Zlomeniny zygomatické kosti a zygomatického oblouku: příčiny, symptomy, diagnóza, léčba

Ventrální oblouk (arcus zygomaticus) je komplex tvořený časovým procesem malarské kosti a zygomatickým procesem časné kosti.

Docela často dochází ke zlomeninám vlastního zygomatického oblouku, který se nevztahuje na tělo malarské kosti a další procesy.

[1], [2], [3], [4], [5]

Co způsobuje zlomeninu malarské kosti a zygomatického oblouku?

Podle literatury tvoří pacienti s frakturami zygomatické kosti a oblouku 6,5 až 19,4% z celkového počtu pacientů s poraněním kostí na obličeji. Oni tvoří pouze 8,5%, protože nejenom pacienti vstupují na ambulanci pro nouzovou péči, ale i významný počet plánovaných pacientů, kteří potřebují komplexní rekonstrukční a rekonstrukční operace po úrazu ostatním kostem obličeje. Důvodem je často domácnost (pád, punč nebo pevný předmět), průmyslová, dopravní nebo sportovní zranění.

Podle nejběžnější klasifikace vyvinuté v klinice CNIIS jsou zlomeniny zygomatické kosti a zygomatického oblouku rozděleny do následujících skupin:

1. čerstvé uzavřené nebo otevřené izolované zlomeniny bez přemístění nebo s nepatrným posunem fragmentů;
2. čerstvé uzavřené nebo otevřené zlomeniny s významným posunem fragmentů;
3. čerstvé uzavřené nebo otevřené kombinované zlomeniny bez přemísťování nebo posunutí fragmentů;
4. čerstvé uzavřené nebo otevřené kombinované zlomeniny se současným poškozením jiných kostí na obličeji;
5. chronické zlomeniny a traumatické defekty zygomatické kosti a oblouku s deformací obličeje a porušení pohybů spodní čelisti.

Přibližně stejný klasifikuje takové zlomeniny Yu. E. Bragin.

V některých případech se namísto pojmu „zygomatic kost“ používá termín „přední část lícní odboru oblouku,“ a místo „lícní oblouk“ - „Zadní část lícní oblouk“

Nehořlavé poškození malářské kosti a oblouku lze rozdělit do tří skupin:

1. zlomeniny končetin (uzavřené nebo otevřené, s posunem fragmentů nebo bez posunutí);
2. zlomeniny zygomatického oblouku (uzavřené nebo otevřené, s posunem fragmentů nebo bez posunutí);
3. správně fúzovaný zygomaticofacial čelist zlomeniny nebo fraktury lícní oblouk (s deformace plochy odolné proti kontraktury čelisti nebo jev chronického zánětu čelistní dutiny).

Vzhledem k datům z literatury a zkušenostem naší kliniky lze všechny léze zygomatické kosti a oblouku, v závislosti na době uplynulé od úrazu, rozdělit do tří skupin:

1. čerstvé zlomeniny - až 10 dní po poranění;
2. chronické zlomeniny - 11-30 dní;
3. nesprávně roztavený a nespálený - více než 30 dní.

Přímý kontakt kostí osoby s ostatními jako celek as malarskou kostní hmotou, zejména složitostí a rozmanitostí vaskulárních a nervových plexů, které se zde nacházejí, určují! Výskyt v traumatu v oblasti různých zranění, sjednocených pod názvem „Purchera syndrom» nebo syndromem traumatický retinopatie a angiopatie. Tento syndrom zahrnuje ztráty ostrosti vidění po 1-2 dny po poranění, jizvy v sítnici, pigmentace a atrofie zrakového nervu v různé míře, až odchlípení sítnice po několika měsících po úrazu.

Symptomy zlomeniny malární kosti a zygomatického oblouku

Zlomeniny zygomatických kostí jsou obvykle kombinovány s uzavřeným kraniocerebrálním traumatem: nejčastěji s mozkovým mozkem, méně často se středně silnou nebo silnou modřinou.

Ve většině případů, s zlomeninou, je malá kosti přemístěna směrem dolů, směrem dovnitř a zpět; méně často směšování směřuje směrem vzhůru, směrem dovnitř a zpět, a ještě zřídka - směrem ven a zpět nebo dopředu. Pokud některý posunutí lícní poškození kostí dochází podočnicový nerv nebo její pobočky alveolar horní zadní, která se projevuje jako kožní smyslové poruchy podočnicový plocha, horní ret, nos křídla, stejně jako poruchy electroexcitability zubů horní čelisti. Izolační zlomeniny zygomatické kosti se zpravidla nevyskytují. Často pozorovány provádění lícní kosti v čelistní dutiny vede k vyplnění krví v důsledku poškození kostních stěnám sinusového sliznice, a že naopak přispívá k rozvoji traumatického zánětu vedlejších nosních dutin. Rozměry maxilárního sinusu jsou sníženy, ale na roentgenogramu to zůstane bez povšimnutí kvůli prudkému poklesu pneumatiky sinusu. Neurčitost obrysů maxillárního sinu může být také způsobena pronikáním tukové tkáně z oběžné dráhy do ní.

Staré zlomeniny malarské kosti. Kosmetické a funkční poruchy u chronických zlomenin závisí na místě zlomeniny, rozsah posunutí kostních fragmentů, snížení kostní substance, o omezení zranění povahy použít relaxační rozsáhlost jizva formace, přítomnost chronického zánětu vedlejších nosních dutin, nebo osteomyelitidy lícní kosti, horní čelisti, přítomnost slinné píštěle.

Diagnostika zlomeniny malární kosti a zygomatického oblouku

Diagnostika zlomenin lícní kosti a oblouku na základě anamnézy, externí kontroly, palpaci poškozené oblasti, kontrolní stavu uzávěru, přední rinoskopii, radiografie v axiálním a sagitální (naso-chin) projekce. V tabulce. 4 představuje subjektivní a objektivní příznaky zlomeniny malární kosti a zygomatického oblouku.

V prvních hodin po poranění, dokud otok, krevní výrony a infiltrovat palpaci lze získat tolik cenné objektivní data, která v některých případech se odstranil potřebu pro kontrolu X-ray.

Výměna fragmentů může být různého stupně a asymetrie tváře a westernizace oční bulvy, což je kosmetická vada. Mohou být doprovázeny funkčními poruchami ve formě diplopie, omezením otevírání úst. Proto pro každou ze 8 uvedených tříd čerstvých zlomenin malarské kosti existuje kombinace řady symptomů kosmetických a funkčních poruch v různých stupních.

[6], [7], [8], [9]

Léčba zlomenin zygomatické kosti a oblouku

Léčba kostních zlomenin a lícní oblouku závisí na délce a umístění zlomeniny, směr a stupeň přemístění kostních fragmentů, společných průvodních poruch (otřesu mozku, pohmoždění mozku) a poškození okolní měkké tkáně.

Při syndromu komotika-otrasu proveďte v tomto případě nezbytná opatření. Lokální intervence jsou určeny především předepisem zlomeniny, stupněm a směrem posunutí fragmentů, přítomností nebo neprůchodností poškozených sousedních měkkých tkání a kostí.

Léčba zlomenin zygomatických kostí a oblouků může být konzervativní a chirurgická. Ta druhá je rozdělena na bezkrevnou (neoperační) a krvavou (operační).

Všechny chirurgické metody léčby jsou také rozděleny na intraorální a extraorální.

Neoperační chirurgická léčba zlomeniny zygomatické kosti a zygomatického oblouku je zobrazena s snadno opravenými, čerstvě uzavřenými zlomeninami s různým stupněm vyloučení zygomatické kosti, oblouku nebo fragmentů. Existují dvě možnosti pro tuto léčbu:

1. chirurg vloží index nebo palec v zadní části horního kopule vestibulu dutiny a znovu umístěna na lícní kosti, ovládání prsty druhé straně přesnost a dostatečnost přemístit;
2. zabalené gázové špachtle nebo špachtle Buyalsky zavedené do stejné oblasti a zvýšit jejich lícní kosti, oblouk nebo jejich fragmenty. V tomto případě se doporučuje nepoužívat špičku na lícem-alveolárním hřbetu. Bezkrevná metoda může být účinná při čerstvých zlomeninách (v prvních třech dnech). Pokud je neúspěšná, použije se jedna z provozních metod.

Konzervativní léčba zlomeniny malární kosti a zygomatického oblouku

Konzervativní léčba je indikována čerstvými zlomeninami zygomatického oblouku nebo kosti bez významného posunutí fragmentů.

Intraorální metoda Keen

Tento způsob je znázorněn na zlomenin třetí třídy spočívá v tom, že řez je veden za zygomaticofacial alveolárního hřebene, skrze který se zavádí krátký a odolný výtah, tlačí jej pod dislokovaného kosti a intenzivního pohybu směrem nahoru a ven přemístěn do ní na horní zadní části oblouku vestibulu ústí ve správné poloze.

Metoda Wielage

Metoda je modifikací metody Keen s jediným rozdílem, že se aplikuje jak na zygomatickou kosti, tak na zygomatický oblouk.

Za tímto účelem je rovněž možné použít navíječi A. G. Mamonova, Nesmeyanova AA, AE Glukinoy který bez obalu provádí přes ránu v oblasti přechodné záhybu na úrovni vrcholů výstupků kořenů zubů dosahuje hlíz ploše horní čelisti (při repozice zygomatic kostí) nebo šupinatá část temporální kosti (s polohou zygomatického oblouku). Stisknutím ruky na navíječi usnadňuje pohyb fragmentů kosti a nastaví je do správné polohy; S volnou rukou lékař řídí pohyb fragmentů. Terapeutický účinek je určen výsledky klinického a radiologického vyšetření pacienta v pooperačním období.

Metoda MD Dubova

Uvedená metoda spočívá v prodloužení incize Keen-Wielage na první nástroj pro současné auditu antero-boční stěně horní čelisti a čelistní dutiny. Je indikován k léčbě zlomenin lícní kosti, v kombinaci s melkooskolchatym poškození čelistní dutiny. V těchto případech loupaných mucoperiosteal klapku, bez znevýhodněné mezi fragmenty měkké tkáně, zmenšení (špachtlí nebo lžící Buyalsky) fragmenty kostí odstraněny sliznice a krevních sraženin. Pak zvedl prst dolní stěny orbity a fragmentů yodoformno-gázy impregnované vazelínou, hustě vyplněné dutiny (pro držení úlomky kostí ve správné poloze). Konec tamponu je směrem ven tvořen chirurgickým vytvořením s dolním nosním průchodem. V předvečer úst se rána utužuje pevně. Tampon se odstraní po 14 dnech.

Metoda Duchange

Speciální kleště Dipschang, vybavené tvářemi s ostrými zuby, uchopte lícní kosti a nasměrujte je. Stejným způsobem je zygomatická kosti přemístěna kleštěmi S. K. Chollaria.

Metoda A. A. Limberg

Metoda se používá pro poměrně malou dobu zlomeniny (až 10 dní). Offset Jařmový oblouku nebo kostní uchopení vnější (prostřednictvím propíchnutí kůže) unidentate speciální hák s příčně umístěnou rukojeť a vtažena do správné polohy. Nicméně u některých pacientů s ve tvaru písmene V zlomeniny zygomatic oblouk unidentate háku AA Limberg neposkytuje stejnou úroveň vylučování fragmentů, protože to může být dosaženo pouze za jeden otlomok a druhý je buď ponechána na místě, nebo je posunuta (zmenšit) se zpožděním nejprve. Chcete-li tento nedostatek, J. E. Brahin navržené bidentátní hák, který má výhodnou rukojeť vytvořenou s anatomickými rysy rukou operatéra, a otvor na každém zubu. Prostřednictvím těchto otvorů se provádí pod podvazovací fragmenty lícní oblouk pro upevnění je na externí sběrnice.

Metoda PV Khodorovič a VI Barinová

Tato metoda zahrnuje použití pokročilých kleští, které v případě potřeby posunují fragmenty kostí nejen zvenčí, ale také ve všech ostatních směrech.

Metoda Yu. E. Bragin

Tato metoda může být použita i při velmi dlouhotrvající zlomenin (předpis o více než 3 týdny), vzhledem k tomu, že zařízení je založen na principu šroubu, což umožňuje minimální chirurga snaha postupně zvyšovat ovlivnění (přemístěn do) nárazové síly na zygoma, distribuci a přenos do kostí lebky ve dvou podpůrných platforem. Je také důležité, aby háčky desky zařízení překrývá okraj jařmových úlomků kostí bez pitva měkkých tkání.

Metoda VA Malanchuk a PV Khodorovič

Tato metoda může být použita jak pro čerstvé, tak pro staré zlomeniny. Výhoda metody spočívá v tom, že pro vytvoření přístroje je zapotřebí pouze jedna podpěra (v oblasti parietální kosti). Použití zařízení VA Malanchuk a PV Khodorovich umožňuje téměř zcela eliminovat komplexnější chirurgické metody repozici lícní kosti a oblouk překrývající kostní klouby. Díky použití této metody na naší klinice v léčbě čerstvých zlomenin jařmové složité dobré výsledky byly získány v 95,2% případů, uspokojivé - 4,8%, s chronickou léčbou (dny 11-30) zlomeniny - respektive 90,9% a 9,1%, v léčbě zlomenin špatně srostlé (více než 30 dní) - 57,2% a 35,7% a neuspokojivé výsledky - v 7,1% případů. Při větším předpisu trauma je ukázána otevřená osteotomie a osteosyntéza fragmentů.

Konstrukce obličejové plastické chirurgie pro zlomeniny komplexu lícní kosti je indikována normální funkcí mandibuly a kosmetických defektů, které jsou starší než 1-2 roky. Paliativní chirurgie - resekce koronoidního procesu spodní čelisti nebo osteotomie a repozice zygomatického oblouku - jsou indikovány, pokud je snížena funkce spodní čelisti.

V případě, že lékař nemá jednu z výše popsaného zařízení pro repozice chronických dislokovaných zlomenin, k nimž došlo více než 10 dny, fragmenty snížit nekrvavou a provozní metody jsou často nepraktické. V takových případech se provádí jednostupňová refraktura, repozice a fixace fragmentů čelisti nebo pomalá repozice fragmentů pomocí jejich elastického (gumového nebo pružinového) prodloužení.

Pokud tyto metody byly neúčinné pro současné rychlé snížení a fixaci lícní kosti, oblouku nebo fragmenty mohou být použity různé přístupy: intraorální (podskulovoy a transsinusny), temporální, infratemporal, kruhová, tváře, klenutý.

Časová metoda Gillis, Kilner, Stone (1927)

Vlasy v oblasti chrámu se oholí a výřez kůže a podkožní tkáně je asi 2 cm dlouhý, pár kroků od vlasové linie. Do řezu je zaveden dlouhý široký výtah, je posunut do zygomatického oblouku. Při ovládání venku prsty druhé ruky se posunutá kost opraví pomocí výtahu.

Snížení zygomatické kosti a spodní stěny oběžné dráhy přes psí kost a maxilární sínus Kazanjian-Converse

Tím, že intraorální incizi přechodného záhybu v psí fossa, vystavit jej, zvedání mucoperiosteal klapku, který se koná zakřivený hák. V anterolaterální stěně intermaxilárního sinusu se vytvoří okno, kterým se z něj odstraní krevní sraženiny. Prst zkoumá stěnu maxilárního sinusu, odhaluje místo zlomeniny dolní stěny oběžné dráhy a určuje stupeň stlačení zygomatické kosti do maxilárního sinusu. Kostnaté stěny čelistní dutiny kosti a zygomatic přemístit do čelní dutiny podle tamponáda měkké pryže trubice naplněné gázy proužky (předem namočený olej a antibiotika roztok). Konec gumové trubice je vložen do nosní dutiny (jako v případě maxilárního sinu po Caldwellu-Lucovi). Rana je pevně utažena nad přechodem; Tampon se odstraní po 2 týdnech.

Pro zjednodušení tohoto způsobu může provést řez sliznice po celé délce přechodného záhybu na straně zranění, což umožňuje zvednout značně delaminaci měkké tkáně a zkontrolovat přední a zadní straně horní čelisti, zóna zygomaticofacial čelisti kloubu a dolní části na lícní kosti. Po otevření maxilárního sinusu vyšetřete a hmatte zadní a dolní stěny oběžné dráhy. Současně zjistit dostupnost zavedení lícní kosti v čelistní dutiny, lámání spodní stěny orbity, prolapsu oběžné dráze tuku nebo tvář v čelistní dutiny, proniká do malých kostí a krevních sraženin. Potom pomocí úzkého rašple snížit lícní kosti a stěny čelistní dutiny, a pak pevně tamponiruyut jeho yodoformnoy gázy, jak doporučuje Bonnet, A. I. Kosachov AV Clemente, B. J. Et al. Kelman Tampon jehož konec je výstup do dolního nosního průduchu se izoluje po 12-20 dnech (v závislosti na délce a složitosti kostních úlomků zlomeniny repozici vzhledem k tvorbě vláknitých adhezí). Dlouhodobá tamponade čelistní sinus dává dobrý efekt a nezpůsobuje komplikace, z nichž nejvíce bolestivé pro pacienta je vývoj diplopie. Někteří autoři doporučují používat nafukovací gumové lahve namísto jodoformové gázy.

Šití na kosti

Gill navrhl, že po redukci lícní kosti škrabáku přes časové nebo intraorální řez se provádí dva další řez v tváře a lícní kosti-čelní-čelistní stehy, a pak na obou stranách zlomeniny dělat bor v jednom otvoru. Zavedou ocelový drát (v naší klinice používáme polyamidovou nit) o průměru 0,4-0,6 mm. Tažením a vázáním konců závitového drátu nebo polyamidového závitu dosáhnou shromáždění fragmentů a jejich těsného kontaktu.

Suspenze a rozšíření malá kosti

Suspenze a trakce zygomatické kosti nastávají, jestliže to nemůže být opraveno metodou Wielage přes intraorální přístup. Při zavěšení metodou Kazanjian pomocí řezu na spodním okraji spodního víčka je vystavena čára infračerveného okraje. V kosti je vyvrtána díra, přes kterou je tenký drát z nerezové oceli. Konec je vytahován směrem ven a ohnut v podobě háku nebo smyčky, pomocí kterého se pružné protahování provádí na stativové tyči, namontované v sádrokartonu. Můžete také přistupovat k kosti přes intraorální řez Caldwell-Luc.

Prodloužení zygomatické kosti

Prodloužení zygomatické kosti (obvykle směrem ven a dopředu) se provádí pomocí polyamidové nitě, která je zasunuta do otvoru v ní. Lícní kost je vystavena pomocí vnějšího řezu v místě její největší okluze. Zkušenost ukazuje, že polyamidová nit je menší než drát, který dráždí měkké tkáně a je snadno odstraněn po skončení úseku, který se provádí přes tyč namontovanou bočně do sádrového víčka.

Pozastavení lebeční kost s horní čelisti se může provádět buď na zub-Extraorální zařízení YM Zbarzha nebo jednotlivě vyrobeny z plastu s extraorální čelistní přípojnicemi nebo provozních metod Adams, Federspil nebo Adams-T. V. Chernyatina.

NA Shinbirev navrhl, aby byla fixována tvářnice s jednoramenným hákem AA Limberg (který opravil) na obvaz s omítkou hlavy.

[10], [11], [12], [13]

Metody léčby pacientů s izolovanými zlomeninami zygomatického oblouku

V těchto případech jsou obvykle dva fragmenty, volně ležící a konkávní s jejich přibližnými koncemi dovnitř. Řídí se různými metodami.

Metoda Limberg-Bragin

Jeden zubní hák A.A. Limberg nebo dvouzubový hák Yu. E. Bragin se zavádí děrováním o délce 0,3-0,5 cm ve výřezu spodního okraje zygomatického oblouku. Přemístí úlomky na vnější stranu tím, že zatáhnou háček pod jejich vnitřně posunutými konci. Pokud nejsou úlomky ve správné poloze posunuty, je rána šitá.

Šití na kosti

V tomto případě se řez podél spodního okraje malarské kosti poněkud zvyšuje (až na 1,5-2 cm). To je nezbytné v případech, kdy po opravě fragmentů oblouku opět zaujímají nesprávnou pozici s vytvořením diastázy mezi konci fragmentů. V případě, že oblouk je dostatečně široká, že je malý otvor puklinovou vrtáku, tráví tenké chromové struna nebo polyamidových vláken, sjednotit konce a tím připevněna ke úlomky kostí správné polohy.

Korekce smyčkou podle metody Matas-Berini

Pomocí velkého ohnutého jehly Bassini vede tenký drát v tloušťce šlachy temporálního svalu, čímž vytváří smyčku. Vytažením smyčky drátu fixujte úlomky ve správné poloze.

Volba metody repozice a fixace fragmentů pro zlomeniny zygomatické kosti a oblouku

Vzhledem k tomu, tvorba kostí ke zlomeninám kostí zygomatic nastane metaplastického a končí průměrně po dvou týdnech, vyberte léčebné strategie je vhodné rozdělit do nových (do 10 dnů ode dne úrazu) a chronických (10 dní). Stejným principem je možné rozdělit všechny metody korekce fragmentů malarské kosti.

V době až 10 dnů po ošetření poranění může být buď konzervativní (neprovozní), nebo chirurgické (radikál-operativní), a po 10 dnech - pouze operativní. Povaha chirurgického zákroku se určí charakteristiky funkčních a kosmetických poruch, způsobených upevňovací jizva kostí ve správné poloze, a chirurga zkušenost, přítomnost potřebných nástrojů, zařízení, a tak. D. Stejně důležité je pacient relevantní k problémům se kosmetická vada a podstoupit chirurgický zákrok.

Volba způsobu chirurgické léčby čerstvých zlomenin lícní kosti nebo oblouku závisí především na typu (lokalizace) zlomenin, počet fragmentů, je stupeň posunu a přítomnost defektu tkáně.

Ve starých zlomenin (více než 10 dní), aby se narovnat úlomky kostí nejjednodušší způsob (prstem, řezem podle Keen-Wielage, že použije jeden zuby hák AA Limberg nebo bidentátní hák Bragina YE) obvykle není možné. V takových případech je nezbytné použít více surových chirurgických postupů: buď použít zařízení pro snížení VA Malanchuk a PV Khodorovich, Yu E. Bragin, nebo se působení místě zlomeniny pomocí intra- nebo Extraorální přístupových trhacích vytvořena jizvu adhezí , k upevnění opravených fragmentů pomocí švu nebo mini-desky. Jedním ze způsobů, kterým se stanoví zygoma a spodní stěny orbity po redukční metody je napnutý tamponáda čelistní dutina yodoformno-gáza na VM Gnevshevoy a OD Nemsadze Hirseli a LI (1989) jako podpora pro reponirovat lícní kosti pomocí stopku od konzerv alloc vhodné velikosti, který byl zaveden do lůna, jeden konec se opře o lícní kosti na vnitřní straně rukou, druhý - v laterální nosní stěny.

Výsledky zlomeniny malarské kosti a zygomatického oblouku

V případech včasné a správné repozice a fixace fragmentů s čerstvými zlomeninami zygomatických kostí a oblouků nejsou komplikace pozorovány.

V případě, že se redukce není provedena, může být komplikace, jako je obličejové deformity, přetrvávající kontraktury spodní čelisti, poruchy vidění, chronický zánět vedlejších nosních dutin, chronická osteomyelitida na lícní kosti a horní čelisti, poruchy citlivosti, duševních poruch, a tak dále. D.

Deformace obličeje je způsobena významným mísením nebo vadou zygomatické kosti (oblouk), která není eliminována při léčbě oběti.

OD Nemsadze, MN Kiviladze, AA Bregadze (1993) nabídka po založení stupeň posunu lícní kosti v boční plochy (s úporné zlomeniny nebo nesprávně taveného zygoma) přemístit úlomky kostí (fragmenty po refracture) V oblasti orbitální stěny oběžné dráhy (v oblasti čela předního stehu) by měla být resekována nově vytvořená kosti odpovídající velikosti.

Kontraktura dolní čelisti může být způsobena dvěma důvody:

1. posunutí zygomatické kosti uvnitř a v zádech, následované fúzí fragmentů v nesprávné poloze;
2. hrubá cévní degenerace měkkých tkání kolem koronoidního procesu dolní čelisti.

Zvláště často dochází ke vzniku kontraktury s lézemi 1, 3, 5-8 tříd.

Chronická traumatická sinusitida se vyskytuje poměrně často: například u tzv. "Zlomenin tváře-čelisti" je pozorována u 15,6% postižených (VM Gnevsheva, 1968).

Všechny tyto komplikace, zejména chronické traumatické osteomyelitidy, jsou výsledkem otevřených infikovaných zlomenin lícní kosti, v nepřítomnosti včasné a řádné chirurgické léčby, snížení a fixace. V tomto ohledu se infekce může šířit do sliznice čelistní dutiny, spojivky, oční tkáně, měkkých tkání obličeje.