Tříselná kýla: hlavní příčiny, příznaky, léčba a prognóza

Strangulovaná tříselná kýla je poměrně častou komplikací, která se vyskytuje až u 20 % případů tříselné kýly. Při strangulaci jsou orgány, které vypadly z břišní dutiny, stlačeny v kýlním otvoru, v takovém případě orgány zůstávají v tříselném kanálu.

Vznik kýly je způsoben slabostí svalů třísel, nadměrnou fyzickou námahou, zraněním nebo chirurgickým zákrokem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příčiny impingement tříselné kýly

Podle mechanismu výskytu strangulované kýly existují dva hlavní typy: fekální a elastická.

Fekální impakce způsobuje, že se střevní klička, která spadla do tříselného kanálu, přeplní stolicí; pokud se to neléčí, vede to po několika dnech k nekróze střevní tkáně.

Elastické škrcení vyvolává náhlý prolaps velkého množství vnitřních orgánů do úzkého herniálního otvoru (obvykle se to děje při vysokém nitrobřišním tlaku - silném kašli, zvedání závaží). Vyhřezlé orgány jsou sevřeny úzkým otvorem, což způsobuje silnou bolest. Tkáně vyhřezlých orgánů s elastickým škrcením začínají odumírat během 2-5 hodin.

K elastické strangulaci dochází vždy při úzkém herniálním otvoru, zatímco k fekální strangulaci může dojít i při poměrně širokém otvoru.

U fekální inkarcerace není fyzická přetíženost tak důležitá jako u elastické inkarcerace; v tomto případě hraje hlavní roli snížená střevní peristaltika, která se často pozoruje ve stáří. Také fekální inkarceraci může vyvolat kroucení, ohýbání, srůstání; obvykle se taková komplikace tříselné kýly vyvíjí při dlouhodobém onemocnění.

Herniálním otvorem mohou proniknout různé orgány, nejčastěji vypadávají omentum, tenké a tlusté střevo, děloha, přívěsky atd.

Pro lidské zdraví je nejnebezpečnějším stavem střevní uškrcení, protože může vést k nekróze tkání a střevní obstrukci, která kromě silné bolesti vyvolává těžkou intoxikaci.

[ 4 ], [ 5 ]

Patogeneze

Během strangulace se vytvoří uzavřená dutina se stlačenými orgány, ve které je narušen krevní oběh. Při strangulaci střeva se nejprve vyvine žilní stáza a poté se objeví otok. Spolu s tím dochází ke krvácení v přilehlých tkáních, rozkladu stolice s uvolňováním toxinů.

V dutině s prolabovanými orgány se také hromadí tekutina (kýlní tekutina), která časem mění barvu z bezbarvé na tmavě červenou.

Odumření střevní tkáně vede k tomu, že mikroby pronikají do sousedních tkání a způsobují hnisavý zánět (v pozdějších stádiích).

Za zmínku stojí, že při uškrcení střeva je postižena i adduktorová část, která se nachází v břišní dutině. V důsledku střevní obstrukce stolice natahuje střevo, což vede ke ztenčení stěn.

V důsledku komprese nervových zakončení se může vyvinout silný bolestivý šok.

Tento stav je život ohrožující a vyžaduje neodkladnou operaci a intenzivní pooperační léčbu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomy impingement tříselné kýly

Bolest je hlavním příznakem strangulované tříselné kýly. Objevuje se náhle a akutně, nejčastěji po fyzické námaze. Pacient často pociťuje bolest nejen v místě strangulace, ale v celém břiše.

Po uškrcení vás může v prvních hodinách obtěžovat průjem, poté se objeví zácpa a nedostatek plynů (v některých případech se pozoruje falešné nutkání k defekaci).

Na začátku štípání se může objevit zvracení, pokud proces trvá delší dobu, zvracení prakticky neustává.

Pokud je močový měchýř porušen, dochází k častému a bolestivému močení, nepravidelnému srdečnímu tepu, zvýšené teplotě, sníženému krevnímu tlaku a zvýšenému riziku vzniku středně těžkého až těžkého šoku.

Stojí za zmínku, že příznaky uskřinuté tříselné kýly se mohou rychle rozvíjet.

[ 9 ]

První známky

Prvním příznakem škrcení je silná bolest v oblasti třísel, kýla se stává bolestivou, výčnělek nezmizí při změně polohy, zhoršuje se celková pohoda, objevuje se nevolnost a zvracení.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Strangulovaná inguinoskrotální kýla

V případě strangulace inguinoskrotální kýly je nejnebezpečnějším stavem akutní střevní obstrukce a zánět pobřišnice. V tomto případě se provádí mediánní laparotomie, která zanechává jizvu téměř na celém břiše.

Uškrcená tříselná kýla u dětí

Pokud se u dětí vyskytne uskřinutá tříselná kýla, navrhují se dvě možnosti v závislosti na stavu dítěte.

Pokud je stav uspokojivý a nejsou patrné žádné známky intoxikace nebo střevní ischemie, doporučuje se manuální repozice kýly. Pokud dítě pláče, je v první řadě nutné ho uklidnit, v některých případech je nutné podat sedativa, starší dítě by mělo být položeno na záda a zvednuto pánev, což usnadní repozici prolabujících orgánů.

Poté, co se dítě zcela uklidní, se provede manuální repozice: jednou rukou se jemně zatlačí na tříselný prstenec, druhou se orgány vrátí do normální polohy. Pokud je repozice kýly úspěšná, je za dva dny naplánována operace k odstranění kýly.

Pokud je stav dítěte vážný a existují známky toxické otravy, je nutná neodkladná chirurgická péče, ale předtím musí být stav dítěte normalizován.

Komplikace a důsledky

Bez ohledu na důvody vzniku strangulované tříselné kýly by měla být léčba zahájena okamžitě, protože následky mohou být hrozné: nekróza tkání a orgánů, která vede k zánětlivým procesům v peritoneu a následné smrti.

Když jsou vnitřní orgány sevřeny v herniálním otvoru, začíná vnitřní intoxikace a po nekróze tkání a orgánů se vyvíjí toxický šok, který způsobuje prodloužené kóma nebo smrt.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostika impingement tříselné kýly

Diagnóza strangulované tříselné kýly obvykle není pro specialistu obtížná. Při vyšetření je jasně viditelný kýlní výčnělek v oblasti třísel (na levé nebo pravé straně) a lze také pozorovat zarudnutí a otok v této oblasti.

Výčnělek při stisknutí vydává silnou bolest, při změně polohy těla nezmizí, zůstává napjatý. Kromě toho může specialista zaznamenat absenci kašlacího impulsu (kýla se při napínání nezvětšuje).

Pokud dojde k uškrcení orgánů, jako je vejcovod nebo vaječník, diagnóza představuje řadu obtíží. Bolest je v tomto případě palčivá a celkový stav ženy se nezhoršuje. Vzhledem ke zvýšenému riziku nekrózy se chirurgický zákrok provádí ihned při podezření na uškrcení.

Děti reagují na porušení velmi násilně - srdcervoucím pláčou, ohýbají nebo kopou nohama a v některých případech dítě ztrácí vědomí.

[ 19 ], [ 20 ]

Testy

Před jakoukoli operací se doporučuje podstoupit kompletní krevní obraz, test moči a v případě potřeby je předepsán test srážlivosti krve.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Instrumentální diagnostika

Uskřinutá kýla se obvykle diagnostikuje na základě výrazných symptomů; ultrazvukové vyšetření břišní dutiny umožňuje detekci střevní neprůchodnosti.

Diferenciální diagnostika

Pokud existuje podezření na strangulaci tříselné kýly, musí specialista vyloučit další patologické stavy s podobnými příznaky. Lékař obvykle stanoví diagnózu bez zvláštních problémů, a to na základě zjevných příznaků strangulace, ale ve vzácných případech (při prvním strangulaci, souběžných patologiích břišní dutiny) je strangulaci tříselné kýly poměrně obtížné rozpoznat.

Lékař musí v první řadě odlišit strangulaci od poměrně vzácné patologie - nerepozibilní kýly. Obvykle takové kýly nejsou napjaté a dobře přenášejí kašlací impuls, což se u strangulace nepozoruje.

Je také nutné vyloučit rozvoj stagnujícího procesu ve střevech, který se nejčastěji vyskytuje ve stáří u nerepozibilních kýl. Příznaky stagnace se objevují postupně, v první řadě zácpa, zvýšená tvorba plynů, bolest obvykle není intenzivní a pomalu se zvyšuje, zatímco při strangulaci se příznaky rozvíjejí rychlým tempem.

Také v praxi chirurgů existuje tzv. falešná strangulace, která se vyskytuje u zevních břišních kýl a příznaky tohoto stavu jsou podobné strangulaci, ale obvykle jsou spojeny s akutními onemocněními vnitřních orgánů.

Chybná diagnóza může být také stanovena v případech renální nebo jaterní koliky, peritonitidy, střevní obstrukce, pankreatické nekrózy, což povede k nesprávně zvolené metodě chirurgické léčby.

Pouze důkladné a úplné vyšetření pacienta pomůže vyhnout se chybám.

Ale při jakýchkoli obtížích s přesnou diagnózou mají lékaři tendenci upřednostňovat uskřinutou kýlu, protože se domnívají, že je méně nebezpečné pro život a zdraví pacienta provést operaci (i když se nakonec ukáže jako zbytečná), než ztrácet čas a zaměňovat uskřinutí za jinou nemoc.

Léčba impingement tříselné kýly

Hlavním cílem operace strangulované tříselné kýly je eliminace strangulace a jejích následků. U takové patologie je vždy vysoká pravděpodobnost, že vnitřní orgány již odumřely a chirurg musí pečlivě vyšetřit obsah herniálního vaku.

Pokud nedošlo k nekróze tkáně, prolabující orgány se přemístí a tříselný kanál se rekonstruuje.

Při prvních příznacích odumření tkáně mohou léky pomoci orgán zachránit.

Pokud došlo k úplné nekróze, část orgánu se odstraní.

Při otevírání herniálního obsahu se zvyšuje riziko pronikání infekce do břišní dutiny, proto se během operace používají antiseptické a aseptické prostředky.

Během operace u mužů se bere v úvahu blízkost chámovodů a chámovodu a následná schopnost muže otěhotnět závisí na kvalifikaci chirurga.

U žen se rozhodnutí o provedení opravy herniálního otvoru činí během chirurgického zákroku.

V dětství se vyskytují specifické znaky strangulace - slabý tlak kýlního otvoru, vysoká elasticita cév, zlepšený průtok krve ve střevě. Proto se často vyskytují případy, kdy se strangulace kýly u dětí, včetně novorozenců, řeší manuálně. To vyžaduje úplný klid, který pomůže uvolnit svaly a odstranit křeč kýlního otvoru. V případě strangulace u dívek je však nutná urgentní operace, protože u strangulace vaječníku nebo vejcovodu se zvyšuje riziko nekrózy a neplodnosti v budoucnu.

Chlapcům je v prvních hodinách obvykle předepsána konzervativní léčba (trimeperidin, atropin); pokud je taková léčba neúčinná, je předepsána urgentní operace.

Léky

Na strangulovanou tříselnou kýlu neexistují žádné speciální léky, v tomto případě je jedinou léčebnou metodou chirurgický zákrok, s výjimkou dětí a kontraindikací k operaci. V takových případech se snaží kýlu zatlačit zpět manuálně, ale pouze pokud od strangulace neuplynuly více než 2 hodiny. Před manipulací se pacientovi podávají antispazmodika (atropin), vyprázdní se močový měchýř, provede se klystýr a vyprázdní se žaludek.

Lidové prostředky

V případě uškrcené tříselné kýly doporučuje tradiční medicína umístit pacienta do koupele s teplou vodou, která uvolní svaly a odstraní křeče, a také vyčistí střeva od obsahu pomocí klystýru. Ve vodě se můžete pokusit vrátit spadlé orgány do břišní dutiny.

Pokud člověk silně zvrací, lze mu podat malé kousky ledu k polykání a ledový obklad může pomoci zmírnit silnou bolest.

Stojí za zmínku, že podávání jakýchkoli projímadel je přísně zakázáno.

[ 28 ]

Chirurgická léčba

Operace odstranění kýly se provádí několika způsoby, jejichž volba závisí na typu strangulované kýly.

V případě strangulace tenkého střeva se provádí herniolaparotomie; v případě rozsáhlých srůstů v břišní dutině, které brání strangulační smyčce v návratu do normální polohy; v případě flegmony, difúzní peritonitidy se provádí další středový řez přední břišní stěny.

Před operací je vhodné, aby pacient vyprázdnil močový měchýř, střeva a žaludek, ale pokud tato opatření operaci zpozdí, vynechávají se.

Prevence

Uškrcená tříselná kýla, jak již bylo zmíněno, je komplikací stávajícího onemocnění. Aby se tomuto stavu zabránilo, je nutné včas provést léčbu a také nosit speciální obvaz.

[ 29 ], [ 30 ]

Předpověď

Prognóza strangulované tříselné kýly je příznivá pouze tehdy, pokud je operace provedena včas. Čím déle se operace odkládá nebo osoba nevyhledá pomoc, tím vyšší je pravděpodobnost fatálního výsledku.

Strangulovaná tříselná kýla je závažná komplikace, která bez léčby vede k hrozným následkům. Muži a chlapci jsou náchylnější k tvorbě kýly. U žen se onemocnění vyskytuje méně často a převážně v dospělosti.

Léčba patologie je převážně chirurgická, s výjimečnými výjimkami, kdy z různých důvodů není možné provést operaci, se snaží sevřené orgány vrátit do břišní dutiny manuálně.