Zlomeniny kostí předloktí: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Kód MKN-10

• S52.0. Zlomenina horního konce loketní kosti.
• S53.0. Luxace hlavice radiální kosti.
• S52.5. Zlomenina dolního konce radia.

Klasifikace zlomeniny a dislokace kostí předloktí

Existují dva typy zlomenin-dislokací kostí předloktí: Monteggiův a Galeazziho. V prvním případě se jedná o zlomeninu loketní kosti v horní třetině s dislokací hlavice radia. Ve druhém případě se jedná o zlomeninu radia v dolní třetině s dislokací hlavice loketní kosti.

[ 1 ], [ 2 ]

Monteggiova zlomenina, dislokace

Kód MKN-10

• S52.0. Zlomenina horního konce loketní kosti.
• S53.0. Luxace hlavice radiální kosti.

Klasifikace

Rozlišuje se mezi flekčním a extenčním typem poranění.

Důvody

K extenčnímu typu dochází, když dojde k pádu a horní třetina předloktí narazí na tvrdý předmět nebo je zasažena v této oblasti. Dojde ke zlomenině loketní kosti a pokračující násilí vede k ruptuře prstencového vazu a dislokaci hlavice radia.

K flekčnímu typu poranění dochází, když je zátěž aplikována převážně na distální část předloktí a směřuje zezadu na palmární stranu a podél podélné osy předloktí. Dochází ke zlomenině loketní kosti ve střední třetině s posunem úlomků pod úhlem otevřeným do palmární strany a dislokací hlavice radia na zadní stranu.

Příznaky a diagnóza

Extenční typ. Bolest v místě zlomeniny a těžká dysfunkce loketního kloubu. Předloktí je mírně zkrácené, oteklé v horní třetině a v oblasti loketního kloubu. Pohyby v loketním kloubu jsou ostře omezené, při pokusu o pohyb - bolest a pocit překážky podél anterolaterální plochy kloubu. Palpace odhaluje výčnělek v této oblasti. Palpace ulnárního hřebene v místě poranění odhaluje bolest, deformaci, možnou patologickou pohyblivost a krepitus. Rentgenový snímek odhaluje přední dislokaci hlavice radia, zlomeninu ulny na hranici horní a střední třetiny s úhlovým posunem. Úhel je otevřený dozadu.

Flekční typ. Porušení kostních vztahů určuje klinický obraz poranění: bolest v oblasti zlomeniny a loketního kloubu, který je deformovaný v důsledku otoku a hlavice radius vyčnívající dozadu, mírné omezení funkce v důsledku bolesti, zkrácení předloktí. Rentgenový snímek potvrzuje diagnózu.

Zacházení

Konzervativní léčba

Konzervativní léčba spočívá v repozici fragmentů a odstranění dislokace. Manipulace se provádí v místním nebo celkovém znecitlivění manuálně nebo s pomocí zařízení pro repozici kostí předloktí.

• U extenčního typu se trakce aplikuje na zápěstí ohnuté v pravém úhlu a supinované předloktí a fragmenty loketní kosti se srovnají. Pokud je repozice úspěšná, radius se často repozičně upraví sám. Pokud se tak nestane, luxace se odstraní tlakem na hlavici radia a jejím posunutím dozadu.
• U flekčního typu se trakce aplikuje i na zápěstí supinovaného, ale extenzovaného předloktí. Stlačením prstů ze zadní strany na palmární plochu předloktí chirurg zarovná fragmenty. Další manipulace jsou stejné jako u extenzního typu poranění.

Po dokončení zákroku se aplikuje kruhová sádrová dlaha od horní třetiny ramene k hlavicím metakarpálních kostí s flexí v loketním kloubu pod úhlem 90°, supinací předloktí a funkčně výhodnou polohou ruky po dobu 6-8 týdnů. Poté se zahájí rehabilitační léčba, přičemž se odnímatelná dlaha ponechává dalších 4-6 týdnů.

Chirurgická léčba

Chirurgická léčba se používá v případě selhání uzavřených manipulací. Nejčastějším důvodem neúspěšných pokusů o repozici a odstranění dislokace je interpozice - zavedení měkkých tkání mezi fragmenty nebo mezi kloubní plochy.

Operace zahrnuje odstranění interponátu, redukci hlavice radiální kosti a retrográdní intraoseální kovovou osteosyntézu ulny. Aby se zabránilo opakovaným dislokacím, je prstencový vaz zašit nebo plastifikován proužkem autofascie. Někdy se k zabránění reluxace provleče Kirschnerův drát radiálním humerohumerálním kloubem a po 2–3 týdnech se odstraní. Dalším způsobem, jak držet hlavici, je připevnění k výběžku věncového kosti krátkým drátem.

Po operaci je končetina fixována sádrovým obvazem od horní třetiny ramene k metakarpofalangeálním kloubům po dobu 6 týdnů, poté je převedena na snímatelný obvaz a zakonzervována po dobu dalších 4-6 týdnů.

V chronických případech Monteggiovy zlomeniny a dislokace se provádí osteosyntéza ulny a resekce hlavice radiální kosti.

Přibližná doba pracovní neschopnosti

Po konzervativní léčbě je práce možná po 12–16 týdnech. Po chirurgické léčbě dochází k obnovení pracovní kapacity po 12–14 týdnech.

Galeazziho zlomenina-dislokace

Kód MKN-10

S52.5. Zlomenina dolního konce radia.

Klasifikace

Na základě mechanismu poranění a posunutí fragmentů se rozlišuje extenční a flexní typ poškození.

• U extenčního typu jsou fragmenty radia posunuty pod úhlem otevřeným dozadu a k dislokaci hlavy ulny dochází na palmární stranu.
• Flekční typ poranění je charakterizován posunutím fragmentů radia pod úhlem otevřeným do palmární strany a hlavice ulny je posunuta do dorzální strany.

Důvody

Galeazziho zlomenina-dislokace je možná z přímých i nepřímých mechanismů poranění, což má za následek zlomeninu radia v dolní třetině a dislokaci hlavice ulny.

Příznaky a diagnóza

Diagnóza je založena na mechanismu poranění, bolesti a dysfunkci zápěstního kloubu, úhlové deformaci radia a bolesti při palpaci. Hlavice ulny vyčnívá ven a dozadu nebo do palmární strany a je pohyblivá. Její pohyb je bolestivý. Rentgenový snímek potvrzuje diagnózu a pomáhá určit typ poranění.

Zacházení

Léčba může být konzervativní a chirurgická.

Konzervativní léčba

Konzervativní léčba začíná dostatečnou úlevou od bolesti jednou z metod. Poté se provede manuální nebo hardwarová repozice zlomeniny radia tahem za ruku ve střední poloze mezi supinací a pronací předloktí. Chirurg manuálně eliminuje posuny do šířky a pod úhlem. Repozice hlavice ulny také není obtížná. Problém spočívá v tom, že ne vždy je možné udržet ulnu v redukované poloze. Pokud je to stále možné, umístí se do oblasti hlavice ulny podložka a končetina se fixuje sádrovým obvazem od horní třetiny ramene k kořeni prstů po dobu 6-8 týdnů a poté se pro aktivní fyzioterapeutickou léčbu imobilizace převede na snímatelnou a ponechá se dalších 4-6 týdnů.

Chirurgická léčba

Pokud jsou konzervativní opatření neúspěšná, přistupují k chirurgické léčbě. Začínají stabilní osteosyntézou radia pomocí intramedulárního čepu nebo dlahy. K udržení hlavice ulny se používají různé metody: plastika radioulnárního vazu, fixace Kirschnerovým drátem, fixace radia a ulny současně s jejich konvergencí v Ilizarovově aparátu. Někteří autoři doporučují v obtížných případech resekci hlavice.

Objem a délka imobilizace jsou stejné jako u konzervativní léčby.

Je třeba si uvědomit, že léčba zlomenin s dislokací vždy začíná odstraněním dislokace a poté se provádí repozice fragmentů. Toto je pravidlo. Výjimkou je léčba poranění Monteggia a Galeazzi, kdy se nejprve provede repozice a teprve poté se dislokace odstraní.

V literatuře jsou popsány ještě dva typy zlomenin-dislokací, s nimiž jsme se ale dosud nesetkali. Jedná se o Malgenovu zlomeninu-dislokaci (zlomenina ulnárního a věncového výběžku a přední dislokace předloktí) a Essex-Loprestiho zlomeninu-dislokaci - dislokace hlavice radia (někdy se zlomeninou), dislokace hlavice ulny, ruptura mezikostní membrány a proximální dislokace radia. Obě zlomeniny-dislokace se léčí chirurgicky.

Přibližná doba pracovní neschopnosti

Pracovní kapacita se obnoví během 11-13 týdnů.