Zlomeniny očnice

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

„Explozivní“ zlomenina orbitálního dna

„Čistá“ zlomenina orbity nepostihuje okraj orbity, zatímco „smíšená“ zlomenina postihuje okraj orbity a přilehlé obličejové kosti. „Blowout“ zlomenina dna orbity je obvykle způsobena náhlým zvýšením intraorbitálního tlaku v důsledku nárazu předmětu o průměru větším než 5 cm, jako je pěst nebo tenisový míček. Protože laterální stěna a střecha orbity obvykle takový náraz odolávají, zlomenina nejčastěji postihuje dno orbity spolu s tenkými kůstkami, které tvoří stěny infraorbitální štěrbiny. V některých případech je zlomenina i mediální stěna orbity. Klinické projevy se liší v závislosti na závažnosti poranění a časovém intervalu mezi poraněním a vyšetřením.

Příznaky blastové zlomeniny dna očnice

1. Periokulární příznaky: chemóza, edém a subkutánní emfyzém různého stupně.
2. Anestezie v oblasti distribuce infraorbitálního nervu postihuje dolní víčko, tvář, kořen nosu, horní víčko, horní zuby a dásně, protože „blowout“ zlomenina často postihuje stěny infraorbitální štěrbiny.
3. Diplopie může být způsobena jedním z následujících mechanismů:
   • Krvácení a otok způsobují zhutnění orbitální tkáně mezi dolním přímým svalem, dolními šikmými svaly a periostem, což omezuje pohyblivost oční bulvy. Pohyblivost oka se obvykle zlepší po odeznění krvácení a otoku.
   • Mechanické sevření dolního přímého svalu nebo dolního šikmého svalu nebo přilehlé pojivové a tukové tkáně v oblasti zlomeniny. Diplopie je obvykle přítomna při pohledu nahoru i dolů (dvojitá diplopie). V těchto případech je trakční test a test diferenciální repozice oční bulvy pozitivní. Diplopie se může následně zmenšit, pokud byla způsobena převážně sevřením pojivové a tukové tkáně, ale obvykle přetrvává, pokud jsou svaly přímo zapojeny do zlomeniny.
   • Přímé trauma extraokulárních svalů v kombinaci s negativním trakčním testem. Svalová vlákna se obvykle regenerují a normální funkce se obnoví do 2 měsíců.
4. Enoftalmus se vyskytuje u těžkých zlomenin, ačkoli se obvykle objevuje několik dní poté, co otok začne odeznívat. Bez chirurgického zákroku se enoftalmus může zhoršovat až 6 měsíců v důsledku posttraumatické degenerace a tkáňové fibrózy.
5. Oční léze (hyphem, úhel záhybu, odchlípení sítnice) jsou obvykle méně časté, ale měly by být vyloučeny pečlivým vyšetřením štěrbinovou lampou a oftalmoskopií.

Diagnóza blastové zlomeniny dna očnice

1. CT v koronální projekci je obzvláště užitečné při posouzení rozsahu zlomeniny a také při určování charakteru hustoty měkkých tkání v maxilárním sinu, které mohou být vyplněny orbitálním tukem, extraokulárními svaly, hematomem nebo polypy nesouvisejícími s traumatem.
2. Hessův test je užitečný při hodnocení a sledování dynamiky diplopie.
3. Binokulární zorné pole lze vyhodnotit pomocí Listerova nebo Golgmannova perimetru.

Léčba blastové zlomeniny dna orbity

Zpočátku konzervativní a zahrnuje antibiotika, pokud zlomenina postihuje maxilární sinus.

Pacientovi by mělo být doporučeno, aby si nesmrkal.

Následná léčba je zaměřena na prevenci trvalé vertikální diplopie a/nebo kosmeticky nepřijatelného anoftalmu. Riziko těchto komplikací určují tři faktory: velikost zlomeniny, herniace orbitálního obsahu do maxilárního sinu a svalové sevření. Ačkoli se mezi charakteristikami může vyskytnout určitý zmatek, většina zlomenin spadá do jedné z následujících kategorií:

• Malé praskliny bez tvorby kýly nevyžadují léčbu, protože riziko komplikací je nevýznamné.
• Zlomeniny postihující méně než polovinu dna orbity s malými nebo žádnými kýlami a pozitivní dynamikou diplopie také nevyžadují léčbu, dokud se neobjeví anoftalmus větší než 2 mm.
• Zlomeniny postihující polovinu nebo více části dna očnice s inkarcerací obsahu očnice a přetrvávající diplopií ve vzpřímené poloze by měly být operovány do 2 týdnů. Pokud se chirurgický zákrok odloží, výsledky budou méně účinné kvůli rozvoji fibrózních změn v očnici.

Technika chirurgické léčby

• transkonjunktivální nebo subciliární kožní řez;
• periost je oddělen a zvednut ze dna očnice, veškerý zachycený obsah očnice je odstraněn ze sinu;
• defekt dna očnice se obnovuje pomocí syntetického materiálu, jako je supamid, silikon nebo teflon;
• periost je sešit.

CT vyšetření ukazuje pooperační stav po rekonstrukci pravé burst zlomeniny pomocí plastového implantátu.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

„Výbuch“ zlomeniny mediální stěny

Většina zlomenin mediální stěny orbity je spojena se zlomeninami dna orbity. Izolované zlomeniny jsou vzácné.

Příznaky zlomeniny mediální stěny

• Periorbitální subkutánní emfyzém, který se obvykle rozvíjí během smrkání. Vzhledem k možnosti infekce očnice obsahem dutin je třeba se tomuto způsobu vyprazdňování nosní dutiny snažit vyhnout.
• Změny v oční motilitě, včetně addukce a abdukce, pokud je mediální přímý sval zachycen ve zlomenině.

Léčba zahrnuje uvolnění zachycené tkáně a opravu kostního defektu.

[ 12 ]

Zlomenina střechy očnice

Oftalmologové se s frakturami střechy očnice setkávají jen zřídka. Izolované zlomeniny způsobené drobným traumatem, jako je pád na ostrý předmět nebo úder do obočí či čela, jsou častější u malých dětí. Komplikované zlomeniny způsobené těžkým traumatem v kombinaci s dislokací orbitálního okraje a poškozením dalších kraniofaciálních kostí jsou nejčastější u dospělých.

Zlomenina střechy očnice se projeví během několika hodin jako hematom a periokulární chemóza, která se může rozšířit na opačnou stranu.

Rozsáhlé kostní defekty s posunem fragmentů směrem dolů obvykle vyžadují rekonstrukční chirurgické zákroky.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Zlomenina laterální stěny očnice

Oftalmologové se s akutními zlomeninami laterální stěny setkávají jen zřídka. Vzhledem k tomu, že vnější stěna očnice je pevnější než ostatní, je její zlomenina obvykle kombinována s rozsáhlými poraněními obličeje.

Příznaky zlomeniny laterální stěny

• Posun oční bulvy axiálně nebo dolů.
• Velké zlomeniny mohou být spojeny s oční pulzací nesouvisející s hlukem v důsledku přenosu pulzací mozkomíšního moku, což je nejlépe detekovatelné aplanační tonometrií.

Léčba zlomeniny laterální stěny

Drobné zlomeniny nemusí vyžadovat léčbu, ale je důležité pacienta sledovat, aby se vyloučila možnost úniku mozkomíšního moku, který může vést k meningitidě.

[ 16 ], [ 17 ]