Žloutenka: diagnostika

Velkou důležitost při diagnostice žloutenka jsou pečlivě shromážděné anamnézy, klinické a laboratorní vyšetření a biochemická a klinická krevní analýza. Je nutné studovat výkaly, které by měly zahrnovat test na latentní krev. Při studiu moči je třeba vyhnout se zvýšení obsahu bilirubinu a urobilinogenu. Další metody výzkumu - ultrazvuk, jaterní biopsie a cholangiografie (endoskopické nebo transkutánní) - se používají podle indikací v závislosti na typu žloutenka.

Počáteční stadia diagnostiky v žloutence

• Anamnéza a fyzikální vyšetření
• Analýza moči, výkalů
• Biochemické parametry séra
• Bilirubin, AsAt, FA, GGTP, albumin
• Kvantitativní stanovení imunoglobulinů
• Obecné klinické příznaky krve
• Úroveň hemoglobinu, počet leukocytů, počet krevních destiček
• Krevní nátěr
• Protrombinový čas (před a po intramuskulární injekci vitaminu K)
• RTG hrudníku

Anamnéza

Vyjasnit povolání pacienta; je zvláště důležité zjistit, zda je práce pacienta spojena s kontaktem s potkany, které nesou leptospira (Weilova nemoc), stejně jako s konzumací alkoholu.

Národnost pacienta má velký význam . Například lidé z zemí Středomoří, Afriky nebo Dálného východu mohou být podezříváni z přenosu HBV a HCV.

Při studiu rodinné historie se vyskytuje žloutenka, hepatitida, anémie, splenektomie a cholecystektomie u blízkých příbuzných. Zhoršená rodinná anamnéza usnadňuje diagnostiku hemolytické žloutenky, dědičnou hyperbilirubinemii, hepatitidu a cholelitiázu.

Zjistěte, zda existují kontakty s ikterickými pacienty, zejména v denních centrech, táborech, nemocnicích a školách, u pacientů s hemodialyzovanými odděleními a drogově závislými. Diagnostická hodnota může být určena pro injekci v posledních 6 měsíců, jako je krev nebo plazma, transfuzi krevních vzorků pro analýzu, podávání léků, formulace tuberkulinový test, tetování a zubní intervence. Indikace jsou také potřebné pro konzumaci korýšů, stejně jako pro výlety do oblastí endemických pro hepatitidu. Zjistěte, zda pacient neužívá léky, které mohou způsobit vznik žloutenky.

Přítomnost v anamnéze dyspepsie, biliární kolika a intolerance tuků umožňuje podezření na choledocholitiázu.

Vývoj žloutenky po operacích na žlučových cestách je možný s levým kamenem, s traumatickou strikturou žlučovodu a také s hepatitidou. Příčinou žloutenky po odstranění zhoubných novotvarů mohou být metastázy do jater.

Žloutenka s alkoholismem je obvykle doprovázena známkami, jako je anorexie, nevolnost ráno, průjem a mírné zvýšení tělesné teploty. Bolest zvětšených jater je také možná.

Trvalé zhoršení celkového stavu a snížení tělesné hmotnosti jsou charakteristické pro maligní nádor.

Povaha nástupu onemocnění je velmi důležitá. Začít s nevolností, anorexií, averze k cigaret (kuřáků) a vývojem žloutenky v několika málo hodin a jejím rychlým průběhem příčinu k podezření, virovou hepatitidu nebo žloutenka lék. Cholestatická žloutenka se rozvíjí pomaleji, často je doprovázena trvalým svěděním. Horečka s mrazem je charakteristická pro cholangitidu spojenou s kameny nebo striktury žlučovodů.

Několik dní před vývojem jaterních buněk nebo cholestatické žloutenky se moč ztmavne a výkaly se stanou lehkými. Při hemolytické žloutence se barva stolice nemění.

Při žloutence jaterních buněk trpí obecný stav pacienta; s cholestatickou žloutenkou, jedinou stížností může být svědění nebo žloutenka a příznaky jsou způsobeny základním onemocněním, které způsobilo obstrukci.

Měkká přetrvávající žloutenka s různou intenzitou nám umožňuje předpokládat hemolýzu. Při cirhóze je žloutenka obvykle mírná, mění se v intenzitě a není doprovázena změnou barvy stolice, avšak s adherencí akutní alkoholické hepatitidy může být žloutenka intenzivní s odbarvením stolice.

Bolest v žlučníkové kolici může trvat několik hodin, zřídka jsou přerušované. Bolest v zádech nebo v epigastrické oblasti může být způsobena rakovinou pankreatu.

Zkouška

Věk a pohlaví. Žlučové kameny jsou častější u obézních žen středního věku. Výskyt virové hepatitidy A klesá s věkem, ale u virové hepatitidy B a C tento vzorec není pozorován. S věkem se zvyšuje pravděpodobnost obstrukce žlučového traktu se zhoubným nádorem. Žloutenka související s užíváním drog u dětí se vyvíjí velmi zřídka.

Inspekce. Anémie může naznačovat hemolýzu, nádor nebo cirhózu. Při výrazném snížení tělesné hmotnosti by člověk měl mít podezření na nádor. Při hemolytické žloutence je kůže bledě žlutá, žloutenka z jaterních buněk - s oranžovým nádechem a s prodlouženou biliární obstrukcí získá zelenou barvu. U pacientů s rakovinou pankreatu se často vyskytují. U pacientů s alkoholismem lze pozorovat stigmatu jaterní cirhózy. Zvláštní pozornost je věnována orgánům, které mohou lokalizovat zdroj jaterních metastáz (prsu, štítné žlázy, žaludku, tlustého střeva a konečníku, plic), stejně jako stav regionálních lymfatických uzlin.

Duševní stav. Mírný pokles inteligence s minimálními změnami osobnosti svědčí o žloutence jaterních buněk. Výskyt jaterního zápachu a "tleskání" třesu naznačuje možnost vzniku jaterní kómatu.

Změna kůže. Poranění může znamenat poruchu srážení krve. Rozvinutí s cirhózou trombocytopenie se může projevit purpurou na předloktí, v podpaží nebo na holení. Jiné kožní změny s cirhózou zahrnují cévní klíčky, palmarový erytém, bílé nehty a ztráta vlasů v oblastech sekundárních vlasů.

Při chronické cholestázy identifikovat stopy poškrábání, pigmentace způsobené nadměrným ukládáním prstů změny melanin jako paliček, xantomu očních víček (xanthelasmata) a extensor povrchy záhybů dlaních a hyperkeratózy.

Pigmentace a vředy na holení se objevují u některých forem vrozené hemolytické anémie.

Je třeba věnovat pozornost uzlům na kůži, což může být maligní nádor. Při multiplexní žilní trombóze je vyloučena rakovina pankreatu. Otok kotníků může naznačovat cirhózu, stejně jako obstrukci dolní žíly s nádorem jater nebo pankreatu.

Prozkoumejte břicho. Rozšíření peri-okulárních žil je známkou zvýšené cirkulační cirkulace v systému portální žíly (obvykle kvůli cirhóze). Ascites se může vyvinout jako výsledek jaterní cirhózy nebo maligního nádoru. Se značně zvýšenou, nerovnou játrou je pravděpodobnost rakoviny tohoto orgánu vysoká. Malá velikost jater naznačuje těžkou hepatitidu nebo cirhózu a může vyloučit extrahepatální cholestázu, u které je játra zvětšená a má hladký povrch. U pacientů s alkoholismem může mastná játra a cirhóza způsobit rovnoměrné zvýšení. Okraj jater je bolestivý s hepatitidou, městnavým srdečním selháním, alkoholismem, bakteriální cholangitidou a někdy s nádory. Arteriální šum nad játry naznačuje akutní alkoholickou hepatitidu nebo primární rakovinu jater.

Při choledocholitize je možná bolest žlučníku a symptom Murphyho. Palpitelný rozšířený žlučník, někdy viditelný ve správném hypochondriu, vyžaduje vyloučení rakoviny pankreatu.

Břišní dutina by měla být pečlivě vyšetřena, aby se vyloučil primární nádor. Rektální vyšetření je povinné.

Moč a výkaly. Bilirubinurie je včasným příznakem virové hepatitidy a lékové žloutenky. Neprítomnost urobilinogenu v moči umožňuje předcházet úplné obstrukci společného žlučovodu. Dlouhá urobilinogenurie, u které není přítomen bilirubin v moči, naznačuje hemolytickou žloutenku.

Aholichny židle, která existuje dlouhou dobu, potvrzuje diagnózu biliární obstrukce. U pozitivního vzorku pro skrytou krev je vyloučena rakovina jaterní-pankreatické ampulky, pankreatu, střeva a portální hypertenze.

Biochemické parametry séra

Zvýšený sérový bilirubin potvrzuje přítomnost žloutenka, umožňuje posoudit její intenzitu a sledovat její dynamiku. Pokud je aktivita alkalické fosfatázy více než 3krát vyšší než normální, aktivita GGTP se zvyšuje a neexistují žádné známky poškození kostní hmoty, pravděpodobnost cholestázy je velmi vysoká; vysoká aktivita alkalické fosfatázy je také pozorována u nežbiliární cirhózy.

Úrovně albuminu a globulinů v séru během krátkodobé žloutenky se mírně liší. U delší žloutenky jaterních buněk se hladina albuminu snižuje a globulin se zvyšuje. V cholestatická žloutenka (elektroforéza) je detekován zvyšování ₂ - a B-globulin, a s jaterní-buněčný žloutenky - g-globulin.

U hepatitidy se aktivita sérových transamináz zvyšuje více než u cholestatické žloutenky. Výrazné přechodné zvýšení aktivity transamináz je někdy pozorováno při akutní obstrukci žlučových cest s kamenem.

Klinické vyšetření krve

Hepatální žloutenka je charakterizována poklesem počtu leukocytů s relativní lymfocytózou. U alkoholické a těžké virové hepatitidy je možné polymorfonukleární leukocytózu. Počet leukocytů se zvyšuje s akutní cholangitidou a nádory. Pokud máte podezření na hemolýzu, počítat počet retikulocytů, vyšetřit krevní skvrny, stanovit osmotickou rezistenci erytrocytů, provést Coombsovu zkoušku a vyšetřit kostní dřeň.

Díky zvýšení protrombinového času testu se provádí s vitamínem K,: jeho intramuskulární podání 10 mg po dobu 3 dnů vede k normalizaci protrombinového času v cholestáza, zatímco když se vyskytne žloutenka jaterní buňky významná změna.

Rutinní diagnostické testy

Klinické vyšetření pacientů s žloutenkou může být přičítáno jedné z následujících skupin: pacienti s jaterní buněčnou žloutenkou; pacienti, kteří způsobují žloutenku, jsou maligní nádory; pacienti, kteří nemohou vyloučit extrahepatální obstrukci žlučových cest; pacientů, u kterých je pravděpodobnost extrahepatální obstrukce žlučových cest značná. Další vyšetření závisí na skupině, které je pacientovi přiděleno, jakož i na vhodnosti zdravotnického zařízení, stupni rizika diagnostického postupu a jeho nákladů.

U malého počtu pacientů s extrahepatální biliární obstrukcí je intrahepatální cholestáza chybně diagnostikována; mnohem častěji u pacientů s intrahepatálními lézemi chybně diagnostikována extrahepatální obstrukce žlučových cest.

Na základě historie, vyšetření, klinických a biochemických krevních testů získaných během prvních 6 hodin po hospitalizaci byly vyvinuty počítačové diagnostické modely. Pokud jde o účinnost, nejsou nižší než diagnóza provedená hepatologistou a překonávají diagnózu prováděnou praktickým lékařem. Frekvence stanovení správných diagnóz založených na algoritmu počítače byla 70%, což se shoduje s výsledky vyšetření zkušeného hepatologa, ale tento vyžadoval méně informací.

Rentgenové vyšetření

Rentgenogram hrudníku se provádí pro identifikaci nádorů a jejich metastáz, stejně jako nepravidelnosti v obrysu pravé kopule a stojící vysoká membrána způsobené zvýšením jater nebo přítomností uzlů v něm.

Vizualizace žlučových cest

Indikace pro použití metod vizualizace žlučovodů je cholestáza. Za prvé, jaterní buněčná žloutenka je odlišná od obstrukční žloutenky způsobené obstrukcí žlučovodů a vyžaduje chirurgickou léčbu. Metodou volby je ultrazvuk (ultrazvuk) nebo počítačová tomografie (CT), která může určit, zda jsou dilaterované intrahepatální žlučové cesty. Poté se podle indikací provádí endoskopická retrográdní cholangiopancreatografie nebo perkutánní transhepatická cholangiografie.

Markery virové hepatitidy

Sérologické vyšetření umožňuje definovat markery HAV a HBV, stejně jako CMV a EBV. Anti-HCV lze detekovat pouze 2-4 měsíce po infekci.

Puncovní biopsie zapečená

Při akutní žloutence je potřeba jaterní biopsie vzácná; je prováděna hlavně u pacienta s nejasnou diagnózou as podezřením na intrahepatální vznik žloutenka. Přítomnost žloutenka zvyšuje riziko biopsie. Nejbezpečnější je biopsie jehly Mengini. Těžká žloutenka není kontraindikací biopsie jater.

Při porušení krevní sraženiny je obvyklá transkutánní biopsie nebezpečná, v takových případech se provádí transgulární biopsie nebo biopsie pod kontrolou CT nebo ultrazvukem s naplněním punkčního kanálu.

Diagnóza akutní virové hepatitidy obvykle nepředstavuje žádné potíže. Nejtěžší je diagnóza žloutenka při cholestáze. Nicméně, ve většině případů, zkušený histologist dokáže rozlišit obraz intrahepatální cholestázy, jako léčivo nebo porážce primární biliární cirhózy, změny způsobené obstrukcí společného žlučovodu. Samotná příčina cholestázy se však může provést pouze s mnohem méně jistotou.

Laparoskopie

Tmavě zelená barva jater a zvětšený žlučník podporuje extrahepatální biliární obstrukci. Laparoskopie může také detekovat nádorové uzliny a provádět biopsii pod vizuální kontrolou. U hepatitidy je játra žlutozelená; Ciroroticky změněná játra mají charakteristický vzhled. Laparoskopie nelze rozlišit extrahepatických biliární obstrukce, a to zejména vzhledem k velké rakoviny žlučovodu a intrahepatální cholestáza, indukovaného léky.

Během studie je nutné získat játrové snímky. Při žloutence je peritoneoskopie bezpečnější než punkční jaterní biopsie, ale pokud je to nutné, lze tyto dvě metody kombinovat.

Testujte s prednisolonem

Při jaterní-buněčné žloutenka účel 30 mg prednisonu denně po dobu 5 dnů se snižuje hladina bilirubinu ve vzorku 40. To je užitečné při diagnostice provedení, cholestatické hepatitidy A (diagnóza je stanovena v nepřítomnosti sérových markerů HBV).

„Whitening“ efekt s kortikosteroidy nevysvětluje, změny v erytrocytů života (odrážející změny v katabolismu hemoglobinu), nebo uvolňování urobilinogenu ve stolici a moči, nebo bilirubinu v moči. Snad výměna bilirubinu v tomto případě nastává podél jiné metabolické dráhy.

Laparotomie

Žloutenka zřídka vyžaduje záchrannou operaci. Při pochybení o diagnóze je vhodné pokračovat v vyšetření, neboť diagnostická laparotomie je spojena s vysokým rizikem vzniku akutní jaterní nebo renální insuficience. Zpoždění v chirurgii zřídka poškozuje pacienta

[1], [2], [3], [4]