Zoonotická kožní leishmanióza

Zoonotická kožní leishmanióza (synonyma: akutní nekrotizující, pouštní venkovská leishmanióza, vlhká kožní leishmanióza, pendinový vřed).

Epidemiologie zoonotické kožní leishmaniózy

Ve významné části areálu rozšíření L. major je hlavním rezervoárem patogena pískomil velký písečný (Rhombomys opimus). Přirozená infekce byla prokázána u pískomilů červenoocasých a poledních, sysle dlouhoprstého a dalších hlodavců, dále u ježků a některých dravých zvířat (lasice). Přenašeči jsou komáři několika druhů rodu Phlebotomus, zejména Ph. papatasi, infekčními se stávají 6–8 dní po sání krve na hlodavcích.

Člověk se nakazí kousnutím zamořeného komára. Nemoc se vyznačuje výraznou letní sezónností, která se shoduje s letním obdobím výskytu komárů. Patogen se vyskytuje ve venkovských oblastech a je k němu obecně náchylný. V endemických oblastech je maximální výskyt zjištěn u dětí a návštěvníků, protože většina místní populace onemocní v dětství a získá imunitu. Jsou možná epidemická ohniska, někdy i významná. Opakovaná onemocnění jsou extrémně vzácná.

Zoonotická kožní leishmanióza je rozšířená v zemích severní a západní (a možná i dalších regionů) Afriky, Asie (Indie, Pákistán, Írán, Saúdská Arábie, Jemenská arabská republika a většina ostatních zemí západní Asie) a vyskytuje se také v Turkmenistánu a Uzbekistánu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Co způsobuje zoonotickou kožní leishmaniózu?

Zoonotická kožní leishmanióza je způsobena bakterií L. major. Od patogenu antroponotického podtypu kožní leishmaniózy se liší řadou biologických a sérologických znaků.

Patogeneze zoonotické kožní leishmaniózy

Patologický obraz zoonotické kožní leishmaniózy se blíží antroponotické leishmanióze, ale tvorba ulcerací a jizev primárního leishmaniomu probíhá zrychleným tempem.

Příznaky zoonotické kožní leishmaniózy

Inkubační doba zoonotické kožní leishmaniózy je v průměru 2-3 týdny, ale může být i delší - až 3 měsíce. Příznaky zoonotické kožní leishmaniózy jsou téměř stejné jako u antroponotické kožní leishmaniózy. Vznik primárního leishmaniomu je podobný vývoji granulomu u antroponotické varianty, ale od samého začátku je leishmaniom u zoonotické leishmaniózy velký, někdy připomíná furunkl se zánětlivou reakcí okolních tkání, ale je mírně bolestivý. Po 1-2 týdnech začíná centrální nekróza leishmaniomů, tvoří se vředy různých tvarů o průměru až 10-15 cm nebo více s podlomenými okraji, hojným serózně-hnisavým exsudátem, bolestivým na pohmat.

Kolem primárního leishmaniomu se často tvoří mnohočetné malé uzlíky - "seminační tuberkulózy", které se poté mění ve vředy a po sloučení tvoří vředová pole. Počet leishmaniomů u venkovské leishmaniózy se může lišit (obvykle 5-10), byl popsán případ, kdy jich bylo více než 100.

Leishmaniomy se nejčastěji lokalizují na exponovaných částech těla - dolních a horních končetinách, obličeji. Po 2-4 (někdy i po 5-6) měsících začíná epitelizace a jizvení vředu. Od okamžiku objevení se papuly do vzniku jizvy neuplyne více než 6-7 měsíců.

Celý proces od okamžiku objevení se papuly nebo tuberkulu až do úplného zjizvení trvá od 2 do 5-6 měsíců, tj. výrazně kratší dobu než u antropogenní kožní leishmaniózy.

Přes rozdíl v kožních lézích u antropogenních a zoozoických forem leishmaniózy je někdy obtížné na základě klinického obrazu rozhodnout, ke kterému typu pozorovaný případ patří.

Po prodělaném onemocnění se vyvine stabilní celoživotní imunita vůči zoonotickým i antroponotickým formám kožní leishmaniózy. Opakovaná onemocnění se vyskytují velmi zřídka.

Pokud jsou vředy lokalizovány na kloubních záhybech, stejně jako mnohočetné léze, kožní leishmanióza často vede k dočasnému postižení. Pokud se na obličeji, zejména na nose a rtech, vytvoří rozsáhlé infiltráty a vředy, následně vznikají kosmetické vady.

Diagnóza kožní leishmaniózy

Diagnóza kožní leishmaniózy je založena na anamnestických, klinických a laboratorních údajích. Velký význam má indikace pobytu pacienta v oblasti endemické pro leishmaniózu během přenosové sezóny. Diagnóza „zoonotické kožní leishmaniózy“ v endemických oblastech se obvykle stanoví na základě klinického obrazu. V neendemických oblastech jsou k potvrzení diagnózy nezbytné laboratorní testy a rozhodující význam má parazitologická diagnóza - detekce patogena v materiálu odebraném z kožních lézí pacienta. Materiál k mikroskopickému vyšetření se odebírá z neporušeného tuberkulu nebo marginálního infiltrátu vředu. Za tímto účelem se infiltrovaná oblast kůže po ošetření alkoholem anemizuje stlačením mezi palcem a ukazováčkem, provede se řez koncem skalpelu nebo vertikutátoru a ze dna a stěn řezu se odebere seškrábnutí tkáně. Seškrábnutí se rozprostře na odmaštěném podložním sklíčku a vysuší se na vzduchu. Nátěry se fixují methylalkoholem po dobu 3-5 minut nebo 96% ethylalkoholem po dobu 30 minut, poté se barví podle Romanovského (35-40 minut) a vyšetřují se v imerzním olejovém systému (objektiv - 90, okulár - 7). Leishmanie (amastigoty) se nacházejí v makrofágech i mimo ně ve formě kulatých nebo oválných tělísek o délce 3-5 μm a šířce 1-3 μm. Cytoplazma leishmanie je zbarvena šedomodro, jádro - červenofialově. Vedle jádra je viditelný kinetoplast - kulatý tyčinkovitý útvar menší než jádro a intenzivněji zbarvený.

U zoonotické kožní leishmaniózy je počet leishmánií v lézích vyšší v počáteční fázi onemocnění; ve fázi hojení a při specifické léčbě jsou detekovány méně často.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Jak předcházet zoonotické kožní leishmanióze?

Protiepidemická a preventivní opatření v ohništích zoonotické kožní leishmaniózy jsou výrazně složitější a méně účinná než u antroponotické leishmaniózy a závisí na struktuře ložisek, typu převládajícího rezervoáru infekce a stavu přirozené biocenózy v oblasti. Zoonotické kožní leishmanióze lze předcházet širokým využitím všech metod hubení divokých pouštních hlodavců. Boj proti komárům se provádí podle stejných principů jako u antroponotické kožní leishmaniózy. Provádí se očkování živou kulturou L. major. Očkování se provádí v podzimně-zimním období (nejpozději však 3 měsíce před odjezdem do endemického ohniska zoonotické kožní leishmaniózy); v důsledku očkování se vyvíjí silná, celoživotní imunita.

Vysoce účinným preventivním opatřením bývala leishmanizace - umělá infekce („vakcinace“) virulentním kmenem L. major. Tuto metodu navrhl a studoval ruský parazitolog E. I. Marcinovský na začátku 20. století. Proces vyvíjející se po „vakcinaci“ se neliší od přirozeného průběhu zoonotické kožní leishmaniózy. Výhodou této metody je tvorba pouze jednoho leishmaniomu, lokalizovaného na vybraném místě očkování. Po zjizvení si „vakcinovaný“ vytvoří trvalou imunitu vůči opakovaným infekcím. Podobná prevence byla v minulosti prováděna v SSSR (desítky tisíc očkovaných), Izraeli (tisíce očkovaných), Íránu (statisíce očkovaných). Někdy (u 1-5 %) se v místě očkování vytvořily velmi velké vředy. Po hromadné očkovací kampani v Íránu se u některých očkovaných (5 %) vytvořily vředy, které se několik let nehojily a byly obtížně léčitelné. Leishmanizace se v současnosti prakticky nepoužívá, s výjimkou Uzbekistánu, kde se provádí omezené očkování.

Podle vědců z Turkmenistánu bylo dosaženo dobrého účinku po sezónní (červenec-srpen) chemoprofylaxi, která byla prováděna týdenním podáváním 0,1 g (jedna tableta) antimalarika pyrimethaminu (chloridinu).

Velmi účinným opatřením pro prevenci leishmaniózy je ochrana před útoky komárů. Za tímto účelem je vhodné večer, těsně před západem slunce a po celou noc používat speciální látky odpuzující komáry - repelenty, a také síťku s jemnými oky.

Občané Ukrajiny cestující mimo zemi se mohou nakazit leishmaniózou při návštěvě sousedních zemí během aktivní sezóny přenosu infekce (květen - září): Ázerbájdžán (VL), Arménie (VL), Gruzie (VL), Jižní Kazachstán (VL, ZKL), Kyrgyzstán (VL), Tádžikistán (VL, ZKL), Uzbekistán (ZKL, VL). Krym by měl být považován za endemický pro VL, kde byly v minulosti registrovány ojedinělé případy VL.

Mezi zeměmi dalekého zahraničí představuje největší nebezpečí v souvislosti s kala-azarem Indie, kde jsou každoročně registrovány desítky tisíc případů tohoto onemocnění. VL se nejčastěji může nakazit v zemích Středního, Blízkého východu a severní Afriky, kde se kromě viscerální leishmaniózy vyskytují i ohniska šíření mukokutánní leishmaniózy.

Hlavním opatřením prevence zoonotické kožní leishmaniózy pro občany, kteří cestují do uvedených regionů i na krátkou dobu, je ochrana před útoky komárů. Kromě toho lze k prevenci zoonotické kožní leishmaniózy doporučit očkování živou kulturou a chemoprofylaxi pyrimethaminem. Je třeba poznamenat, že očkování je kontraindikováno u dětí mladších 1 roku, pacientů s kožními nebo chronickými onemocněními (tuberkulóza, cukrovka atd.) a osob, které dříve prodělaly kožní leishmaniózu, a pyrimethamin je kontraindikován u onemocnění krvetvorných orgánů, ledvin a v těhotenství.