Subluxace, dislokace a zlomeniny hrudní a bederní páteře: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Subluxace bederních obratlů jsou vzácné. Klinicky se často vyskytují pod rouškou „pohmožděnin“ páteře nebo „natažení“ jejího vazivového aparátu. Snadno se vpraví do polohy mírné extenze páteře a zpravidla nejsou radiograficky detekovány v době přijetí postiženého do nemocnice.

Na rozdíl od krční páteře jsou čisté dislokace bederních a dolních hrudních obratlů v klinické praxi také extrémně vzácné. Jejich klinické projevy, symptomatologie, diagnostika a léčba mají mnoho společného s frakturně-dislokačními operacemi této lokalizace, a proto je vhodné je posuzovat společně. Rozlišit čistou dislokaci od frakturně-dislokační operace je možné pouze na základě rentgenových dat.

Bederní a dolní hrudní páteř jsou nejčastějšími místy pro zlomeniny a dislokace. Zlomeniny a dislokace v hrudní páteři jsou vzhledem k anatomickým a funkčním zvláštnostem hrudní páteře velmi vzácné.

Zlomeniny s vykloubeními jsou nejzávažnějšími poraněními bederní a dolní hrudní páteře. Vznikají pod vlivem masivního násilí, jsou doprovázeny přidruženými poraněními, těžkým šokem a téměř vždy jsou kombinovány s poškozením obsahu páteřního kanálu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Co způsobuje zlomeniny a vykloubení hrudní a bederní páteře?

Mechanismus. Zlomeniny-dislokace vznikají v důsledku flekčního-rotačního mechanismu násilí, ale mohou vzniknout i při flekčním násilí, kdy násilí, překonávající sílu předních částí obratle, způsobí zlomeninu těla a při dalším působení naruší celistvost zadního podpůrného komplexu. Ve vzácnějších případech je výskyt zlomenin-dislokací možný i při extenčním mechanismu násilí. Nejtypičtější je však flekční-rotační mechanismus. Zlomeniny-dislokace se často vyskytují v důsledku pádů, autonehod a železničních nehod.

Příznaky zlomenin a dislokací hrudní a bederní páteře

Anamnestické údaje, které nám umožňují objasnit okolnosti zranění, bezprostřední materiální příčiny, které zranění způsobily, a mechanismus násilí, naznačují přítomnost zlomeniny s vykloubením.

Stížnosti oběti závisí na jejím celkovém stavu, stupni traumatického šoku, přítomnosti či nepřítomnosti komplikací z míchy a jejích prvků, přítomnosti či nepřítomnosti souběžného poškození jiných orgánů. Otřes mozku nebo pohmoždění mozku může vést k retrográdní amnézii a zkomplikovat objasnění anamnézy. Oběť může být v bezvědomí, což ještě více ztěžuje identifikaci stížností a okolností zranění.

Mezi nejtypičtější stížnosti patří bolest v oblasti poranění, která se zesiluje při pokusu o reprodukci určitých pohybů, stížnosti na bolesti břicha, různý stupeň poruchy citlivosti a omezení nebo ztráta aktivních pohybů pod místem poranění. Stížnosti do značné míry závisí na době, která uplynula od vzniku poranění. V pozdější fázi si postižený stěžuje na neschopnost samostatného močení (u komplikovaných zlomenin a vykloubení s dysfunkcí pánve), bolest v oblasti ledvin, celkovou slabost atd. U těžkých stupňů traumatického šoku nemusí postižený projevovat žádné stížnosti, je apatický, nereaguje na okolní prostředí.

Objektivní údaje do značné míry závisí na povaze poranění. Oběť je zpravidla v nucené poloze. Kůže a sliznice jsou bledé. V oblasti ramenního pletence nebo lopatky se mohou vyskytovat stopy po modřině ve formě odřenin, modřin, otoků. Detekce těchto údajů nám umožňuje potvrdit flekční-rotační mechanismus násilí a podezřívat přítomnost nestabilního poranění. Na typických místech nemusí být stopy po modřině, pokud k poranění došlo při pádu, autonehodě nebo železniční nehodě. V těchto případech jsou modřiny a odřeniny lokalizovány v různých oblastech těla oběti. U komplikovaných poranění, která jsou u zlomenin a vykloubení téměř pravidlem, se pozorují příznaky poškození míchy nebo jejích kořenů. Povaha poruchy citlivosti a narušení aktivních pohybů, stupeň jejich závažnosti a rozsahu, přítomnost nebo nepřítomnost pánevních poruch, prevalence parézy nebo paralýzy závisí na úrovni poškození míchy nebo koňského ocasu, povaze a stupni jejich poškození. Neurologické projevy by měly být identifikovány na základě podrobného a kvalifikovaného neurologického vyšetření. Nejtypičtějším lokálním příznakem zlomeniny s vykloubením je porušení délky linie vedené vrcholy trnových výběžků. Při laterálním posunutí lebečního segmentu páteře se linie vedená vrcholy trnových výběžků stává bajonetovým tvarem - od úrovně zlomeniny se odchyluje v pravém úhlu ke straně, ve které se lebeční segment páteře posunul. Při předním posunutí se trnové výběžky obratlů umístěných přímo nad místem poranění zdají být posunuty dopředu a jsou palpovány méně jasně než pod nimi ležící. Častěji je posunutí kombinované - do strany a dopředu, což se projevuje změnou linie trnových výběžků. V tomto místě se obvykle pozoruje lokální bolest a otok, které se šíří do bederní a perirenální oblasti. Trup postiženého může být deformován v důsledku posunutí obratlů a lokálního otoku měkkých tkání v důsledku krvácení.

Z přední břišní stěny se zpravidla detekují příznaky peritonea, které jsou spojeny s přítomností retroperitoneálního hematomu a poškozením kořenů míchy, což může simulovat klinický obraz „akutního břicha“.

Pro objasnění povahy poškození obsahu páteřního kanálu se v případě indikace provádí spinální punkce s následným vyšetřením mozkomíšního moku (přítomnost krve, cytózy, bílkovin). Během spinální punkce se provádějí Quekenstedtovy a Stuckeyho dynamické testy mozkomíšního moku, aby se zjistila přítomnost nebo nepřítomnost blokády subarachnoidálního prostoru. Částečná nebo zejména úplná blokáda subarachnoidálního prostoru indikuje kompresi míchy a je indikací k urgentní revizi obsahu páteřního kanálu. Absence obstrukce subarachnoidálního prostoru není zárukou pohody v páteřním kanálu.

Diagnostika zlomenin a dislokací hrudní a bederní páteře

Spondylografie se provádí ve dvou typických projekcích. Vzhledem k tomu, že zlomenina s dislokací je nestabilní poranění, mělo by být rentgenové vyšetření provedeno se všemi opatřeními, aby se zabránilo dalšímu posunutí obratlů nebo poškození obsahu páteřního kanálu. Přímá a profilová spondylogramy by měly být provedeny beze změny polohy postiženého, vzhledem k možnosti sekundárního traumatu.

Možné varianty poškození a posunutí obratlů jsou popsány ve výše uvedené klasifikaci.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Konzervativní léčba dislokací a zlomenin s dislokací hrudní a bederní páteře

Konzervativní léčba dislokací a zlomenin s dislokací bederní, dolní hrudní a hrudní páteře je podle našich údajů neúčinná. Toto tvrzení je založeno na následujícím:

• konzervativní léčba neposkytuje spolehlivou včasnou stabilizaci poškozené části páteře, která je v těchto případech tak nezbytná;
• uzavřená repozice vzájemně propojených jednostranných nebo oboustranných dislokací nebo zlomenin s dislokací, ke kterým dochází v této oblasti, se zpravidla ukazuje jako neúčinná;
• souběžné poškození míchy nebo jejích prvků, ke kterému často dochází u těchto poranění, je často indikací k revizi obsahu páteřního kanálu, kterou lze provést pouze chirurgicky;
• Složitá rovina oddělení (dislokace, zlomenina) vertebrálních elementů, která u těchto poranění často vzniká, znemožňuje adaptaci posunutých fragmentů.

Nucená jednostupňová repozice je u těchto poranění kontraindikována.

Z existujících metod konzervativní léčby lze použít trakci podél nakloněné roviny nebo s pomocí axilární trakce či skeletální trakce dle Z. V. Bazilevské. Tyto metody však zpravidla nedokážou odstranit stávající dislokaci fragmentů. Podle našeho názoru lze tyto metody použít v případech, kdy zlomeninu s dislokací nebo dislokaci z nějakého důvodu nelze chirurgicky reponovat a stabilizovat, tj. když existují absolutní kontraindikace k chirurgickému zákroku a když je tento chirurgický zákrok nebezpečnější než stávající poranění.

V případě zlomenin a dislokací typu „traumatická spondylolistéza“ v dolní bederní oblasti, pokud neexistují absolutní indikace k revizi obsahu páteřního kanálu, lze pokusit o repozici posunutého těla bederního obratle Johnsonovou metodou. Postižený je uložen na záda. Podává se anestezie. Hlava, ramena a hrudní oblast těla spočívají na stole a bederní oblast těla a pánve volně visí. Nohy jsou pokrčeny v pravém úhlu v kolenních a kyčelních kloubech a v této poloze jsou spolu s pánví přitaženy nahoru a v této poloze fixovány na vyšším stole. Prověšení bederní páteře a současné přitažení pánve spolu s křížovou kostí nahoru usnadňuje repozici těla obratle posunutého dopředu. V poloze dosažené repozice se aplikuje sádrový korzet s uchopenými stehny. Dosud se nám repozice tímto způsobem nepodařilo dosáhnout.

Pokus o redukci „traumatické spondylolistézy“ lze provést postupnou skeletální trakcí. K tomu je postižený uložen na lůžko s tvrdou deskou v poloze na zádech. Obě nohy jsou umístěny na standardních Boehlerových dlahách. Skeletální trakce se aplikuje na epikondyly nebo tuberosity tibie pomocí kolíků. Trakce se provádí velkými závažími podél osy stehenních kostí. Tato metoda je zřídka úspěšná.

[ 9 ], [ 10 ]

Chirurgická léčba dislokací a zlomenin s dislokací hrudní a bederní páteře

Vzhledem k tomu, že dislokace a zlomeniny-dislokace páteře jsou ze všech známých poranění páteře nejnestabilnější, je obzvláště důležité je co nejrychleji a nejspolehlivěji stabilizovat. To platí jak pro nekomplikované zlomeniny-dislokace, tak pro zlomeniny-dislokace komplikované poškozením míšních elementů. V prvním případě je to důležité, protože významná pohyblivost obratlů v oblasti poškození může vést k sekundárnímu poškození míšních elementů. Sebemenší neopatrný pohyb, prudší otočení v posteli, neopatrný pohyb při pokládání podložní mísy nebo výměně ložního prádla může vést ke katastrofě. Ve druhém případě je to důležité, aby se nezhoršilo stávající poškození míšních elementů a vytvořily se podmínky pro léčbu trofických poruch a proleženin. Spolehlivé a dobré stability se dosahuje vnitřní fixací pomocí kovových desek sešroubovaných šrouby.

Indikacemi pro operaci vnitřní fixace páteře kovovými deskami a šrouby jsou zlomeniny a dislokace bederní, bederno-hrudní a hrudní lokalizace.

Cílem chirurgického zákroku je stabilizace poškozené části páteře. V případě komplikované zlomeniny s vykloubením je nutné současně posoudit stav míšních elementů.

Optimální doba pro intervenci je časná, pokud neexistují žádné absolutní vitální kontraindikace. Pokud je stav postiženého závažný, měla by být po určitou dobu použita vyčkávací strategie.

Předoperační příprava spočívá v co nejpečlivějším přenesení pacienta na operační stůl, symptomatické medikamentózní léčbě a oholení operačního pole.

Používá se endotracheální anestezie. Podání svalových relaxancií významně usnadňuje redukci zlomeniny a dislokace.

Postižený je uložen na operační stůl v poloze na břiše.

Kovový fixátor používaný ke stabilizaci zlomenin a vykloubení bederní a hrudní páteře se skládá ze dvou kovových desek s otvory pro šrouby vyrobené z nerezové oceli tovární značky. Desky jsou obdélníkové se zaoblenými hranami. Sada desek je tří velikostí: 140, 160 a 180 mm. Šířka každé desky je 12 mm, tloušťka 3 mm. Každých 7 mm jsou v deskách otvory o průměru 3,6 mm. Šrouby jsou dlouhé 30 mm a mají průměr 3,6 mm.

Chirurgický přístup. Kůže, podkožní tkáň a fascie se preparují lineárním řezem podél linie trnových výběžků. Řez kůže se provádí s ohledem na odhalení poškozeného obratle - dvou nadložních a dvou podložních obratlů. Poškozený obratel by měl být umístěn uprostřed řezu. Obnaží se vrcholy trnových výběžků kryté supraspinózním vazem. Místo poranění se snadno určí podle natržených supraspinózních a interspinózních vazů, podle posunutí nadložního trnového výběžku, v závislosti na povaze posunutí - do strany, nahoru nebo dolů. Vzhledem k tomu, že anterolaterální dislokace jsou častější, je trnový výběžek posunut nahoru, do strany a dopředu. Interspinózní prostor je zvětšen. Pokud od poranění uplynulo málo času, paravertebrální tkáně jsou prokrveny. Thorakolumbální fascie se preparuje na obou stranách trnových výběžků. Pomocí vertebrálních rasprátorů a nůžek se svaly oddělí od trnových výběžků a oblouků. Oddělené svaly se posunou do stran. Rána odhaluje trnové výběžky, oblouky a kloubní výběžky obratlů. Po posunutí svalů do stran se jasně projeví natržené žluté vazy, zlomené kloubní výběžky a posunuté oblouky. Přes natržené žluté vazy je viditelná tvrdá plena (dura mater). Lze ji vyšetřit přes mezipřední prostor. Přítomnost nebo nepřítomnost mozkomíšního moku lze použít k posouzení přítomnosti či nepřítomnosti poškození míšních membrán. V případě potřeby se provede potřebný zákrok na míšních a mozkových membránách.

Technika nastavení a fixace páteře

Repozice se provádí pod vizuální kontrolou. Páteř se podélně natahuje pomocí elastických šroubových tahů zajištěných koženými manžetami na hlezenních kloubech, hlavě a v podpaží. Protahování se provádí opatrně, dávkově, pomalu. Často je takové protahování zcela dostatečné k odstranění laterálního a předozadní dislokace obratlů. Repozici může chirurg doplnit v ráně kostními kleštěmi za trnové výběžky nebo oblouky dislokovaných obratlů. Ve vzácných případech je nutné uchýlit se k laterálním šroubovým tahům. Obvykle se repozice v čerstvých případech dosáhne poměrně snadno. U blokovacích dislokací je někdy nutné uchýlit se k resekci kloubních výběžků. Po repozici se kovové destičky fixátoru umístí podél bočních ploch bází trnových výběžků tak, aby střed délky fixátoru připadal na místo poranění. V závislosti na stupni dislokace, velikosti trnových výběžků a síle svalů postiženého se fixují 3 nebo 5 obratlů. Kromě dislokovaného obratle se fixují 1-2 nadložní a 1-2 podložní obratle. Fixace se provádí pomocí šroubů zaváděných skrz otvory v dlahách a bázi odpovídajícího trnového výběžku. Minimální posunutí dlah v okamžiku zavedení šroubu vede k nesprávnému zarovnání odpovídajících otvorů a komplikuje zavedení šroubů. Aby se tomu zabránilo, zavádějí se skrz otvory v dlahách a bázi trnových výběžků šídla ve tvaru bajonetu, která vytvoří otvory a neumožní posun dlah. Šídlo se postupně vyjme, šroub se zavede a zajistí, další šídlo se vyjme, šroub se zajistí atd. Šrouby se zajišťují dvěma klíči. Je lepší nejprve zajistit šrouby procházejícími zevními trnovými výběžky. Provádí se pečlivá hemostáza. Podávají se antibiotika. Na okraje rány se aplikují vrstvené stehy.

Pooperační léčba zlomenin a dislokací hrudní a bederní páteře

Po obnovení spontánního dýchání se provede extubace. Postižený je uložen na záda do lůžka vybaveného dvěma balkánskými rámy a dřevěnou deskou. Pro uvolnění svalů a udržení páteře v mírné extenzi se pod poškozenou část páteře umístí látková houpací síť, na jejíž konce jsou zavěšena závaží o hmotnosti 3–5 kg. Nohy jsou umístěny do mírné flexe v kolenních a kyčelních kloubech.

Provádí se symptomatická léčba léky, podávají se antibiotika. 7.–8. den se odstraní stehy. Od prvních dnů je postiženému povolen aktivní pohyb dolních končetin, masáž. Dechová cvičení a pohyby paží jsou povinné od prvních hodin po zákroku. Postižený tráví 3–4 týdny na lůžku. V některých případech se po uplynutí této doby aplikuje sádrový korzet v dávce 1,5 g – 2 měsíce.

Oběť je zpravidla do konce 5. až 6. týdne propuštěna k ambulantní léčbě. Retainer by měl být odstraněn nejdříve 1 rok po operaci.

Vnitřní fixace kovovým fixátorem u zlomenin s dislokacemi a vykloubeními v bederní, bederno-hrudní a hrudní páteři může být kombinována s osteoplastickou fixací typem zadní spondylodézy. Při ní se odstraní kompaktní kost z oblouků a zadních ploch kloubních výběžků, dokud se neobnaží krvácející houbovitá kost. Do připraveného lůžka se umístí kostní štěpy (auto- nebo homobone). Vzhledem k vážnému stavu postiženého je autoplastická operace nežádoucí.

Fixaci lze provést pouze kostními štěpy, které se používají místo kovových destiček a fixují se, stejně jako kovové destičky, šrouby k bázím trnových výběžků. Při provádění osteoplastické fixace by měla být kortikální kost odstraněna z trnových výběžků a přilehlých částí oblouků.

Negativními aspekty této metody jsou dlouhé trvání a trauma zásahu, určité oslabení pevnosti trnových výběžků a povinná dodatečná, delší zevní imobilizace korzetem. Při použití pouze kostních štěpů se šrouby je síla fixace velmi relativní.

Včasná vnitřní fixace u zlomenin a dislokací hrudní, torakolumbální a bederní páteře umožňuje okamžité nastavení dislokovaných obratlů, převedení poranění z nestabilního do stabilního stavu a spolehlivou prevenci sekundárního poškození obsahu páteřního kanálu. Péče o postiženého je výrazně usnadněna.

Chirurgický zákrok na obsahu páteřního kanálu u uzavřených komplikovaných zlomenin páteře

Není naším úkolem podrobně popisovat všechny jemnosti intervencí na obsahu páteřního kanálu u komplikovaných uzavřených poranění páteře. Traumatologicko-operační chirurg poskytující pomoc oběti s poraněním páteře musí mít představu o technice chirurgického zákroku na míše, jejích kořenech a membránách, jehož potřeba může během zákroku vzniknout.

Porušení aktivní funkce míchy u komplikovaných uzavřených poranění páteře může záviset na otřesu mozku a zhmoždění míchy, extra- a subdurálním krvácení, krvácení do mozkové hmoty (hematomnelie), různém stupni poškození míšní hmoty až po její úplnou anatomickou rupturu, kompresi míchy fragmenty poškozených obratlů, poškozené meziobratlové ploténky a deformovaném páteřním kanálu.

V prvních hodinách a dnech po úrazu není snadné určit příčinu dysfunkce míchy. Podrobné dynamické neurologické vyšetření postiženého, kvalitní rentgenové vyšetření, použití speciálních testů k určení průchodnosti subarachnoidálního prostoru (Pussepovy, Stuckeyho, Quekenstedtovy likvorodynamické testy, Ugrjumovův-Dobrotvorského dechový test), kontrastní rentgenové vyšetřovací metody tento úkol usnadňují a pomáhají určit příčinu poruchy vodivosti míchy. Likvorodynamické testy a jednoduchá spinální punkce by se samozřejmě měly provádět pouze v poloze postiženého vleže. Kontrastní rentgenové vyšetřovací metody by měly být používány s opatrností a pouze v nezbytně nutných případech.

Optimální doba pro zákrok by měla být považována za 6-7 dní od okamžiku úrazu. V případě poškození krční páteře se tyto doby výrazně zkracují.

Indikace

Většina autorů uvádí následující indikace pro revizi obsahu páteřního kanálu u komplikovaných uzavřených poranění páteře:

• zvýšení symptomů z míchy ve formě parézy, paralýzy, ztráty citlivosti a pánevních poruch;
• porušení průchodnosti subarachnoidálních prostorů, stanovené pomocí LPKvorodynamických testů; VM Ugryumov zdůrazňuje, že zachování průchodnosti subarachnoidálního prostoru není absolutním znakem nedostatku zájmu o míchu a její prvky;
• detekce kostních fragmentů v páteřním kanálu během rentgenového vyšetření;
• syndrom akutního poranění předního míšního kordu.

Kromě běžné předoperační přípravy (snadno stravitelná strava, obecná hygienická opatření, očistný klystýr, vyprázdnění močového měchýře, celkové posilující a sedativní léčba atd.) je třeba věnovat velkou pozornost znehybnění páteře při pohybu a přesouvání postiženého. Je třeba mít na paměti, že sebemenší neopatrný pohyb samotného postiženého nebo sebemenší neopatrnost při jeho přesouvání na nosítka nebo operační stůl, zejména v případě nestabilních poranění, způsobí další poškození míchy. V případě krční lokalizace poranění to může postiženého stát život.

Poloha postiženého na operačním stole závisí na rozsahu a povaze poranění. Postižený by měl být v poloze, která nezhorší posunutí fragmentů poškozené části páteře a bude vhodná pro zákrok.

Přednost by měla být dána endotracheální anestezii, která usnadňuje nejen zákrok, ale i následnou repozici a stabilizaci poškozeného úseku páteře. Laminektomii lze provést i v lokální infiltrační anestezii.

Technika intervence na páteři a obsahu páteřního kanálu

Používá se zadní mediánový přístup. Provádí se lineární řez podél linie trnových výběžků. Jeho délka by měla být taková, aby začínal o jeden obratel výše a končil o jeden obratel níže po zamýšlené úrovni laminektomie. Lze také použít polooválný kožní řez na laterální bázi. Kůže, podkožní tkáň a povrchová fascie se preparují vrstvu po vrstvě. Okraje kožně-fasciální rány se od sebe roztáhnou ostrými háčky. Odhalí se supraspinózní vaz pokrývající vrcholy trnových výběžků. Supraspinózní vaz se preparuje až na kost přesně podél středové čáry. Boční plochy trnových výběžků, oblouk a oblast kloubních výběžků se skeletují subperiostálně. Zvláštní opatrnost a opatrnost je třeba dbát při oddělování měkkých tkání v místě poškozených obratlů, protože pohyblivé fragmenty zlomeného oblouku mohou při neopatrné manipulaci způsobit další poškození míchy. Krvácení ze svalové rány se zastaví těsnou tamponádou gázovými obklady navlhčenými horkým fyziologickým roztokem. Pomocí retraktoru se okraje rány roztáhnou od sebe. V jednom z interspinózních prostorů se zkříží supraspinózní a interspinózní vazy. U bází se trnové výběžky odkousnou Dystonovými kleštěmi podél zamýšlené laminektomie. Přerušené trnové výběžky se odstraní spolu s vazy. V oblasti jednoho z interspinózních prostorů se zahájí resekce oblouků laminektomií. Odkousnutí se provádí od středu k kloubním výběžkům. Pokud je nutná širší resekce, včetně kloubních výběžků v odebírané části, je třeba pamatovat na možné krvácení z žil. Resekce oblouků krčních obratlů laterálně od kloubních výběžků je spojena s možností poranění vertebrální tepny. Při odstraňování škrábanců oblouků je třeba dbát na to, aby laminektomie nepoškodila podkladové membrány a obsah durálního vaku. Počet odstraněných oblouků závisí na povaze a rozsahu poranění. Po odstranění trnových výběžků a oblouků se v ráně obnaží epidurální tkáň obsahující vnitřní žilní vertebrální plexus. Žíly tohoto plexu nemají chlopně a nemají tendenci se hroutit, protože jejich stěny jsou fixovány k tkáni. Pokud jsou poškozeny, dochází k významnému krvácení. Možná je také vzduchová embolie. Aby se zabránilo vzduchové embolii, měla by se v případě poškození těchto žil okamžitě provést tamponáda vlhkými gázovými proužky.

Oblouky se odstraňují nahoru a dolů, dokud se neobnaží intaktní epidurální tkáň. Epidurální tkáň se pomocí vlhkých gázových kuliček posouvá do stran. Obnaží se dura mater. Normální, intaktní dura mater má šedavou barvu, je mírně lesklá a pulzuje synchronně s pulsem. Navíc durální vak nevibruje v souladu s dýchacími pohyby. Poškozená dura mater má tmavší barvu, až třešňově namodralou, a ztrácí svůj charakteristický lesk a průhlednost. Pokud dojde ke kompresi, pulzace mizí. Durální vak může být natažený a napjatý. Odstraňují se fibrinové sraženiny, krev, volné kostní fragmenty a útržky vazů. Přítomnost mozkomíšního moku naznačuje poškození dura mater. Malé lineární ruptury dura mater lze detekovat zvýšením tlaku mozkomíšního moku stlačením jugulárních žil.

Při zákroku v místním znecitlivění lze toto zjistit kašláním nebo namáháním. Pokud dojde k ruptuře tvrdé pleny (dura mater), tato se roztáhne. Pokud zůstane neporušená, provede se podél středové čáry 1,5–2 cm dlouhý testovací řez. Tímto řezem se určí přítomnost nebo nepřítomnost subdurálního hematomu.

Okraje preparované tvrdé pleny se sešijí provizorními ligaturami a oddálí od sebe. Při rozšiřování řezu tvrdé pleny by neměl dosahovat okrajů kostní rány (neodstraněné oblouky) o 0,5 cm. Pokud je zjištěno subarachnoidální krvácení, vytékající krev se opatrně odstraní. Pokud je arachnoidea nezměněna, je průhledná a vyčnívá do řezu tvrdé pleny ve formě světlé bubliny. Při subarachnoidálním nahromadění krve a poškození mozkové hmoty podléhá otevření. Absence mozkomíšního moku v ráně po otevření arachnoidey a provedení testů dynamiky mozkomíšního moku naznačuje porušení průchodnosti subarachnoidálního prostoru. Vyšetřují se zadní a boční plochy míchy. Dle indikací lze vyšetřit i její přední plochu opatrným pohybem míchy úzkou mozkovou špachtlí. Mozkový detritus se odstraní. Pečlivou palpací lze odhalit kostní úlomky v tloušťce mozku. Ty je třeba odstranit. Vyšetří se přední stěna durálního vaku. Odstraní se vyhřezlá substance poškozené meziobratlové ploténky. Pokud dojde k deformaci páteřního kanálu, provede se její korekce přemístěním dislokovaných obratlů. Dura mater se sešije kontinuálním hermetickým stehem. Při výrazném otoku a otoku míchy není podle některých autorů (Schneider a kol.) nutné dura mater sešívat. V případě potřeby lze provést plastickou operaci dura mater.

Zlomeninu je nutné reponovat a stabilizovat jednou z výše popsaných metod, v závislosti na povaze a úrovni poškození.

Spolehlivá stabilizace poškozené páteře by měla být konečnou fází intervence při léčbě komplikovaných poranění páteře. Stabilizace eliminuje pohyblivost v oblasti poranění, vytváří podmínky pro srůst zlomeniny v anatomicky správné poloze, zabraňuje možnosti vzniku časných i pozdních komplikací a výrazně usnadňuje pooperační péči o postiženého.

Rána se sešívá vrstvu po vrstvě. Podávají se antibiotika. Během operace se pečlivě a pečlivě doplňuje krevní ztráta.

Pooperační péče o postiženého je dána úrovní a povahou poranění a metodou chirurgické stabilizace poraněné části páteře. Podrobnosti jsou uvedeny výše v příslušných částech věnovaných chirurgické léčbě různých poranění páteře.

U pacientů s komplikovanými poraněními páteře je nutné v pooperačním období přijmout další speciální opatření.

Kardiovaskulární a respirační systém vyžaduje v prvních hodinách a dnech po operaci pečlivou pozornost. Intravenózní podávání krve a krevních náhrad se zastaví až po stabilním srovnání ukazatelů arteriálního tlaku. Systematické sledování arteriálního tlaku je nesmírně důležité. Vše na oddělení by mělo být připraveno k okamžité infuzi krve a v případě potřeby i k podání arteriální krve a dalším resuscitačním opatřením. V případě respiračních poruch se intravenózně podává lobelia nebo cystiton. Subkutánní podání je neúčinné. V případě zhoršujících se respiračních poruch je nutné uchýlit se k zavedení tracheostomie a být připraven přejít na umělé dýchání.

Vzhledem k tomu, že pacienti s komplikovanými poraněními páteře jsou náchylní k různým infekčním komplikacím, měly by být podávány masivní a dlouhodobé kúry širokospektrými antibiotiky. Je nutné stanovit citlivost mikroflóry na antibiotika a použít ta, na která je mikroflóra daného pacienta citlivá.

Největší pozornost je třeba věnovat prevenci proleženin. Vzniku proleženin zabraňuje čisté prádlo, hladké prostěradla bez sebemenších záhybů, opatrné otáčení pacienta a pečlivá péče o pokožku. Pod křížovou kost se umístí gumový kroužek a pod paty vatové „kuličky“. Vyhřívací podložka by měla být používána s maximální opatrností, je třeba mít na paměti, že tito pacienti mohou mít sníženou citlivost.

Zvláštní pozornost je třeba věnovat vyprazdňování močového měchýře a střev. V případech retence moči je nutné odstraňovat moč katétrem 1-2krát denně. V tomto případě je nutné přísně dodržovat pravidla asepse a antisepse. V případě přetrvávající retence moči je indikováno zavedení Monroeova systému a pouze v extrémních případech suprapubické píštěle. Doporučuje se zavádět nikoli labiální, ale tubulární píštěl - pokud sliznice močového měchýře není přišita ke kůži. Tubulární píštěl se sama uzavře, když již není potřeba. Indikací k uzavření suprapubické píštěle jsou známky obnovení močení. V těchto případech se z píštěle odstraní drenážní trubice a na 6-10 dní se zavede trvalý katétr.

Systematické vyplachování močového měchýře antiseptickými roztoky je povinné a doporučuje se pravidelně měnit typ antiseptika. Nezbytná je celková posilující léčba, vitamínová terapie a racionální výživa. V pozdější fázi by měly být použity masáže, terapeutická cvičení a fyzioterapie.