Základní metody vyšetření ledvin

Inspekce

Během vyšetření je nutné věnovat pozornost charakteristikám celkového a fyzického vývoje, stavu podkožního tuku, svalům (úbytek hmotnosti, přibývání na váze, včetně zadržování tekutin), změnám barvy kůže, výskytu hemoragických a dalších změn (strie, trofické poruchy).

Porucha vědomí se obvykle pozoruje u pacientů s terminálním selháním ledvin, kdy se vyvine uremické kóma, doprovázené zápachem amoniaku z úst a „velkým“ hlučným Kussmaulovým dýcháním. Pacienti podstupující programovou hemodialýzu někdy vyvinou psychózy nebo druh demence spojené s retencí hliníku v důsledku špatného čištění používané vody.

Při akutní glomerulonefritidě a nefropatii v těhotenství se pozoruje agitovanost, krátkodobé křečovité záchvaty s kousáním jazyka a poruchy zraku (tzv. renální eklampsie, spojená s hypertenzním syndromem, hypervolemií a mozkovým edémem).

Edém je důležitým a charakteristickým znakem onemocnění ledvin. Jeho závažnost se liší: od otoku obličeje, nohou až po anasarku s tekutinou v dutinách. Edém ledvin je třeba odlišit od srdečního, trávicího, metabolicko-elektrolytového a endokrinního. Retenci tekutin lze pozorovat i při absenci zjevného edému. Pro detekci takového skrytého edému je nutné sledovat změny tělesné hmotnosti a porovnávat je se změnami diurézy, provést Aldrichův puchýřový test (izotonický roztok chloridu sodného 0,2 ml, podaný intradermálně, se vstřebá za méně než 40 minut).

Za zmínku stojí bledost kůže, která se rozvíjí v raných stádiích nefritidy i bez anémie. U pacientů s těžkým chronickým selháním ledvin se pozoruje anemická bledost, suchost a mírně nažloutlý nazelenalý odstín (zbarvení zadrženými urochromy) kůže.

Při vyšetření pacienta je nutné věnovat pozornost stigmatům dysembryogeneze charakteristickým pro genetickou nefropatii: vysoké patro, anomálie kosterního systému (poly- a syndaktylie, dysplazie pately a nehtů), rozštěp rtu, rozštěp patra, porucha sluchu a zraku.

Pouze významné zvětšení ledviny (velká cysta, včetně parazitární, hydronefróza, velký nádor ledviny) může vést k břišní asymetrii a hromadění hnisu v paranefrické tkáni (paranefritida) může způsobit vyhlazení odpovídající poloviny dolní části zad. V druhém případě je pozoruhodná vynucená poloha pacienta - ležení s nohou pokrčenou v kloubech na bolavé straně.

Palpace ledvin a močového měchýře

Normálně se ledviny téměř nikdy nepalpují. Pouze u velmi hubených lidí s astenickou konstitucí (častěji u žen) je někdy možné nahmatat spodní pól pravé ledviny, který se nachází v retroperitoneálním prostoru o něco níže než levá. Nejčastěji se ledviny palpují, když jsou zvětšené v důsledku nějakého onemocnění (nádor, polycystická choroba atd.) nebo když jsou snížené (nefroptóza).

Palpaci ledvin lze provádět u pacienta v různých polohách: na zádech, na boku (podle Israela), ve stoje, vsedě, v kolenně-loketní poloze atd. Ve většině případů se však ledviny palpují u pacienta v horizontální poloze, stejně jako u pacienta ve stoje. V prvním případě je palpace ledvin obvykle pohodlnější, protože se provádí s větším uvolněním břišních svalů. Zároveň při palpaci ledvin ve stoje (podle metody S. P. Botkina) lze někdy lépe identifikovat jejich prolaps.

Při palpaci ledvin v horizontální poloze metodou Obrazcova-Strazheska leží pacient na zádech s nataženýma nohama, ruce má položené na hrudi a břišní svaly jsou maximálně uvolněné. Lékař, jako obvykle v takových případech, sedí na židli napravo od pacienta.

Při palpaci pravé ledviny lékař umístí dlaň levé ruky pod bederní oblast pacienta tak, aby konečky prstů byly blízko páteře a ukazováček se nacházel těsně pod 12. žebrem. Při palpaci levé ledviny se dlaň posune dále a umístí se pod levou bederní oblast.

Čtyři prsty pravé ruky, mírně ohnuté, jsou umístěny mírně pod žeberním obloukem kolmo k břišní stěně, směrem ven od laterálního okraje odpovídajícího (pravého nebo levého) přímého břišního svalu.

Když pacient vydechne, na pozadí výsledného uvolnění svalů břišní stěny se palpující prsty postupně ponoří hluboko do břišní dutiny, zatímco dlaní levé ruky naopak tlačí na bederní oblast a snaží se ji přiblížit k palpující pravé ruce.

Mnoho učebnic a manuálů obvykle uvádí, že ponoření pravé ruky pokračuje, dokud se neobjeví pocit kontaktu jejích prstů s levou rukou položenou na bederní oblasti. V praxi se studentům často nepodaří takový pocit získat, v důsledku čehož jim celá technika palpace ledvin někdy není zcela jasná.

Zde je třeba mít na paměti, že termín „pocit kontaktu dvou rukou“ používaný k charakterizaci palpace ledvin je třeba chápat s určitou opatrností. Je snadné si všimnout, že během palpace ledvin se mezi pravou a levou rukou lékaře nachází: silná vrstva bederních svalů, střevní kličky naplněné obsahem, svaly přední břišní stěny, vrstva podkožního tuku a samotná kůže. S takovou „polštářkem“ mezi oběma rukama, který je často impozantně silný, není v praxi příliš často možné dosáhnout pocitu „kontaktu“ dvou rukou. V tomto ohledu někteří autoři, aby se zmírnila tloušťka uvedeného „polštářku“, zcela správně doporučili předepsat projímadlo den před palpací ledvin. Proto se v mnoha případech prsty pravé ruky ponořují hluboko do břišní dutiny přesně tak, jak to umožňuje uvolnění břišních svalů a tloušťka břišní stěny pacienta.

Po dosažení „hranice“ ponoření prstů pravé ruky a současném tlaku dlaní levé ruky na bederní oblast požádejte pacienta, aby se zhluboka nadechl „břichem“. Pokud je ledvina přístupná palpaci, pak se její spodní pól vejde pod prsty pravé ruky. Přitlačte ledvinu k zadní stěně břišní dutiny a prsty provádějí posuvný pohyb dolů po její přední ploše, přičemž jasně cítí spodní pól ledviny v okamžiku „sklouznutí“.

Během palpace je také možné určit tvar ledviny (obvykle fazolovitý), velikost (normálně je délka ledviny asi 12 cm, průměr asi 6 cm), pohyblivost, konzistenci (obvykle hustá, elastická, pružná), povrch (hladký). Zpravidla je palpace ledviny pro pacienta bezbolestná, nicméně někteří pacienti mohou při palpaci pociťovat nepříjemný pocit připomínající nevolnost.

V případech, kdy je jasně palpován dolní pól ledviny, můžeme již hovořit o přítomnosti nefroptózy I. stupně. U nefroptózy I1. stupně je možné palpovat nejen dolní, ale i horní pól ledviny a u nefroptózy III. stupně se pohyblivost ledviny zvyšuje natolik, že ji lze určit v oblasti třísel, někdy se dokonce přesouvá do druhé poloviny břicha. V tomto případě se zpravidla zvyšuje i pohyblivost druhé ledviny.

Výše uvedené vlastnosti získané palpací ledviny se mohou měnit u různých onemocnění. Například u poškození nádorem a polycystických onemocnění se ledvina zvětšuje a její povrch se stává hrbolatým. U hydronefrózy ledvina získává velmi měkkou konzistenci a v některých případech dokonce vyvolává pocit kolísání.

Hmatnou ledvinu je nutné odlišit od jater, žlučníku, sleziny, jaterního nebo slezinného ohbí tlustého střeva. Ledvina se od výše uvedených orgánů liší především svým charakteristickým fazolovitým tvarem a od žlučníku a tlustého střeva hustší konzistencí.

Játra jsou na rozdíl od pravé ledviny umístěna povrchněji a k jejich identifikaci není nutné ponořovat palpační prsty hluboko do břišní dutiny. Levá ledvina se od sleziny liší svou vertikálnější a mediálnější polohou. Při palpaci ledviny se zdá, jako by „klouzala“ nahoru; při palpaci jater a sleziny takový pocit nevzniká. Poklep nad oblastí ledvin pokrytou střevními kličkami vyvolává, na rozdíl od poklepu nad játry a slezinou, tympanický zvuk.

Konečně má ledvina schopnost balónkování (Guyonův manévr). V případech, kdy je ledvina palpována, můžete prsty levé ruky krátce a rychle tlačit na bederní oblast. V tomto případě se ledvina přiblíží k palpujícím prstům pravé ruky a po úderu na ně se posune zpět. Takové balónkování není typické při palpaci jater a sleziny.

Palpace ledvin ve svislé poloze pacienta se provádí podobným způsobem. V tomto případě pacient stojí čelem nebo mírně stranou od lékaře a sedí na židli.

K vyšetření močového měchýře se někdy používá palpační metoda. Prázdný močový měchýř nelze nahmatat. Při výrazně naplněném močovém měchýři jej lze nahmatat v oblasti ohanbí jako kulatý elastický útvar.

V některých případech pacienti trpící urolitiázou odhalují při palpaci charakteristické bolestivé body. Patří mezi ně kostovertebrální bod (v úhlu mezi 12. žebrem a páteří), horní a dolní ureterální bod. První z nich se nachází na vnějším okraji přímého břišního svalu ve výši pupku, druhý - na průsečíku linie spojující přední horní kyčelní trny se svislou linií procházející pubickým hrbolkem.

Definice Pasternatského symptomů a perkuse močového měchýře

Poklep nad oblastí ledvin, pokrytou vpředu střevními kličkami, obvykle vyvolává tympanický zvuk. Pokud je však ledvina výrazně zvětšená, pohne střevními kličkami, v důsledku čehož se nad ní při poklepu může objevit tupý zvuk.

V diagnostice mnoha onemocnění ledvin se používá metoda poklepávání -stanovení Pasternatského příznaku. Při posuzování tohoto příznaku lékař položí levou ruku na oblast 12. žebra vpravo a vlevo od páteře a hranou dlaně (nebo špičkami ohnutých prstů) pravé ruky na ni krátce, lehce udeří. Pasternatského příznak se obvykle stanovuje u pacienta ve stoje nebo vsedě, ale v případě potřeby jej lze zkontrolovat i u pacienta vleže, s rukama pod bederní oblastí a tlačením s nimi.

V závislosti na tom, zda pacient v okamžiku úderů pociťuje bolest a jak intenzivní jsou, se Pasternatského příznak hodnotí jako negativní, slabě pozitivní, pozitivní a ostře pozitivní. Pozitivní Pasternatského příznak se pozoruje u urolitiázy (zejména při jaterní kolice), akutní pyelonefritidy, paranefritidy atd. Je však třeba mít na paměti, že pozitivní Pasternatského příznak lze pozorovat u osteochondrózy páteře s výrazným radikulárním syndromem, onemocnění žeber, bederních svalů a někdy i u onemocnění břišních orgánů (žlučník, slinivka břišní atd.).

Metoda perkuse se používá také k určení polohy horního okraje močového měchýře. V tomto případě se s horizontálně umístěným prstem pleximetru provádí perkuse podél středové čáry ve směru shora dolů, počínaje přibližně od úrovně pupku. V případech, kdy je močový měchýř prázdný, je bubínek zachován až k stydké kosti. Při plném močovém měchýři se při perkusii v oblasti jeho horního okraje odhalí přechod z bubínku na tupý zvuk. Vyčnívání horního okraje močového měchýře nad stydkou kost se zaznamenává v cm.

Auskultace ledvin

Auskultace oblasti ledvin a ledvinových cév je velmi důležitá a musí být provedena u všech pacientů s onemocněním ledvin, stejně jako u jedinců se zvýšeným krevním tlakem, asymetrií pulzu na pažích, ale v podstatě by taková auskultace břicha v perirenální oblasti na obou stranách měla být povinná při vyšetření všech pacientů.

Detekce šumu (stenotického systolického) v oblasti ledvin vede k úvahám o možném poškození renálních tepen (vrozená nebo získaná stenóza renální tepny) nebo aorty v této oblasti (arteritida, ateroskleróza s tvorbou plaku v místě ústí renální tepny), což je následně ověřeno speciální angiografickou studií. Krevní tlak by měl být měřen na obou pažích (asymetrie arteriálního tlaku) a také na nohou.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]