Technika fibroendoskopie cizích těles

Metodika provádění fibroendoskopie s cizími tělesy. Ve všech případech je lepší k vyšetření vzít ezofagogastroduodenoskop s koncovou optikou. Neměli byste si brát nové zařízení, protože při odstraňování cizích těles se zařízení často poškozují. Pokud je po předběžném vyšetření zařízením s koncovou optikou detekováno cizí těleso v dvanáctníku, použije se duodenoskop.

V případě cizích těles umístěných v jícnu se zařízení zavádí pouze pod vizuální kontrolou, přičemž vyšetření se začíná v oblasti orofaryngu, kořene jazyka, hruškových dutin - cizí tělesa se tam často zaseknou a rentgenová diagnostika není účinná. Většina cizích těles jícnu se zasekne mezi I. a II. fyziologickým zúžením, což odpovídá Lammerovu trojúhelníku, kde se tvoří fyziologický divertikl. Stěna jícnu se zde neúčastní peristaltiky a cizí tělesa se zde zadržují. Když je jícen natažen vzduchem, klesají níže. Často je možné zařízení zavést pod cizí těleso. Cizí tělesa mají často neobvyklý vzhled: na kosti jsou zbytky masa, kov rychle tmavne a získává tmavou nebo černou barvu. Cizí tělesa jsou často pokryta hlenem, zbytky potravy, což komplikuje diagnostiku. Pokud je cizí těleso předem známo, je to dobré, ale někdy je jeho povaha extrémně obtížné určit. Cizí tělesa v jícnu se obvykle snadno diagnostikují: úzký lumen, cizí tělesa jsou často jednotlivá. Cizí tělesa v žaludku jsou často vícečetná. Je nutné se pokusit cizí tělesa vypláchnout proudem vody.

Poté se cizí tělesa pomocí nástroje třídí – cizí tělesa se často nacházejí na velké kurvatuře. Diagnostika cizích těles v dvanáctníku je obtížná. Zde se usazují cizí tělesa s ostrými konci a hranami. Při vyšetření dvanáctníku se používá technika „zvlnění“. Zpravidla není možné cizí tělesa z tenkého střeva extrahovat.

Metody extrakce cizích těles

Odstranění cizích těles z jícnu. Cizí tělesa lze z jícnu odstranit pomocí rigidních a flexibilních ezofagoskopů. Každé zařízení má své vlastní indikace k použití. V přítomnosti velkých cizích těles, která nelze spolehlivě zachytit malými nástroji procházejícími instrumentálním kanálem fibroskopu, se dává přednost rigidním endoskopům. Lumen rigidního ezofagoskopu je poměrně velký a lze jím projít širokou škálou nástrojů požadované velikosti.

Volba typu endoskopu pro odstranění cizího tělesa závisí na:

1. povaha, velikost, tvar a struktura cizího tělesa;
2. jeho lokalizace a vzniklé komplikace;
3. stav a věk pacienta;
4. dostupnost vhodných nástrojů;
5. zkušenosti endoskopisty.

Nejnovější konstrukce flexibilních endoskopů, speciální manipulátory a detailní vyšetřovací technika umožňují během fibroezofagoskopie odstranit většinu cizích těles z jícnu. V závislosti na typu cizího tělesa se používají různé techniky. Obecné technické požadavky na odstraňování cizích těles jsou následující:

1. všechny manipulace by měly být prováděny pod neustálou vizuální kontrolou;
2. Je bezpečnější odstranit cizí těleso s neustálým přísunem vzduchu, aby se narovnaly záhyby a zvětšil lumen orgánu;
3. uchopení cizího tělesa musí být pevné a jeho vytažení plynulé, bez násilí nebo nucení, zejména v oblastech fyziologického zúžení a v oblasti krikofaryngu, kde je snadné poškodit stěny jícnu;
4. Po odstranění cizího tělesa je nutné neprodleně provést diagnostickou ezofagoskopii k vyloučení poškození jícnu a objasnění stavu stěn jícnu v oblasti, kde se cizí těleso nacházelo.

Značné obtíže vznikají při odstraňování ostrých předmětů (jehly, špendlíky): při nepřesných pohybech endoskopu nebo úchopového nástroje mohou proniknout stěnou jícnu a zmizet z dohledu. Pokud je cizí těleso umístěno tak, že jej nelze z jícnu vyjmout, použije se následující metoda: těleso se zavede do žaludku, otočí se a ve výhodné poloze se vyjme. Ostrý předmět, který pronikl stěnou, se z něj vyjme pomocí kleští a vyjme se pomocí kličky.

Při odstraňování kosti ji uchopte nástrojem a aplikujte trakci směrem k sobě. Pokud je to snadné, cizí těleso se odstraní spolu s endoskopem. Pokud je během trakce zjištěn elastický odpor, je kost fixována: pokud se během trakce vytvoří záhyb, je kost usazena na úrovni sliznice; pokud se záhyb nevytvoří, je kost usazena ve svalové vrstvě. Je nutné se pokusit odsunout stěnu od jednoho z okrajů; k tomu je třeba uchopit cizí těleso v blízkosti sliznice. Pokud se to nepodaří, je nutné zavést rigidní endoskop a kost rozdrtit v její střední části. Kousky masa v jícnu se uchopí smyčkou a pokusí se je extrahovat tahem. Pokud sklouznou do žaludku, nejsou odstraněny.

Většina pacientů po odstranění cizího tělesa může být pod dohledem okresního lékaře. Pokud existuje podezření na perforaci jícnu v důsledku neúspěšných pokusů o odstranění cizího tělesa a je nutné pacienty sledovat, měli by být hospitalizováni na chirurgickém oddělení.

Selhání endoskopického odstraňování cizích těles je způsobeno porušením technických postupů, nedostatkem potřebných nástrojů, nesprávnou volbou typu endoskopu a typu anestezie atd. V průměru je míra selhání od 1 do 3,5 %. V těchto případech se k odstranění cizích těles používají různé typy ezofagotomie.

Odstranění cizích těles ze žaludku a dvanáctníku. Před vytvořením fibroskopů se k odstraňování cizích těles uvízlých v žaludku nebo dvanáctníku používala hlavně chirurgická metoda - laparotomie a gastrotomie. Vytvoření moderních endoskopů tuto situaci radikálně změnilo. V současné době je hlavní metodou odstraňování cizích těles, ať už náhodně spolknutých nebo vzniklých v žaludeční dutině, endoskopická.

Většina spolknutých malých předmětů se vyloučí přirozenou cestou. Významná část (až 85 %) cizích těles usazených v žaludeční dutině (bezoáry) nebo zanechaných během operace (hedvábné ligatury, „ztracené“ drény, kovové svorky atd.) se odstraňuje pomocí endoskopů a pouze 12–15 % cizích těles se odstraňuje chirurgicky. Operace se doporučuje pouze po endoskopické diagnostice, pokud není možné cizí těleso během endoskopie odstranit. Nejčastější selhání se pozorují při endoskopickém odstraňování velkých bezoárů, které nelze rozdrtit, plochých cizích těles (sklo, talíře) a velkých předmětů, jejichž odstranění může poranit kardii a jícen.

Úspěšnost endoskopického odstranění cizích těles ze žaludku do značné míry závisí na tom, jak je žaludek připraven. Potrava, tekutina a hlen ztěžují detekci cizího tělesa a jeho pevné uchopení nástrojem. V některých případech, pokud je v žaludku obsah, lze cizí těleso detekovat změnou polohy pacienta, ale je lepší žaludek propláchnout opatrným odsátím obsahu. Uchopení předmětů je mnohem snazší při použití endoskopů se dvěma manipulačními kanály. V tomto případě jeden nástroj fixuje a drží cizí těleso a druhý jej pevně uchopí. Nejčastěji se používají smyčky používané při polypektomii a košíky. Zachycený předmět se přitáhne k čočce endoskopu a spolu s ním se za neustálé vizuální kontroly odstraní. Ostré předměty je nutné uchopit blíže k tupému konci, což pomáhá předcházet poranění sliznice v době extrakce. To je také usnadněno přiblížením předmětu co nejblíže k endoskopu.

Malá a ostrá cizí tělesa nejčastěji uvíznou v dvanáctníku. Jsou zachycena a odstraněna stejným způsobem jako cizí tělesa ze žaludku.

Odstranění ligatur.Moderní endoskopy umožňují eliminovat některé následky předchozích operací. Po resekci žaludku, sešití perforovaných vředů, aplikaci bypassových biliodigestivních anastomóz často zůstávají v lumen žaludku a dvanáctníku hedvábné ligatury, které způsobují různé bolestivé stavy. Odstranění ligatur navíc vede k zániku zánětu v zóně anastomózy. Odstranění ligatur je technicky jednoduchá manipulace, lze ji provést bez dalších anestetických pomůcek jak v nemocničním, tak ambulantním prostředí. Ligatury se odstraňují pomocí bioptických kleští nebo pinzet se silným úchopem. Pokud má ligatura tvar smyčky (obvykle při aplikaci kontinuálního krouceného stehu), je pevně fixována k tkáním, neodděluje se při výrazné síle a tah za ni způsobuje bolest, pak je třeba ligaturu přestřihnout nůžkami nebo elektrokoagulátorem. Nit je třeba z tkání vytahovat opatrně, někdy v několika fázích. Po odstranění pevně fixované ligatury je téměř vždy pozorováno mírné krvácení, které obvykle samo zastaví a nevyžaduje další lékařské zákroky.

Odstranění výtoku ze žlučovodů.Během chirurgických zákroků mohou v lumen žlučovodů zůstat gumové nebo plastové drény, které po splnění své funkce v bezprostředním pooperačním období následně způsobují rozvoj závažných onemocnění (mechanická žloutenka, hnisavá cholangitida, papilitida, chronická pankreatitida, těžká duodenitida atd.). Před vytvořením endoskopické metody se v takových případech prováděly opakované chirurgické zákroky. Odstranění „ztraceného“ drenáže endoskopem je vysoce účinná terapeutická manipulace, která by měla zcela nahradit chirurgickou metodu odstraňování drenáže ze žlučovodů.

Při transpapilární drenáži její zachycení a odstranění nezpůsobuje potíže. Pod vizuální kontrolou se na konec drenáže vyčnívající z BDS nasadí polypektomická smyčka a utáhne se. Zachycená drenáž se pevně přitáhne k endoskopu a po vyjmutí endoskopu se cizí těleso odstraní do lumen dvanáctníku a dále do žaludku. Zde se po určení úrovně zachycení a zajištění, aby přední (zachycený) konec drenážní trubice neporanil jícen, endoskop spolu s drenáží odstraní.

Po odstranění drenáže je vhodné provést revizi dvanáctníku a v některých případech i žlučovodů. Pro revizi žlučovodů se používá katetrizace BDS a retrográdní cholangiografie.

Extrakce bezoárů. Malé bezoáry obvykle nejsou pevně přichyceny k žaludeční sliznici; lze je snadno oddělit a vytlačit z míst, kde se vytvořily. To lze provést pomocí bioptických kleští a extraktorů. Není třeba extrahovat bezoár, který není větší než 1,5–2,0 cm. Pokud má bezoár hustou konzistenci a nelze jej uchopit kleštěmi nebo jinými pomůckami (košíkem), lze jej ponechat v žaludku nebo jej koncem endoskopu přesunout do dvanáctníku. Pokud bezoár není fixován, vyjde sám přirozeně.

Velké bezoáry o průměru větším než 5 cm obvykle nelze odstranit endoskopem. Odstraňují se po rozdrcení na několik kusů. Nejsnáze se ničí fyto- a trichobezoáry. K tomuto účelu se používají polypektomické kličky, někdy v kombinaci s elektrotermokoagulací. Bezoáry lze ničit silnými kleštěmi, postupným odkousáváním kousků z nich. Fragmenty bezoárů se odstraňují kličkami, uchopením košíčků nebo jejich zavedením (většinou malých) do dvanáctníku. Rozdrcení a odstranění bezoárů je poměrně zdlouhavý zákrok, který vyžaduje velkou trpělivost jak od endoskopisty, tak od pacienta.

Velké fragmenty ponechané v gastrointestinálním traktu mohou způsobit komplikace, jako je akutní obstrukční střevní neprůchodnost. Po odstranění bezoáru ze žaludku nebo dvanáctníku je nutné pečlivě vyšetřit místo, kde byl fixován, a to i provedením cílené biopsie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]