu se používá pravostranný transpleurální přístup odpovídající úrovni poškození. Přední podélný vaz se preparuje ve tvaru chlopně a přehne se doleva na levé bázi. Stanoví se úroveň poškození a úroveň požadované stabilizace páteře. Tato úroveň se obvykle stanoví zúženými meziobratlovými ploténkami, snížením výšky ventrálních částí obratlových těl a přítomností kostních korakoidních výrůstků. Pokud jsou potíže s určením úrovně stabilizace, je třeba použít rentgen s vyznačením. Podél přední plochy obratlových těl se vyřízne drážka široká až 2-2,5 cm a hluboká 1,5-2 cm skrz odpovídající těla a meziobratlové ploténky v celé úrovni, která je podrobena osteoplastické fixaci pomocí dláta. Podmínkou je, aby drážka končila v oblasti obratlových těl umístěných nad a pod nejvzdálenějšími poškozenými ploténkami. Zbytky všech obnažených plotének se odstraní vytvořenou drážkou kostní lžící. Do vytvořené drážky se umístí kostní houbovitý autotransplantát odebraný z horní metafýzy holenní kosti, jejíž délka, šířka a tloušťka odpovídají rozměrům drážky. Vzhledem k tomu, že hrudní páteř je obvykle v kyfózním postavení, měla by být hloubka drážky v jejích koncových částech o něco větší než v její střední části. Transplantát se pak rovnoměrně ponoří do drážky a bude po celé délce rovnoměrně přiléhat k jejím stěnám. Přes drážku se umístí lalok předního podélného vazu a sešije. Rána hrudní stěny se sešije vrstvu po vrstvě.

Pooperační období probíhá stejným způsobem jako u zákroků při poranění jediné hrudní ploténky.