Žloutenka - diagnostika

Pro stanovení diagnózy žloutenky má velký význam pečlivě odebraná anamnéza, klinické a laboratorní vyšetření a biochemické a klinické krevní testy. Nezbytný je test stolice, který by měl zahrnovat analýzu na skrytou krev. Při vyšetření moči je třeba vyloučit zvýšení bilirubinu a urobilinogenu. Další vyšetřovací metody - ultrazvukové vyšetření (US), biopsie jater a cholangiografie (endoskopická nebo perkutánní) - se používají podle indikací v závislosti na typu žloutenky.

Počáteční fáze diagnostiky žloutenky

• Anamnéza a fyzikální vyšetření
• Analýza moči a stolice
• Biochemické parametry séra
• Bilirubin, AST, ALP, GGTP, albumin
• Kvantitativní stanovení imunoglobulinů
• Obecné klinické krevní parametry
• Hladina hemoglobinu, počet bílých krvinek, počet krevních destiček
• Krevní nátěr
• Protrombinový čas (před a po intramuskulárním podání vitaminu K)
• Rentgen hrudníku

Anamnéza

Zjišťuje se povolání pacienta; zvláště důležité je zjistit, zda pacient pracuje v kontaktu s krysami, které jsou přenašeči leptospirózy (Weilovy choroby), nebo s konzumací alkoholu.

Důležitá je národnost pacienta. Například osoby ze středomořských zemí, Afriky nebo Dálného východu mohou být podezřelé z toho, že jsou nositeli HBV a HCV.

Při studiu rodinné anamnézy se bere v úvahu žloutenka, hepatitida, anémie, stejně jako splenektomie a cholecystektomie u blízkých příbuzných. Zhoršená rodinná anamnéza usnadňuje diagnózu hemolytické žloutenky, hereditární hyperbilirubinemie, hepatitidy a cholelitiázy.

Zjišťují, zda došlo ke kontaktu s pacienty se žloutenkou, zejména v jeslích, táborech, nemocnicích a školách, s pacienty na hemodialyzačních odděleních a s drogově závislými. Diagnostickou hodnotu mohou mít indikace injekcí během posledních 6 měsíců, například transfuze krve nebo plazmy, odběry krve, podávání léků, tuberkulinový test, tetování a zubní zákroky. Důležité jsou také indikace konzumace korýšů a cestování do oblastí s endemickým výskytem hepatitidy. Zjišťují, zda pacient užívá léky, které mohou způsobit žloutenku.

Anamnéza dyspepsie, biliární koliky a intolerance tuků naznačuje choledocholitiázu.

Vývoj žloutenky po operacích žlučovodů je možný u zanechaných kamenů, traumatické striktury žlučovodu a také u hepatitidy. Příčinou žloutenky po odstranění maligních novotvarů mohou být metastázy do jater.

Žloutenka u alkoholismu je obvykle doprovázena příznaky, jako je nechutenství, ranní nevolnost, průjem a mírné zvýšení tělesné teploty. Možná je i bolest v oblasti zvětšených jater.

Pro maligní nádor je charakteristické neustálé zhoršování celkového stavu a pokles tělesné hmotnosti.

Povaha nástupu onemocnění je nesmírně důležitá. Začátek s nevolností, nechutí k jídlu, odporem k cigaretám (u kuřáků), stejně jako rozvoj žloutenky během několika hodin a její rychlý postup, vedou k podezření na virovou hepatitidu nebo polékovou žloutenku. Cholestatická žloutenka se vyvíjí pomaleji, často je doprovázena přetrvávajícím svěděním. Horečka se zimnicí je charakteristická pro cholangitidu spojenou s žlučovody nebo strikturou.

Několik dní před rozvojem hepatocelulární nebo cholestatické žloutenky moč ztmavne a stolice se zbarví do světlejšího světla. U hemolytické žloutenky se barva stolice nemění.

U hepatocelulární žloutenky trpí celkový stav pacienta výrazně, u cholestatické žloutenky může být jedinou stížností svědění nebo žloutenka a příznaky jsou způsobeny základním onemocněním, které způsobilo obstrukci.

Mírná přetrvávající žloutenka různé intenzity naznačuje hemolýzu. U cirhózy je žloutenka obvykle střední, kolísá intenzitou a není doprovázena změnou barvy stolice, ale s přidáním akutní alkoholické hepatitidy může být žloutenka intenzivní se změnou barvy stolice.

Bolest při biliární kolice může trvat několik hodin, méně často je přerušovaná. Bolest v zádech nebo v epigastrické oblasti může být způsobena rakovinou slinivky břišní.

Přehled

Věk a pohlaví. Žlučové kameny jsou častější u obézních žen středního věku, které rodily. Prevalence virové hepatitidy A s věkem klesá, ale tento vzorec se nepozoruje u virové hepatitidy B a C. Pravděpodobnost obstrukce žlučovodů maligním nádorem se s věkem zvyšuje. Žloutenka vyvolaná léky je u dětí velmi vzácná.

Vyšetření. Anémie může naznačovat hemolýzu, nádor nebo cirhózu. Pokud dojde k významnému poklesu tělesné hmotnosti, je třeba mít podezření na nádor. Při hemolytické žloutence je kůže světle žlutá, při hepatocelulární žloutence s oranžovým odstínem a při dlouhodobé obstrukci žlučových cest zezelená. U rakoviny slinivky břišní se pacienti často hrbí. U pacientů s alkoholismem lze pozorovat stigma jaterní cirhózy. Zvláštní pozornost je věnována orgánům, ve kterých se může nacházet zdroj jaterních metastáz (mléčné žlázy, štítná žláza, žaludek, tlusté střevo a konečník, plíce), a také stavu regionálních lymfatických uzlin.

Duševní stav. Mírný pokles inteligence s minimálními změnami osobnosti naznačuje hepatocelulární žloutenku. Výskyt jaterního zápachu a „třepotavého“ třesu naznačuje možnost vzniku jaterního kómatu.

Kožní změny: Modřiny mohou naznačovat poruchu srážlivosti krve. Trombocytopenie, která se vyskytuje u cirhózy, se může projevit jako purpura na předloktí, v podpaží nebo na holení. Mezi další kožní změny u cirhózy patří pavoučí žilky, palmární erytém, bílé nehty a vypadávání vlasů v oblastech sekundárního růstu ochlupení.

Při chronické cholestáze lze detekovat stopy škrábání, pigmentaci způsobenou nadměrným ukládáním melaninu, paličkování prstů, xantomy na očních víčkách (xantelasma), extenzorových ploškách a v záhybech dlaní a hyperkeratózu.

Pigmentace a vředy na holenních kostech se objevují u některých forem vrozené hemolytické anémie.

Kožní uzlíky by měly být pečlivě zváženy, protože mohou být maligní. V případě mnohočetných žilních trombóz je rakovina těla slinivky břišní vyloučena. Oteklé kotníky mohou naznačovat cirhózu, stejně jako obstrukci dolní duté žíly nádorem jater nebo slinivky břišní.

Vyšetření břicha. Rozšíření pupečníkových žil je známkou zvýšeného kolaterálního oběhu v systému portální žíly (obvykle v důsledku cirhózy). Ascites se může vyvinout v důsledku cirhózy jater nebo maligního nádoru. U výrazně zvětšených, hrudkovitých jater existuje vysoká pravděpodobnost rakoviny tohoto orgánu. Malá játra naznačují těžkou hepatitidu nebo cirhózu a umožňují nám vyloučit extrahepatální cholestázu, při které jsou játra zvětšená a mají hladký povrch. U pacientů s alkoholismem může ztučnění jater a cirhóza způsobit jejich rovnoměrné zvětšení. Okraj jater může být bolestivý při hepatitidě, městnavém srdečním selhání, alkoholismu, bakteriální cholangitidě a někdy i při nádorech. Arteriální šelest nad játry naznačuje akutní alkoholickou hepatitidu nebo primární rakovinu jater.

U choledocholitiázy je možná bolest žlučníku a Murphyho příznak. Hmatný zvětšený žlučník, někdy viditelný v pravém hypochondriu, vyžaduje vyloučení rakoviny slinivky břišní.

Břišní dutina by měla být pečlivě vyšetřena, aby se vyloučil primární nádor. Rektální vyšetření je povinné.

Moč a stolice. Bilirubinurie je časným příznakem virové hepatitidy a polékové žloutenky. Absence urobilinogenu v moči naznačuje úplnou obstrukci žlučovodu. Dlouhodobá urobilinogenurie, při které bilirubin v moči chybí, naznačuje hemolytickou žloutenku.

Dlouhodobě přetrvávající acholická stolice potvrzuje diagnózu biliární obstrukce. Pozitivní test na okultní krvácení vylučuje rakovinu hepatopankreatické ampule, slinivky břišní, střev a portální hypertenzi.

Biochemické parametry séra

Zvýšení hladiny bilirubinu v séru potvrzuje přítomnost žloutenky, umožňuje posoudit její intenzitu a sledovat její dynamiku. Pokud je aktivita alkalické fosfatázy více než 3krát vyšší než normálně, je zvýšena aktivita GGT a nejsou přítomny žádné známky poškození kostí, je pravděpodobnost cholestázy velmi vysoká; vysoká aktivita alkalické fosfatázy je pozorována i u nebiliární cirhózy.

Hladiny sérového albuminu a globulinů se u krátkodobé žloutenky mírně mění. U dlouhodobé hepatocelulární žloutenky hladiny albuminu klesají a globuliny se zvyšují. Elektroforéza odhalí zvýšení a _2- a β-globulinů u cholestatické žloutenky a g-globulinů u hepatocelulární žloutenky.

Při hepatitidě se aktivita sérových transamináz zvyšuje ve větší míře než při cholestatické žloutence. Významné přechodné zvýšení aktivity transamináz je někdy pozorováno při akutní obstrukci žlučovodů kamenem.

Klinický krevní test

Hepatocelulární žloutenka je charakterizována snížením počtu leukocytů s relativní lymfocytózou. U alkoholické a těžké virové hepatitidy je možná polymorfonukleární leukocytóza. Počet leukocytů se zvyšuje u akutní cholangitidy a nádorů. Při podezření na hemolýzu se spočítá počet retikulocytů, vyšetří se krevní nátěr, stanoví se osmotická rezistence erytrocytů, provede se Coombsův test a vyšetří se kostní dřeň.

Při zvýšení protrombinového času se provádí test s vitaminem K: jeho intramuskulární podání v dávce 10 mg po dobu 3 dnů vede k normalizaci protrombinového času při cholestáze, zatímco u jaterní žloutenky nedochází k žádným významným změnám.

Rutinní diagnostické testy

Klinické vyšetření pacientů se žloutenkou nám umožňuje zařadit je do jedné z následujících skupin: pacienti s hepatocelulární žloutenkou; pacienti, jejichž žloutenku způsobuje maligní nádor; pacienti, u kterých nelze vyloučit extrahepatální žlučovou obstrukci; pacienti, u kterých je pravděpodobnost extrahepatální žlučové obstrukce vysoká. Další vyšetření závisí na skupině, do které je pacient zařazen, a také na vybavení zdravotnického zařízení, míře rizika diagnostického postupu a jeho nákladech.

Malý počet pacientů s extrahepatální biliární obstrukcí je chybně diagnostikován s intrahepatální cholestázou; častěji jsou pacienti s intrahepatálním onemocněním chybně diagnostikováni s extrahepatální biliární obstrukcí.

Počítačové diagnostické modely byly vyvinuty na základě anamnézy, vyšetření, klinických a biochemických krevních testů získaných během prvních 6 hodin po hospitalizaci. Z hlediska efektivity nejsou horší než diagnostika prováděná hepatologem a jsou lepší než diagnostika prováděná praktickým lékařem. Četnost stanovení správných diagnóz na základě počítačového algoritmu byla 70 %, což se shoduje s výsledky vyšetření zkušeným hepatologem, ale ten vyžadoval méně informací.

Rentgenové vyšetření

Rentgen hrudníku se provádí k detekci nádorů a jejich metastáz, stejně jako nepravidelností v obrysu pravé kopule a vysoké bránice způsobené zvětšenými játry nebo přítomností uzlin v nich.

Vizualizace žlučovodů

Indikací pro použití metod vizualizace žlučovodů je cholestáza. V první řadě se hepatocelulární žloutenku odlišuje od obstrukční žloutenky, která je způsobena ucpáním společného žlučovodu a vyžaduje chirurgickou léčbu. Metodou volby je ultrazvuk (US) nebo počítačová tomografie (CT), které nám umožňují určit, zda jsou intrahepatální žlučovody rozšířené. Poté se dle indikace provádí endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie nebo perkutánní transhepatální cholangiografie.

Markery virové hepatitidy

Sérologické testování dokáže detekovat markery HAV a HBV, stejně jako CMV a EBV. Anti-HCV protilátky lze detekovat pouze 2–4 měsíce po infekci.

Biopsie jater

U akutní žloutenky je biopsie jater zřídka nutná; provádí se hlavně u pacientů s nejasnou diagnózou a podezřením na intrahepatální genezi žloutenky. Přítomnost žloutenky zvyšuje riziko biopsie. Biopsie Menghiniho jehlou je považována za nejbezpečnější. Těžká žloutenka není kontraindikací k biopsii jater.

V případech poruch srážlivosti krve je provedení konvenční perkutánní biopsie nebezpečné; v takových případech se uchylují k transjugulární biopsii nebo biopsii pod CT nebo ultrazvukovou kontrolou s uzavřením punkčního kanálu.

Diagnóza akutní virové hepatitidy je obvykle přímočará. Nejobtížnější diagnózou je žloutenka při cholestáze. Ve většině případů však zkušený histolog dokáže rozlišit obraz intrahepatální cholestázy, například při polékovém poškození nebo primární biliární cirhóze, od změn způsobených obstrukcí žlučovodu. Samotnou příčinu cholestázy lze však stanovit jen s mnohem menší jistotou.

Laparoskopie

Tmavě zelená barva jater a zvětšený žlučník naznačují extrahepatální žlučovou obstrukci. Laparoskopie také umožňuje detekci nádorových uzlin a jejich biopsii pod vizuální kontrolou. Při hepatitidě jsou játra žlutozelená; cirhotická játra mají charakteristický vzhled. Laparoskopie neumožňuje rozlišit mezi extrahepatální žlučovou obstrukcí, zejména v důsledku rakoviny velkých žlučovodů, a intrahepatální cholestázou způsobenou léky.

Během vyšetření je nutné pořídit snímky jater. V případě žloutenky je peritoneoskopie bezpečnější než punkční biopsie jater, ale v případě potřeby lze tyto dvě metody kombinovat.

Prednisolonový test

U hepatocelulární žloutenky vede předepsání 30 mg prednisolonu denně po dobu 5 dnů k 40% snížení hladiny bilirubinu. Tento test je účinný při diagnostice cholestatické varianty hepatitidy A (diagnóza je stanovena při absenci markerů HBV v séru).

„Bělicí“ účinek kortikosteroidů nelze vysvětlit změnami v délce života červených krvinek (odrážejícími změny v katabolismu hemoglobinu) ani vylučováním urobilinogenu stolicí a močí či bilirubinu močí. Je možné, že metabolismus bilirubinu probíhá jinou metabolickou cestou.

Laparotomie

Žloutenka zřídka vyžaduje urgentní chirurgický zákrok. Pokud je diagnóza nejistá, je vhodné pokračovat ve vyšetření, protože diagnostická laparotomie je spojena s vysokým rizikem vzniku akutního selhání jater nebo ledvin. Odklad operace zřídka způsobí pacientovi újmu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]