Zlomeniny těla pažní kosti: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Kód MKN-10

S42.3. Zlomenina diafýzy humeru.

Epidemiologie zlomeniny humeru

Zlomeniny diafýzy humeru tvoří 2,2 až 2,9 % všech zlomenin skeletu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Co způsobuje zlomeninu humeru?

Mechanismus poranění může být přímý a nepřímý. V prvním případě - úder ramene nebo ramene o tvrdý předmět, ve druhém - pád na zápěstí nebo loketní kloub abdukované paže, nadměrná rotace podél osy.

Příznaky zlomeniny humeru

Příznaky jsou shodné s jakoukoli zlomeninou dlouhé trubkovité kosti: bolest, zhoršená funkce.

Anamnéza

Anamnéza naznačuje odpovídající poranění.

Inspekce a fyzikální vyšetření

Mezi charakteristické rysy patří deformace a zkrácení končetiny, patologická pohyblivost, krepitus, snížená zvuková vodivost kosti a pozitivní příznak axiálního zatížení.

Poranění ramene mohou být doprovázena poškozením neurovaskulárního svazku; radiální nerv je nejčastěji postižen zlomeninami diafýzy humeru. Proto je nutné kontrolovat citlivost kůže a motorické funkce v inervační zóně radiálního, ulnárního a mediálního nervu.

Laboratorní a instrumentální studie

Pro objasnění tvaru zlomeniny, přítomnosti fragmentů a stupně jejich posunutí je nutné provést rentgenový snímek ramene ve dvou projekcích.

U zlomenin diafýzy humeru se v závislosti na úrovni poškození rozlišují tři typy typických posunů fragmentů.

• První typ. Linie zlomeniny prochází nad úponem velkého prsního svalu. V důsledku kontrakce svalů supraspinatus, infraspinatus a teres minor, které se upínají k velkému tuberkulu, zaujme centrální fragment abdukční polohu směrem ven a dopředu a je rotován směrem ven. Periferní fragment je silou velkého prsního svalu přiveden dovnitř, přitažen nahoru a působením bicepsového a tricepsového svalu brachii je rotován dovnitř (s nataženým loketním kloubem) pod vlivem fyziologické polohy končetiny - pronace.
• Typ 2. Linie zlomeniny prochází pod úponem velkého prsního svalu, ale nad deltovým svalem (střední třetinou ramene). Centrální fragment je addukován a mírně rotován dovnitř silou velkého prsního svalu.
• Periferní fragment je v důsledku kontrakce deltového svalu a celé svalové pochvy ramene mírně abdukován ven a tažen nahoru.
• Typ III. Linie zlomeniny prochází pod úponem deltového svalu, který má maximální vliv na centrální fragment a vychyluje ho směrem ven a dopředu. Periferní fragment je v důsledku kontrakce svalové pochvy ramene tažen nahoru.

Léčba zlomeniny těla humeru

Existují konzervativní a chirurgické metody léčby, z nichž každá má své vlastní indikace.

Indikace k hospitalizaci

Léčba diafyzárních zlomenin humeru se provádí v nemocničním prostředí.

Konzervativní léčba zlomeniny humeru

V případě zlomenin bez dislokace fragmentů spočívá léčba v anestezii místa zlomeniny 1% roztokem prokainu a aplikaci sádrového torakobrachiálního obvazu ve funkčně výhodné poloze. Od 3. dne se předepisuje UHF, cvičební terapie pro prsty a zápěstní kloub. Následně se provádí medikamentózní a fyzioterapie zaměřená na vytvoření optimálních podmínek pro regeneraci. Délka trvalé imobilizace je 6-8 týdnů, přerušované - 2-3 týdny. Po odstranění imobilizace se provádí rentgenová kontrola a zahajuje se komplexní regenerační léčba. Práce je povolena po 9-11 týdnech.

V případě zlomenin s dislokací fragmentů existují dvě metody konzervativní léčby: jednostupňová repozice a trakce.

Uzavřená jednostupňová manuální repozice se provádí v případech, kdy se linie zlomeniny nachází blíže k metafýze, má průřez a existuje záruka, že po srovnání fragmentů nedojde k jejich sekundárnímu posunutí. Manipulace se provádí v místním nebo celkovém znecitlivění s přihlédnutím k posunutí fragmentů a dodržením základních zákonitostí repozice. Srovnané fragmenty se fixují sádrovým torakobrachiálním obvazem, další taktika se neliší od léčby pacientů se zlomeninami humeru bez posunutí fragmentů.

Trakce je indikována u šikmých a spirálních zlomenin humeru, kdy se úlomky snadno srovnají, ale také se snadno posunou po zastavení repoziční síly. Trakce může být kosterní, adhezivní a metodou Caldwell-Ilyin.

• Při skeletální trakci se jehla provleče olekranem kolmo k jeho dlouhé ose a zajistí se v držáku. Končetina se umístí na abdukční dlahu. K držáku se přiváže šňůra, přehozí se přes dlahový blok a upevní se k pružinové nebo gumové trakci, čímž se vytvoří tahová síla 3–4 kg. Skeletální trakce se provádí 3–4 týdny (dokud se nevytvoří primární, měkký kalus), poté se aplikuje sádrový torakobrachiální obvaz až do konce konsolidačního období.
• Natahování lepidlem se používá, když z nějakého důvodu není možné protáhnout pletací jehlici.
• Caldwell-Iljinova trakce má stejné indikace jako dvě předchozí, ale je vhodnější pro osoby s poraněním nebo onemocněním hrudníku, dýchacích cest a krevního oběhu, protože nezahrnuje aplikaci objemných abdukčních dlah sádrových torakobrachiálních obvazů. Metoda by měla být zařazena do kapitoly o medicíně katastrof jako součást léčby mnohočetných poranění. Kruhový sádrový obvaz se aplikuje od ramenního kloubu k hlavicím metakarpálních kostí se sádrovými drátěnými kroužky v oblasti olekranonu a radiální plochy zápěstí. V axilární oblasti se umístí vatový váleček pro abdukci končetiny o 30-40°. Metoda je založena na konstantní trakci.

Trvalá imobilizace pro zlomeniny humerálního těla s posunem fragmentů trvá 8-10 týdnů, odnímatelná - 4 týdny.

Pracovní kapacita se obnoví během 12-14 týdnů.

Chirurgická léčba zlomeniny těla humeru

Chirurgická léčba pacientů se zlomeninami humeru je indikována v případech poškození neurovaskulárního svazku, interpozice měkkých tkání, otevřených, tříštivých nebo segmentálních zlomenin s nekontrolovatelnými fragmenty. Mezi ty patří kostní fragmenty, které postrádají úpony pro svaly.

Chirurgická léčba spočívá v otevřené repozici a fixaci fragmentů jedním z následujících způsobů: intraoseálním, extraoseálním, kombinovaným nebo extrafokálním.

Měkké tkáně se proříznou a odhalí se místo zlomeniny. Hřeb se zatluče do centrálního fragmentu, dokud se nevynoří pod kůži nad velkým hrbolkem. Kůže nad horním koncem se prořízne a hřeb se zcela zatluče do centrálního fragmentu, přičemž zůstane 0,5–1 cm. Fragmenty se zarovnají a hřeb se zatluče retrográdně, odshora dolů, do periferního fragmentu.

Čep lze do humeru zavést i z jiných bodů: z dalších řezů v oblasti velkého hrbolku nebo z jamky olecranu nad výběžkem olecranu, kde se kost šikmo a rovnoběžně s podélnou osou provrtá pro komunikaci s dřeňovým kanálem. Po repozici se těmito otvory zatlouká kovový hřeb, který prochází dřeňovými kanály obou fragmentů a pevně je upevní.

V posledních letech se v traumatických nemocnicích s odpovídajícím vybavením používá uzavřená intramedulární osteosyntéza ramene ve statickém nebo dynamickém provedení. Tyč lze do kosti zavést z proximálního nebo distálního konce.

Pokud začínáte od proximálního konce, proveďte 2–3cm řez, kterým odkryjete velký tuberkul, a otevřete medulární kanál trochu mediálněji kanylovaným šídlem podél dříve zavedeného Kirschnerova drátu do hloubky 6 cm. Po přípravě kanálu (měření atd.) fixujte tyč ve vodítku, nainstalujte cílové vodítko a zaveďte jej do medulárního kanálu pomocí zatlačovače. Umístěte distální a poté proximální zajišťovací šrouby (nebo šroub). Odpojte tyč od vodítka. Nainstalujte kompresní nebo zaslepovací šroub. Imobilizace není nutná.

Fixace kostí fragmentů se provádí pomocí cerkláží a všech druhů dlah. Cerkláže jsou přijatelné pro šikmé a spirální zlomeniny s linií zlomeniny směřující pod ostrým úhlem a velkou plochou kontaktu mezi fragmenty. Tato metoda však není příliš rozšířená kvůli vzniku kruhových „škrcení“ a narušení kostní trofiky. Dlahy se nejlépe používají u příčných zlomenin v místech s rovným povrchem, který umožňuje těsný kontakt mezi fixátorem a kostí.

Technika fixace fragmentů dlahou je jednoduchá: fragmenty se zarovnají a zajistí kostními držáky. Na kost se umístí dlaha, která překryje linii zlomeniny, skrz její otvory se do kosti vyvrtají kanálky, které je nutné provrtat skrz obě kortikální vrstvy. Dlaha se přišroubuje ke kosti a kostní držáky se odstraní.

Osteosyntéza pomocí dlah ne vždy vedla k požadovaným výsledkům, a proto se na začátku 50. let 20. století začalo hledat způsoby jejich vylepšení. V následujících letech byly vyvinuty samokompresní dlahy různých tvarů, které dokáží fixovat fragmenty jakékoli oblasti kosti. Objevily se minimálně invazivní dlahy, instalované z minimálních (několik centimetrů dlouhých) řezů, upevňované šrouby z bodových vpichů podél speciálních vodítek. Některé dlahy jsou spojeny dynamickými šrouby, mají dodatečnou úhlovou stabilitu a zcela vytlačily z každodenního života traumatologů staré dlahy, nosníky, cerkláže atd.

Osteosyntéza moderními dlahami nevyžaduje dodatečnou vnější imobilizaci.

Přesto u zlomenin se šikmou nebo spirálovitě dlouhou lomnou linií, víceúlomkových a segmentálních zlomenin diafýzy humeru, kdy je chirurg nucen použít k fixaci dlahy více než 6 šroubů, se zvyšuje riziko operačního traumatu a komplikací. Proto bychom měli souhlasit s chirurgy, kteří se domnívají, že dlahy na rameni by se měly používat v případech, kdy není možné použít intramedulární osteosyntézu s externími fixačními přístroji. Drátové a tyčové externí fixační přístroje zůstávají mezi pokročilými metodami léčby zlomenin ramene.