Metodika myelogramu (vyšetření červené kostní dřeně)

Pro vyšetření červené kostní dřeně se provádí punkce hrudní kosti nebo kosti kyčelní a z punkce se připraví nátěr pro cytologickou analýzu. Při aspiraci kostní dřeně se vždy dostane krev, čím více krve, tím více aspirátu se získá. Punkce je obvykle zředěna periferní krví maximálně 2,5krát. Příznaky většího stupně zředění kostní dřeně periferní krví jsou následující:

• Chudoba tečkovitých struktur v buněčných elementech.
• Absence megakaryocytů.
• Prudké zvýšení poměru leukocytů k erytroblastům (pokud je poměr 20:1 nebo vyšší, punkce se nezkoumá).
• Snížení indexu zrání neutrofilů na 0,4-0,2.
• Přiblížení relativního obsahu segmentovaných neutrofilů a/nebo lymfocytů k obsahu v periferní krvi.

Při vyšetření červené kostní dřeně se vypočítá procento prvků kostní dřeně a stanoví se absolutní obsah myelokaryocytů a megakaryocytů.

• Myelokaryocyty. Pokles obsahu myelokaryocytů je pozorován u hypoplastických procesů různých etiologií, vystavení lidského těla ionizujícímu záření, některým chemikáliím a lékům atd. Počet jaderných elementů klesá obzvláště prudce u aplastických procesů. S rozvojem myelofibrózy, myelosklerózy je punkce kostní dřeně omezená a počet jaderných elementů v ní je také snížen. V přítomnosti syncytiálního spojení mezi elementy kostní dřeně (zejména u myelomu) je punkce kostní dřeně obtížně proveditelná, proto obsah jaderných elementů ve vzorku nemusí odpovídat skutečnému počtu myelokaryocytů v kostní dřeni. Vysoký obsah myelokaryocytů je pozorován u leukémie, anémie z nedostatku vitaminu B12 _, hemolytické a posthemoragické anémie, tj. u onemocnění doprovázených hyperplazií kostní dřeně.
• Megakaryocyty a megakaryoblasty jsou detekovány v malém množství, nacházejí se podél obvodu preparátu, stanovení jejich procentuálního zastoupení v myelogramu neodráží skutečnou polohu, proto se nepočítají. Obvykle se provádí pouze přibližné, subjektivní posouzení relativního posunu směrem k mladším nebo zralým formám. Zvýšení počtu megakaryocytů a megakaryoblastů může způsobit myeloproliferativní procesy a metastázy maligních novotvarů do kostní dřeně (zejména u rakoviny žaludku). Obsah megakaryocytů se také zvyšuje u idiopatické autoimunitní trombocytopenie, nemoci z ozáření během období rekonvalescence, chronické myeloidní leukémie. Snížení počtu megakaryocytů a megakaryoblastů (trombocytopenie) může způsobit hypoplastické a aplastické procesy, zejména u nemoci z ozáření, imunitních a autoimunitních procesů, metastáz maligních novotvarů (vzácně). Obsah megakaryocytů se také snižuje u akutní leukémie, anémie z nedostatku _{vitamínu B12}, myelomu a systémového lupus erythematodes.
• Blastové buňky: zvýšení jejich počtu s výskytem polymorfních ošklivých forem na pozadí buněčné nebo hypercelulární červené kostní dřeně je charakteristické pro akutní a chronickou leukémii.
• Pro anémii z nedostatku vitaminu B12 a folátu _jsou charakteristické megaloblasty a megalocyty různých generací, velké neutrofilní myelocyty, metamyelocyty a hypersegmentované neutrofily.
• Myeloidní elementy: zvýšení počtu jejich zralých a nezralých forem (reaktivní kostní dřeň) je způsobeno intoxikací, akutním zánětem, hnisavými infekcemi, šokem, akutní ztrátou krve, tuberkulózou, maligními novotvary. Promyelocytárně-myelocytární kostní dřeň se snížením počtu zralých granulocytů na pozadí buněčné nebo hypercelulární reakce může způsobit myelotoxické a imunitní procesy. Prudký pokles obsahu granulocytů na pozadí poklesu myelokaryocytů je charakteristický pro agranulocytózu.
• Eozinofilie kostní dřeně je možná u alergií, helmintických invazí, maligních novotvarů, akutní a chronické myeloidní leukémie a infekčních onemocnění.
• Monocytoidní buňky: zvýšení jejich počtu je zjištěno u akutní a chronické monocytární leukémie, infekční mononukleózy, chronických infekcí a maligních novotvarů.
• Atypické mononukleární buňky: zvýšení jejich počtu na pozadí poklesu zralých myelokaryocytů může být způsobeno virovými infekcemi (infekční mononukleóza, adenovirus, chřipka, virová hepatitida, zarděnky, spalničky atd.).
• Lymfoidní elementy: zvýšení jejich počtu, výskyt nahých forem (Gumprechtův stín) se zvýšením celularity červené kostní dřeně může způsobit lymfoproliferativní onemocnění (chronická lymfocytární leukémie, Waldenströmova makroglobulinémie, lymfosarkomy).
• Plazmatické buňky: zvýšení jejich počtu s výskytem polymorfismu, binukleárních buněk a změna barvy cytoplazmy mohou způsobit plazmocytomy (plazmoblastomy, stejně jako reaktivní stavy).
• Erytrocyty: u erytrémie je pozorován nárůst jejich počtu bez narušení zrání. Zvýšení obsahu erytrocytů a snížení leukoerytrocytárního poměru může způsobit posthemoragickou anémii a většinu hemolytických anémií. Snížení obsahu erytrocytů se snížením celkového počtu myelokaryocytů a malým (relativním) nárůstem blastových buněk, lymfocytů a plazmatických buněk způsobuje hypoaplastické procesy.
• Rakovinné buňky a jejich komplexy jsou detekovány v metastázách maligních nádorů.

Pro vyhodnocení myelogramu není důležité ani tak stanovení počtu elementů kostní dřeně a jejich procentuálního zastoupení, ale spíše jejich vzájemný vztah. Složení myelogramu by mělo být posuzováno pomocí speciálně vypočítaných indexů kostní dřeně, které tyto vztahy charakterizují.

• Index zrání erytroblastů charakterizuje stav erytroidního zárodku a je poměrem procenta normoblastů obsahujících hemoglobin (tj. polychromatofilních a oxyfilních) k celkovému procentu všech normoblastů. Snížení tohoto indexu odráží zpoždění hemoglobinizace, které je pozorováno při nedostatku železa a někdy i při hypoplastické anémii.
• Index zrání neutrofilů charakterizuje stav granulocytárního zárodku. Je roven poměru procenta mladých elementů granulární řady (promyelocyty, myelocyty a metamyelocyty) k procentu zralých granulocytů (páskových a segmentovaných). Zvýšení tohoto indexu v červené kostní dřeni bohaté na buňky naznačuje zpoždění zrání neutrofilů, zatímco v kostní dřeni chudé na buňky naznačuje zvýšené uvolňování zralých buněk z kostní dřeně a vyčerpání granulocytární rezervy. Zvýšení indexu zrání neutrofilů je pozorováno u myeloleukémie, leukemoidních reakcí myeloidního typu a některých forem agranulocytózy; jeho snížení je pozorováno u zpožděného zrání ve stádiu zralých granulocytů nebo u zpoždění jejich vymývání (u hypersplenismu, některých infekčních a hnisavých procesů).
• Leukoerytroblastický poměr je poměr součtu procentuálního zastoupení všech prvků granulocytární linie k součtu procentuálního zastoupení všech prvků erytroidní linie kostní dřeně. Normálně je tento poměr 2:1-4:1, tj. v normální kostní dřeni je počet bílých krvinek 2-4krát větší než počet červených krvinek. Zvýšení indexu s vysokou celularitou červené kostní dřeně (více než 150×109 ^/ l) naznačuje hyperplazii leukocytární linie (chronická leukémie); s nízkou celularitou (méně než 80×109 ^/ l) - o redukci červené linie (aplastická anémie) nebo o velkém příměsi periferní krve. Snížení indexu s vysokou celularitou červené kostní dřeně naznačuje hyperplazii červené linie (hemolytická anémie), s nízkou celularitou - o převážné redukci granulocytární linie (agranulocytóza). Leukoerytroblastický poměr se snižuje u hemolytické, železité, posthemoragické a _B12 -deficientní anémie, zvyšuje se u leukémií a někdy i při potlačení erytroidního zárodku u pacientů s hypoplastickou anémií.

[ 1 ], [ 2 ]