Zlomenina krčku stehenní kosti

Traumata jsou běžné potíže, které nás mohou postihnout na každém kroku: cestou do práce, během odpočinku nebo doma. Za jedno z nejnebezpečnějších traumatických poranění se považuje narušení integrity stehenní kosti, které se může projevit formou úplné nebo částečné zlomeniny: ta druhá označuje prasklinu kosti. Co je například prasklina krčku stehenní kosti? Jak je závažná a jaká je podstata takového poškození?

Epidemiologie

Poranění krčku stehenní kosti, a zejména zlomeniny kostí, jsou častější u starších pacientů a seniorů a jsou obzvláště časté u žen po menopauze. Mladé pacientky se zlomeninami krčku stehenní kosti jsou vzácné.

Podle statistik jsou poranění kyčle zaznamenána u 6 % pacientů, kteří navštíví traumatologa. Mezi těmito pacienty je téměř 90 % starších lidí starších 65 let a většina z nich jsou ženy. [ 1 ]

Příčiny zlomeniny krčku stehenní kosti

Zlomenina kyčle může vzniknout za různých okolností, například při dopravní nehodě, v práci nebo doma, během rvačky, při sportu nebo při chůzi po kluzkém či nerovném povrchu. [ 2 ] Mezi další příčiny mohou patřit:

• nesprávně zvolená intenzita sportovního tréninku;
• příliš intenzivní cvičení bez řádné přípravy, zahřátí nebo protažení;
• nošení nepohodlné obuvi nebo oblečení, což zvyšuje riziko pádu.

Obecně platí, že u mladých a středních pacientů dochází k poranění stehenní kosti v důsledku silného nárazu – může se jednat o dopravní nehodu, pád z výšky. Ve stáří je příčinou často přímý úder nebo tvrdý dopad na kyčelní kloub. U starších lidí dochází k prasklinám krčku stehenní kosti při banálním zakopnutí, při přenášení váhy vlastního těla na určitou končetinu. [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Rizikové faktory

Následující podmínky a okolnosti jsou považovány za rizikové faktory:

• nedostatek vitaminu D v těle;
• hypodynamie, nízká fyzická aktivita;
• nedostatek vápníku v těle;
• nedostatek mikroelementů (měď, zinek, mangan), což vede k narušení tvorby kostní tkáně;
• nedostatek vitaminu K;
• nedostatek bílkovin;
• věk nad 50 let.

Patogeneze

Ve většině případů jsou praskliny krčku stehenní kosti důsledkem osteoporózy, demineralizace kostí a dalších patologických procesů, které zvyšují křehkost kostní tkáně.

Nelze nebrat v úvahu faktor síly při vzniku zranění, ale někdy stačí i mírný náraz síly k tomu, aby se objevila prasklina. Například starší lidé i po běžném pádu mohou dostat prasklinu i zlomeninu. [ 6 ]

Za zmínku stojí také tzv. patologická sekundární poškození, která vznikají na pozadí jiných onemocnění v důsledku nepříznivých změn v kostní tkáni. Můžeme tedy hovořit o nádorových procesech s kostními metastázami, u kterých se trhliny objevují bez jakéhokoli vlivu síly.

V lékařské praxi není přítomnost specifické příčiny vždy zřejmá a mnoho pacientů zpočátku připisuje bolest v oblasti kyčle jiným faktorům. To výrazně komplikuje jak diagnostiku, tak léčbu. Pád nebo jiné zranění, po kterém se objeví bolest v tříslech (zejména při pohybu nohy), je zpravidla důvodem k urgentní návštěvě traumatologa. [ 7 ]

Symptomy zlomeniny krčku stehenní kosti

Není vždy možné určit zlomeninu krčku stehenní kosti podle symptomů, protože ty nejsou vždy specifické a lze je zaměnit za jinou patologii. Problémem je nespecifičnost klinického obrazu, protože pacienti odkládají návštěvu lékaře a poranění se zhoršuje.

Negativním aspektem je, že zlomenina krčku stehenní kosti se někdy prakticky neprojevuje. To se stává obzvláště často u drobných poranění u lidí trpících artrózou nebo osteoporózou.

Traumatologové obecně identifikují následující první příznaky částečného poškození kostí:

• Akutní bolest v okamžiku pádu nebo nárazu (může později ustoupit).
• Bolest při pohybu nohy nebo při pokusu o opření se o ni.
• Postižený je schopen samostatné chůze, ale je to pro něj poměrně obtížné.
• Svaly v tříslech se stávají bolestivými a napjatými.

Pokud měl člověk dříve problémy s kyčelními klouby – například trpěl artrózou – pak si může prasklinu v krčku stehenní kosti zaměnit za zhoršení chronického onemocnění. V takovém případě je důležité spojit okamžik prvních příznaků se zraněním, pádem atd. Další důležitý detail: bolestivé příznaky doprovázející prasklinu v krčku stehenní kosti během léčby artrózy nezmizí, protože běžné protizánětlivé léky nemohou ovlivnit hojení poškozené kosti.

Pokud zranění ignorujete, prasklina se může snadno změnit ve zlomeninu, zvláště pokud oběť nadále vede normální život a vystavuje nohu pravidelné zátěži. Následující příznaky naznačují zlomeninu:

• Noha se nepřirozeně otáčí ven.
• Objevuje se krvácení (modřiny) nebo silné zarudnutí.
• Noha je poněkud zkrácená.
• Osoba ve vzpřímené poloze nemůže zvednout patu a udržet končetinu ve svislé poloze.
• Někdy se zvyšuje tělesná teplota.

Ve složitých případech se identifikace poškození provádí pomocí rentgenového záření.

Zlomenina kyčle u starších lidí

Starší dospělí, kteří utrpěli poranění kyčle, jsou vystaveni zvýšenému riziku z následujících důvodů:

• Čím je pacient starší, tím větší je riziko vzniku komplikací, a to jak fyzických, tak psychických.
• Starší lidé mají často oslabenou imunitu a chronické patologie kardiovaskulárního a dýchacího systému, které se mohou zhoršit v důsledku zranění a dlouhodobého sedavého stavu.
• Starší lidé mají téměř vždy problémy s klouby, což může negativně ovlivnit proces hojení trhliny.
• Dlouhodobý klid na lůžku má negativní vliv na fungování kardiovaskulárního a dýchacího systému, dochází k atrofii svalů a jejich přetížení.
• Starší lidé mohou trpět depresemi, mohou se rozvinout neurózy. Nedostatek motivace a depresivní nálada pacienta mohou negativně ovlivnit prognózu uzdravení.

Etapy

Hojení zlomeniny krčku stehenní kosti se konvenčně dělí do několika fází: samotné poranění kosti, fáze zotavení a fáze remodelace.

První fází je tedy okamžik poranění, kdy je narušeno krevní zásobení a rozvíjí se patologický proces. Aktivují se různé mechanismy – od zánětu až po nekrózu tkáně. Čím méně trpí oběhový systém v oblasti poranění, tím lepší bude hojení.

Fáze rekonvalescence je doprovázena procesy osifikace nových buněčných struktur. Pokud je osteosyntéza dostatečná, poškozená oblast bude nahrazena mladou tkání: tento proces se nazývá kontaktní hojení.

Vzniká kostní kalus – významný faktor pro srůst kostí. Nová tkáň pokrývá místo zlomeniny a funguje jako základna, podobně jako biomatrice. To je nezbytné pro kvalitní srůst a rekonstrukci fragmentu.

Vznik kalusu probíhá následovně: v oblasti trhliny se začínají aktivně dělit nové buněčné struktury, je pozorován jejich přebytek, který následně slouží jako základ kalusu. Postupně kalus mění svou strukturu – od tohoto okamžiku hovoříme o začátku „srůstání“ trhliny. Kostní kalus se transformuje na houbovitý fragment, hromadí se v něm vápník a jeho pevnost se zvyšuje.

Formuláře

Zlomenina krčku stehenní kosti může být:

• singl;
• násobek;
• přes;
• povrchní.

Vzhledem k ose mohou být trhliny šikmé, spirálové nebo podélné.

Komplikace a důsledky

Období rekonvalescence kostí v případě zlomeniny krčku stehenní kosti může trvat až šest měsíců nebo déle. Nucené omezení mobility, změny životního stylu, dlouhodobá nečinnost negativně ovlivňují psychoemoční stav pacientů: lidé se často stávají rukojmími depresivních stavů a neuróz. Problém ovlivňuje i fyzický stav pacientů: například na pozadí prodlouženého odpočinku na lůžku se vyvíjejí proleženiny, zvyšuje se stagnace krve v žilních cévách, pozoruje se zácpa. Možný je také rozvoj cévní trombózy a městnavého zápalu plic.

Všechny výše uvedené komplikace jsou charakteristické zejména pro starší pacienty. U nich se nucená hypodynamie rychle „stává zvykem“, ztrácí se touha po zotavení a ignorují se potřebná fyzická cvičení. To následně problém dále zhoršuje: rozvíjí se plicní kongesce, srdeční selhání a člověk může zemřít.

Doba, během které se pacient může plně zotavit, závisí výhradně na jeho pozitivní náladě, stejně jako na dostatečné péči, trpělivosti a pochopení ze strany blízkých. [ 8 ]

Diagnostika zlomeniny krčku stehenní kosti

Hlavní diagnostickou metodou při podezření na zlomeninu krčku stehenní kosti je instrumentální diagnostika:

• průzkumná rentgenová snímkování;
• magnetická rezonance a počítačová tomografie.

Rentgenové vyšetření se provádí v předozadní a laterální projekci, přes stůl. Při identifikaci poškození krčku se pořizuje rentgenový snímek celé stehenní kosti. V některých případech je vyšetření poranění poměrně obtížné - například pokud má pacient těžkou formu osteoporózy.

Pokud se problém na rentgenovém snímku nezobrazí, ale klinický obraz nám umožňuje podezření na zlomeninu nebo prasklinu, doporučuje se magnetická rezonance. Tato metoda je považována za 100% citlivou a specifickou.

Laboratorní testy jsou předepsány k posouzení celkového stavu těla. Zpravidla se provádějí obecné klinické krevní a močové testy a v případě potřeby i biochemický krevní test.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika se provádí se zlomeninou krčku stehenní kosti, s dislokací nebo kontuzí kyčelního kloubu, se subtrochanterickou zlomeninou horní třetiny stehenní kosti.

Léčba zlomeniny krčku stehenní kosti

Co dělat, když je člověk zraněn? Nemůžete s jistotou vědět rozsah zranění – například zda se jedná o prasklinu, modřinu nebo zlomeninu. Proto je důležité správně poskytnout první pomoc, aby nedošlo k újmě na zdraví postiženého. [ 9 ] A to je nutné udělat před příjezdem lékařů:

• zraněná osoba by měla být položena na záda;
• v případě silné bolesti byste měli podat tabletu ibuprofenu nebo ketoprofenu;
• poraněnou nohu nemůžete pohnout, proto je vhodné ji zafixovat dlahou;
• není třeba oběti sundávat boty a oblečení: naopak je lepší se končetiny nedotýkat, dokud nedorazí lékaři;
• Pokud člověk v chladném období spadne na ulici, musí být zakrytý, aby se vyhnul omrzlinám;
• pokud je nutné oběť přemístit, lze tak učinit pouze po znehybnění končetiny a pouze na pevných nosítkách;
• Je důležité uklidnit padlého člověka, nedovolit mu panikařit a pohnout se.

Proto je nutné počkat na příjezd zdravotnického týmu, nebo dopravit postiženého na pohotovost sami, s použitím nosítek (může být improvizovaná - například sražené desky nebo překližka).

Léčba zlomeniny kyčle je nezbytná a někdy může být nutný chirurgický zákrok. Nejprve bude pacient hospitalizován a budou provedena potřebná vyšetření. Poté budou předepsány potřebné procedury – zejména masáže a bude posouzena možnost pohybu o berlích. Opírání se o poraněnou nohu je zakázáno: ošetřující lékař rozhodne, kdy bude postižený opět schopen samostatné chůze. [ 10 ]

Pro urychlení hojení a zlepšení stavu pacienta jsou předepsány určité léky.

Léky, které může lékař předepsat

Léky proti bolesti
Ibuprofen	Lék se používá k rychlé úlevě od akutní bolesti, protože jej nelze užívat dlouhodobě kvůli jeho negativnímu vlivu na trávicí systém. Dávkování ibuprofenu je až 400 mg na dávku, ale ne častěji než jednou za 4-6 hodin.
Ketanov	Tablety se užívají v dávce 1 ks 3-4krát denně, ale ne déle než pět dní. Injekce se provádějí intramuskulárně, v individuálně zvolené dávce, také ne déle než pět dní. Mezi nežádoucí účinky mohou patřit zažívací potíže, bolesti hlavy a břicha. Při dlouhodobé léčbě se zvyšuje riziko krvácení.
Solpadein	Léky proti bolesti na bázi paracetamolu, kofeinu a kodeinu. Není schváleno pro užívání déle než 3 dny po sobě. Při silné bolesti užívejte 1–2 kapsle každých 5 hodin, ale ne více než osm kapslí denně. Mezi nežádoucí účinky často patří bolesti břicha, nevolnost a zvracení, alergie, psychomotorické neklidy nebo ospalost a selhání ledvin.
Diuretika
Verošpiron	Předepsáno k úlevě od otoku v poraněné oblasti. Lék se užívá 1-2krát denně, přičemž denní dávka je 50-100 mg. Délka užívání je 2 týdny. Nežádoucí účinky: srdeční arytmie, nevolnost, menstruační nepravidelnosti nebo metroragie u žen.
Furosemid	Užívejte před jídlem s ohledem na maximální denní dávku 1500 mg. Nežádoucí účinky: metabolické poruchy, dehydratace, hypercholesterolemie, alergie, arytmie, ztráta chuti k jídlu, celková slabost, zrakové poruchy.
Vnější masti a gely
Anestetická mast	Přípravek se aplikuje na postižené místo denně, případně pod obvaz. Pokud jste alergičtí na anestezin, mast se nepoužívá.
Diklofenak	Diklofenaková mast nebo gel se často používají při zánětech a bolesti spojené s úrazy. Aplikujte na bolestivé místo až 4krát denně a jemně vtírejte. Doba léčby není delší než dva týdny. Možné nežádoucí účinky: dermatitida, svědění, vyrážky, erytém.
Indovazin	Gel s analgetickým a kapilárně stabilizujícím účinkem. Lze aplikovat zevně až 4krát denně, doba léčby není delší než 10 dní. Lék je zpravidla dobře snášen, podráždění kůže v oblasti aplikace se vyskytuje jen zřídka.
Přípravky s chondroitinem
Teraflex	Kombinovaný přípravek D-glukosaminu a chondroitinu stimuluje regeneraci chrupavčité tkáně. Teraflex se užívá perorálně, 1 kapsle třikrát denně, po dlouhou dobu (minimálně 8 týdnů). Nežádoucí účinky se vyskytují vzácně a projevují se především dyspeptickými poruchami nebo alergickými reakcemi.
Chondroitinový komplex	Lék urychluje tvorbu kostního kalusu. Tobolky se užívají perorálně, jeden kus třikrát denně po dobu jednoho měsíce, poté se po dlouhou dobu přechází na dvakrát denně. Mezi nežádoucí účinky může patřit zácpa, průjem, závratě, celková slabost, alergické reakce.

Vitamíny a minerály

Vitamíny a minerály s vápníkem jsou vynikajícím způsobem, jak zlepšit strukturu kostí a dodat tělu všechny potřebné látky pro urychlení hojení zlomeniny kyčle. V případě jakéhokoli poškození kostí lékaři doporučují užívat přípravky obsahující vápník. A absorpce tohoto mikroelementu se výrazně zvyšuje, pokud se užívá společně s vitamínem D a kyselinou askorbovou. Lze doporučit následující kombinované přípravky:

• Calcemin Advance;
• Feminex vápník;
• Kalcemin stříbrný;
• Vápník D3 _Nycomed;
• Mořský vápník Biobalance s vitamíny C a _D3.

Kromě užívání farmaceutických přípravků je nutné upravit stravu. Je dobré, pokud ve svém denním jídelníčku zařadíte následující produkty:

• mléčné výrobky, ořechy a semena, bílé zelí (zdroje vápníku);
• zelenina, banány, mořské plody, naklíčená pšeničná zrna (zdroje hořčíku);
• luštěniny, tvrdý sýr, pohanka a ovesné vločky, vejce (zdroje fosforu);
• mořské plody, sezam, dýňová semínka, ořechy (zdroje zinku);
• rybí olej, citrusové plody, kiwi, bobule, papriky (zdroje vitamínů D a C).

Fyzioterapeutická léčba

Fyzioterapie se zařazuje pouze ve fázi rekonvalescence po zlomenině kyčle. Doporučují se následující postupy:

• magnetoterapie;
• laserová terapie;
• ultravysokofrekvenční terapie;
• masáž;
• reflexologie;
• hydroterapie, balneoterapie.

Kterákoli z navrhovaných metod se používá v kúrách deseti až dvanácti procedur. Doporučuje se léčbu opakovat 3-4krát ročně.

Lidové prostředky

Pacienti jsou připraveni udělat hodně pro urychlení uzdravení a rychlejší návrat do běžného života. Všude se používají i tradiční metody léčby.

• Pro zlepšení „vázání“ kosti se používá silný magnet, který se denně po dobu 20 minut pohybuje po poškozené oblasti ve směru hodinových ručiček. Počet procedur je až 20. Po 6 týdnech je možné takovou léčbu opakovat. Kontraindikacemi pro použití magnetu mohou být nádory, onemocnění krve, nedávné infarkty nebo mrtvice.
• Dobře pomáhá vnitřní pití cibulového vývaru (osmažte pár středních cibulí, poté vařte v 1 litru vody deset minut). Lektvar se necedí, ale konzumuje se mezi jídly, 200 ml třikrát denně.
• Poškozené místo ošetřujte denně jedlovým olejem a také snězte ½ čajové lžičky drcených vaječných skořápek (dvakrát denně, před snídaní a večeří).
• Jezte 2–3 vlašské ořechy denně. Do jídelníčku často zařaďte aspik (želé, ale bez soli a cukru), alespoň 2krát týdně, po dlouhou dobu.

Bylinná léčba

• Přeslička je známá močopudná rostlina, ale jen málokdo ví, že je bohatá na křemík, nezbytnou složku pro hojení kostních trhlin. Pro přípravu léku vezměte 1 polévkovou lžíci suché rostliny, zalijte 250 ml vroucí vody, louhujte pod pokličkou 15-25 minut. Nálev přefiltrujte a užívejte třikrát denně po třetině sklenice.
• Směs mletého kořene kozlíku lékařského, třezalky tečkované a květů heřmánku nejen zklidňuje, ale také zabraňuje rozvoji zánětlivého procesu v oblasti poškození. Vezměte 1 polévkovou lžíci stejné směsi rostlin, zalijte 250 ml vroucí vody, nechte dvacet minut louhovat pod pokličkou. Poté přeceďte a vypijte ráno, před obědem a před večeří 100 ml.

Kromě toho můžete aplikovat obklady na bázi bylinných směsí:

• oddenek kostivalu se vaří dvacet minut, ochladí se a rozemele;
• Oddenek kostivalu se vaří v 500 ml vody, dokud nezhoustne.

Pokud do výše uvedených odvarů přidáte sádlo, můžete produkt použít jako mast a dvakrát denně jím potírat postižené místo.

Homeopatie

Ne všichni pacienti a lékaři důvěřují homeopatii, ale tyto prostředky jsou považovány za bezpečnější a neméně účinné než tradiční léky. Homeopatické přípravky lze použít při poraněních u dětí a starších osob, snižují potřebu užívání nadměrných dávek analgetik, zkracují dobu hojení kostních trhlin a nemají žádné vedlejší účinky.

Homeopatičtí specialisté doporučují věnovat pozornost následujícím lékům:

• Symphytum (kostival lékařský) – hojí praskliny a zlomeniny, předchází problémům se srůstem kostní tkáně a odstraňuje nudnou bolest.
• Arnika – odstraňuje bolest, výrazně zkracuje dobu hojení a rekonvalescence.
• Eupatorium – působí jako homeopatický analog arniky, odstraňuje bolest a bolesti kostí.
• Calcium phosphoricum – předepisovaný v nízké potenci (3d nebo 6d), umožňuje vstřebávání vápníku a směruje ho k posílení kostní tkáně. Urychluje proces hojení trhliny krčku stehenní kosti.
• Routa - je vhodná jako první pomoc při poranění kyčelního kloubu a také k léčbě špatně se hojících bolestivých trhlin.

Existují nejen uvedené, ale i další léky, které mohou zmírnit stav postiženého a urychlit hojení. Pro výběr nejoptimálnějšího léku je nutné vzít v úvahu všechny příznaky patologie a vyhodnotit reakci konkrétního organismu na poranění. Nicméně výše uvedené homeopatické léky budou účinné u většiny pacientů, kteří utrpěli prasklinu krčku stehenní kosti.

Chirurgická léčba

Potřeba chirurgického zákroku se určuje po důkladné diagnóze pomocí rentgenu, počítačové tomografie nebo magnetické rezonance. [ 11 ]

V některých případech zlomenina krčku stehenní kosti nevyžaduje chirurgický zákrok, ale v některých případech se jí nelze vyhnout - například při hlubokém poškození kostí s vysokým rizikem komplikací (nekróza atd.).

V závislosti na typu trhliny se do kosti vkládají specifické struktury – například paprsky, čepy nebo tyče. Podle indikace může být také doporučena náhrada kloubu protézou – v částečném nebo úplném provedení. [ 12 ]

V případě zlomenin krčku stehenní kosti se zákrok nejčastěji provádí pod rentgenovým dohledem: kloubní pouzdro se neotevírá. Endoprotéza se doporučuje pouze v případě zvýšeného rizika komplikací.

Zotavení po zlomenině kyčle

Po provedení všech nezbytných léčebných opatření je pacient se zlomeninou kyčle odeslán do rehabilitačního centra, kde mu budou nabídnuty následující metody zotavení:

• Procedury zmírňující bolest – kombinace analgetik s fyzioterapií a manuální terapií. V případě potřeby se doporučuje nošení fixační ortézy – pomůcky ke snížení stupně bolesti.
• Boj proti fyzické nečinnosti – používají se různé preventivní metody k prevenci trofických poruch, kardiovaskulárních patologií, respiračních a trávicích poruch. Zvláštní roli hrají masáže a hygienické postupy.
• Speciální fyzioterapie – tato rehabilitační metoda se stává relevantní, když pacient začne pociťovat zlepšení svého stavu. Zátěž se volí individuálně, s postupným zvyšováním frekvence a trvání lekcí. V počátečních fázích se cvičení provádějí s využitím bandážové podpory.
• Psychoterapie – tato metoda zahrnuje obnovení odpovídajícího emocionálního stavu pacienta, což je obzvláště důležité u starších pacientů.
• Změny ve výživě zahrnují nasycení stravy minerály a vitamíny, jako je vápník a křemík, které jsou nezbytné pro urychlení regenerace a posílení kostní tkáně.

Všechna výše uvedená opatření pomáhají výrazně zkrátit dobu rekonvalescence, která probíhá rychleji, a pacient má všechny šance vrátit se do svého normálního životního rytmu.

Prevence

Zlomenině krčku stehenní kosti můžete zabránit, pokud budete dodržovat tato doporučení:

• sledujte svůj jídelníček, jezte kvalitní a zdravé potraviny;
• správně organizovat pracovní a odpočinkový režim;
• vyhýbat se fyzické nečinnosti a nadměrnému přetížení;
• vyhněte se zvedání příliš těžkých předmětů;
• vyhněte se kouření a pití alkoholu;
• bojovat s nadváhou;
• dodržujte bezpečnostní opatření v práci i doma;
• po 40 letech navíc užívejte léky obsahující vápník a chondroprotektory;
• Vyberte si oblečení a boty, ve kterých se budete pohodlně a bezpečně pohybovat.

Ve stáří je velmi důležité minimalizovat riziko zranění. Je žádoucí, aby v domě nebyly vysoké prahy, složené koberce a předložky, o které se člověk může zachytit a zakopnout o ně. Na podlahu koupelny je nutné položit protiskluzovou gumovou podložku a také na zeď připevnit madla, aby se starší člověk mohl při vstávání z toalety nebo vany držet.

Předpověď

Krček stehenní kosti nemá periosteální vrstvu. Prokrvení této části kosti je nedostatečné, takže se poranění zde špatně hojí. Nedostatečná výživa často vede k nedostatečnému srůstu kosti. Postupem času se místo trhliny zpevní hustou jizvou z pojivové tkáně: tomu se říká fibrózní srůst. [ 13 ] Prognóza závisí na mnoha faktorech: věku a zdravotním stavu pacienta, umístění linie poranění, jeho hloubce a délce. [ 14 ] V některých nepříznivých případech může trhlina způsobit invaliditu.